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Diretrizes Práticas da Organização World Gastroenterology

Doença Diverticular

 

 

Núcleo da Equipe:

Dr. T. Murphy
Prof. R.H. Hunt
Prof. M. Fried
Dr. J.H. Krabshuis


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1. Definições

Divertículo:

  • Uma protrusão sacular da mucosa através da parede muscular do cólon [25]
  • A protrusão ocorre em áreas de fragilidade da parede intestinal onde vasos sangüíneos podem penetrar
  • Tipicamente mede entre 5 e 10 mm
  • Divertículos são na realidade pseudo (falsos) divertículos, pois contém apenas mucosa e submucosa recobertas pela serosa

Doença Diverticular Consiste de:

  • Diverticulose - presença de divertículos no cólon
  • Diverticulite - inflamação de um divertículo
  • Sangramento diverticular

Tipos de Doença Diverticular

  • Simples - 75% não têm complicações
  • Complicadas - 25% apresentam abscessos, fístulas, obstruções, peritonite ou sepse

2. Epidemiology

Prevalência pela idade [1]:

  • 40 anos 5%
  • 60 anos 30%
  • 80 anos 65% [25]

Prevalência por gênero :

  • < 50 anos Mais comum em homens
  • 50–70 anos Levemente mais comum em mulheres
  • > 70 anos Mais comum em mulheres

Doença Diverticular em Jovens (<40 anos)

A DD é muito mais freqüente em pessoas mais velhas, com apenas 2 a 5% dos casos ocorrendo abaixo de 40 anos. A DD neste grupo mais jovem é mais freqüente em homens, com a obesidade como grande fator de risco (presente em 84 a 96 % dos casos) [1, 2]. Os divertículos localizam-se geralmente no cólon sigmóide e/ou no descendente.

O manuseio deste subgrupo de pacientes permanece controverso. O conceito de que a DD seria mais "virulenta" em jovens é assunto de debates. A história natural realmente mostra uma tendência à recorrência dos sintomas [3] e uma incidência aumentada de evolução desfavorável, com necessidade de cirurgia [4]. A cirurgia é freqüentemente o tratamento de escolha para pacientes jovens sintomáticos (aproximadamente 50%, comparados com 30% de sintomáticos entre todos os pacientes).

Em pacientes jovens sem co-morbidades, a cirurgia eletiva após um único episódio de diverticulite continua sendo uma recomendação racional.

3. Etiologia

Falta de Fibras Alimentares A falta de fibras na dieta foi inicialmente descrita como um possível fator etiológico no desenvolvimento da DD por Painter e Burkitt no final da década de 60 [5, 6]. Apesar da hipótese ser inicialmente recebida com alguma resistência, a sua confirmação foi demonstrada posteriormente por publicações como o Estudo de Seguimento de Profissionais da Saúde (Health Care Professionals Follow Up Study) [7].

  • O risco relativo de desenvolver DD é 0.58 em homens com muitas fibras na dieta
  • A DD é menos comum em vegetarianos [8]

A teoria atual sobre a fibra alimentar como agente protetor contra a formação de divertículos e, conseqüentemente, de diverticulite é: Fibras insolúveis causam a formação de fezes mais volumosas, que levam a uma efetividade reduzida nos movimentos de segmentação do cólon. O resultado disso é que a pressão intraluminal permanece próxima à normal durante a peristalse do cólon [25, 30].

Desenvolvimento da Doença Diverticular Não há evidência de relação entre o desenvolvimento de divertículos e tabagismo, consumo de álcool ou cafeína. Observa-se, no entanto, um risco aumentado de desenvolvimento de doença diverticular associado à dieta rica em carne vermelha e gordura. Este risco pode ser reduzido por uma dieta rica em fibras, especialmente se forem derivadas de celulose (frutas e vegetais) [9].

Risco de Complicações A DD complicada tem sido observada mais freqüentemente em pacientes tabagistas, que utilizam AINEs, incluindo o acetaminofeno (paracetamol), são obesos e têm dieta pobre em fibras [33]. A DD complicada não é mais comum em pacientes que ingerem álcool ou bebidas cafeinadas.

Localização da Doença Diverticular A apresentação mais típica é a de um pseudodivertículo de pulsão (o divertículo não contém todas as camadas da parede do cólon - a mucosa e a submucosa se projetam através da camada muscular e são recobertas pela serosa). Há quatro pontos bem definidos ao redor da circunferência intestinal onde os vasos retos penetram a camada de musculatura circular. Os vasos entram na parede a cada lado da tênia mesentérica e na borda mesentérica das duas tênias antimesentéricas. Não se formam divertículos distais à junção retossigmóidea, pois as tênias se coalescem para formar uma camada muscular longitudinal.

Distribuição:[1 Envolvimento do sigmóide 95%; Apenas em cólon sigmóide 65%; Todo o cólon 7%; Próximo ao cólon sigmóide (mas sigmóide normal) 4% [25]

História Natural. A diverticulose é: Assintomática em 70%; Leva a diverticulite em 15–25%; Associada a sangramento em 5–15% [25]

4. Fisiopatologia

DIVERTICULOSE

Os pontos de penetração dos vasos retos na parede intestinal são áreas de fragilidade da parede onde uma porção da mucosa e da submucosa (recobertas pela serosa) pode se projetar. A segmentação pode ocorrer como resultado do aumento da pressão intracolônica em certas áreas. Representa fortes contrações musculares da parede que serviriam para propelir o conteúdo luminal ou interromper a sua passagem. As pressões individuais nas câmaras são temporariamente maiores que aquelas encontradas quando o cólon não está segmentado. A segmentação do cólon na diverticulose é exagerada, causando oclusão de ambas as extremidades das câmaras, resultando em alta pressão em seu interior. [25].

O cólon sigmóide é geralmente afetado, provavelmente devido ao seu menor calibre. A Lei de Laplace explica o desenvolvimento através da equação P=kT/R. (onde P é pressão, k é uma constante, T é tensão na parede e R é o raio). A maioria das complicações, portanto, está localizada nesta área. O sigmóide e outros segmentos intestinais na doença diverticular tornam-se não complacentes por diversos mecanismos:

  • "Mychosis" - conjunto de alterações que inclui espessamento da camada de músculos circulares, encurtamento das tênias e estreitamento do lume.
  • Elastina - aumento na deposição de elastina entre as células musculares e as tênias. A elastina também é depositada em uma forma contraída que leva ao encurtamento da tênia e ao acotovelamento da musculatura circular.
  • Colágeno - doenças do tecido conjuntivo, como a Síndrome de Ehlers-Danlos, a Síndrome de Marfan e a doença policística renal autossômica dominante resultam em mudanças estruturais na parede intestinal, levando a uma redução na sua resistência à pressão intraluminal e, portanto, permitindo a protrusão de divertículos.

DIVERTICULITE

Este termo representa um espectro de mudanças inflamatórias que variam de uma inflamação local subclínica à peritonite generalizada com perfuração livre de alça. O mecanismo de desenvolvimento da diverticulite está centrado na perfuração do divertículo, seja ela micro ou macroscópica. O antigo conceito de obstrução do óstio do divertículo provavelmente só ocorre raramente. A pressão intraluminal aumentada ou partículas de comida espessadas podem causar erosão na parede diverticular, que progride para inflamação, necrose focal e perfuração (micro ou macroscópica). A manifestação clínica da perfuração depende do seu tamanho e de quão vigoroso for o seu tamponamento pelo organismo. Perfurações, se bem controladas, resultam na formação de um abscesso, enquanto que o tamponamento incompleto pode levar a perfuração livre..

  • Diverticulite simples: 75% dos casos
  • Diverticulite complicada: 25% dos casos (abscessos, fístulas ou perfurações)

Diagnóstico A maioria dos pacientes apresenta dor no quadrante inferior esquerdo . A presença de descompressão brusca dolorosa indica algum grau de envolvimento peritoneal. Febre e leucocitose são outros achados inespecíficos, mas importantes.

Exame físico. O exame físico pode ser relativamente normal, mas geralmente revela desconforto ou massa abdominal. Sintomas urinários podem sugerir a presença de flegmão pélvico.

Diagnóstico Diferencial

  • Carcinoma intestinal — pielonefrite
  • Doença inflamatória intestinal — apendicite
  • Colite isquêmica
  • Síndrome do intestino irritável
  • Doença inflamatória pélvica

Investigações

  • Radiografias de tórax e abdome - geralmente não mostram sinais específicos de DD, mas o pneumoperitônio pode ser visto em 11% dos pacientes com diverticulite aguda.
  • A radiografia abdominal é relatada como anormal em 30 a 50% dos pacientes com diverticulite aguda.
  • Os achados mais comuns incluem: — Dilatação dos intestinos grosso e delgado ou íleo paralítico — Obstrução intestinal — Densidades em tecidos moles sugestivas de abscessos [26, 27]

O diagnóstico feito apenas com dados clínicos é incorreto em 33% dos casos. Do ponto de vista de investigação diagnóstica, a tomografia computadorizada é melhor que a ultra-sonografia. A diverticulite é geralmente considerada como uma doença predominantemente extraluminal. A tomografia computadorizada oferece o benefício de avaliar tanto o intestino quanto o mesentério com uma sensibilidade de 69 a 98% e uma especificidade de 75 a 100%. Os achados tomográficos mais observados na diverticulite aguda são:

  • Espessamento da parede intestinal
  • Gordura mesentérica raiada
  • Abscesso associado [25]

Em uma série de 42 pacientes com diverticulite, a tomografia computadorizada observou[10]:

  • Gordura com inflamação em raias: 98%
  • Divertículos: 84%
  • Espessamento da parede intestinal: 70%
  • Abscesso pericolônico: 35%
  • Peritonite: 16%
  • Fístula: 14%
  • Obstrução colônica: 12%
  • Tratos sinusais intramurais 9%

Outras investigações

  • Achados ultra-sonográficos podem incluir espessamento da parede colônica e tumorações císticas.
  • Enema contrastado - no quadro agudo, é reservado especialmente para quando o diagnóstico não está claro. Tem uma sensibilidade de 62 a 94% com uma taxa de falsos negativos de 2 a 15%. O diatrizoato de meglumina é um contraste hiperosmolar que pode assistir na suboclusão intestinal, se estiver presente.
  • Endoscopia - proctossigmoidoscopia / sigmoidoscopia flexível. O uso de procedimento endoscópico, com a inerente insuflação de ar, é relativamente contra-indicado no quadro agudo pelo aumento no risco de perfuração intestinal.

OBSTRUÇÃO

  • A obstrução colônica completa causada pela doença diverticular é relativamente rara, sendo responsável por apenas cerca de 10% das obstruções do órgão.
  • A suboclusão é mais comum, resultado de uma combinação de edema, espasmo do cólon e processo inflamatório crônico.
  • A diverticulite aguda pode levar à oclusão parcial do cólon pelo edema (colônico, pericolônico) ou por compressão por abscesso.
  • A fibrose recorrente progressiva e/ou estreitamento do cólon podem desencadear uma obstrução completa ou de alto grau (freqüentemente é difícil, mas importante, distinguir entre uma estenose induzida por divertículo de uma neoplasia).

ABSCESSO

  • A formação de um abscesso diverticular complicado é dependente da habilidade dos tecidos peri-cólicos de controlar (localizar) a disseminação do processo inflamatório.
  • Em geral, abscessos intra-abdominais são formados por:
    • Vazamento de anastomose = 35%
    • Doença diverticular = 23%
  • A disseminação controlada da perfuração forma um flegmão, enquanto que processos mais avançados (mas ainda localizados) levam à formação de um abscesso.
  • Sinais e sintomas: Febre e/ou leucocitose apesar da antibioticoterapia adequada; tumoração abdominal dolorosa
  • Tratamento
    • Abscessos peri-cólicos pequenos - 90% irão responder apenas a tratamento conservador com antibióticos.
    • Drenagem percutânea de abscesso (DPA) é o tratamento de escolha para coleções pequenas, simples e bem definidas. Um grupo da Universidade de Minnesota publicou uma taxa geral de sucesso de 76%.
    • 100% dos abscessos uniloculares simples se resolvem com DPA e antibioticoterapia. Fatores identificados como limitantes do sucesso dessa estratégia incluem: Coleção multilocular, Abscessos associados a fístulas entéricas, and abscesses containing solid or semisolid material [16].

PERFURAÇÃO (Perfuração Livre)

A perfuração livre é felizmente incomum. Ocorre mais freqüentemente no paciente imunocomprometido. É associada com a mais alta taxa de mortalidade, de até 35%. A intervenção cirúrgica de urgência é necessária na maioria dos casos..

FÍSTULAS

Fístulas ocorrem em 2% dos pacientes com doença diverticular complicada. A formação da fistulo decorre de um processo inflamatório local, que evolui para um abscesso que é descomprimido espontaneamente por uma perfuração de alça intestinal vizinha, outra víscera ou através da pele. O trato fistuloso geralmente é único, mas pode ser múltiplo em 8% dos pacientes.

Fístulas são mais freqüentes Em homens do que em mulheres (2:1); Em pacientes com cirurgia abdominal prévia; Em pacientes imunocomprometidos.

Tipos de fístulas associadas à Doença Diverticular:

  • Colovesical: 65%
  • Colovaginal: 25%
  • Colocutânea: não disponível (n/d)
  • Coloenteral: não disponível (n/d)

Diagnóstico: O diagnóstico pode exigir a realização de múltiplos testes, sendo que as fístulas são geralmente observadas por tomografia computadorizada, enema de bário, vaginoscopia, cistoscopia e fistulografia.

Tendências um grupo de Yale observou as seguintes tendências em relação a fístulas intra-abdominais:

  • Fístula de DD - pacientes mais velhos com pneumatúria;
  • Fístula de neoplasia - fecalúria, sintomas gastrintestinais e hematúria;
  • Fístula de doença de Crohn - pacientes mais jovens, dor, tumoração abdominal e pneumatúria [11]

HEMORRAGIA

Além das hemorróidas e outras desordens perianais não neoplásicas, o câncer colorretal é a causa mais comum de hemorragia gastrintestinal baixa. A Doença Diverticular permanece a causa mais comum de sangramento gastrintestinal baixo maciço, responsável por 30 a 50% dos casos. Estima-se que 15% de todos os pacientes com diverticulose apresentarão sangramento em algum momento de suas vidas. A hemorragia geralmente é abrupta, indolor e de grande volume, sendo 33% maciças, exigindo hemotransfusão de emergência [25]..

Apesar disso, o sangramento pára espontaneamente em 70 a 80% dos casos. Demonstrou-se que o uso de antiinflamatórios não esteroidais aumenta o risco de sangramento por doença diverticular, sendo que mais de 50% dos pacientes que se apresentam com divertículo sangrante estão fazendo uso de AINEs. A angiodisplasia é responsável por 20 a 30% da hemorragia gastrintestinal baixa.

Mecanismo. Com a protrusão da mucosa que leva à formação do divertículo, os vasos sangüíneos responsáveis pela fragilidade da parede intestinal dispõem-se de modo ondulado na sua cúpula. Dessa forma, estes vasos estão separados da luz intestinal apenas por uma fina camada de mucosa, expondo a artéria ao trauma pelo conteúdo intestinal e levando conseqüentemente à propensão a hemorragias [25].

A análise histológica desses vasos rompidos revela uma arquitetura que suporta essa teoria. A ruptura assimétrica dos vasos retos, vasos expostos na cúpula do divertículo, ocorre em direção à luz do mesmo, na cúpula e na margem antimesentérica. Fatores de injúria à luz colônica produzem dano assimétrico dos vasos retos subjacentes, resultando em fragilidade segmentar da artéria e predisposição à ruptura em direção ao lúmen. A ruptura é associada a espessamento excêntrico da íntima dos vasos e adelgaçamento da média, próximo ao ponto de sangramento. Também observa-se uma notável ausência de inflamação (diverticulite) nesse processo [25].

Apesar da relação anatômica entre os vasos penetrantes e os divertículos ser similar nos lados direito e esquerdo do cólon, o foco de sangramento ocorre no lado direito em 49 a 90% dos pacientes [12, 13, 14]. Naqueles pacientes com um episódio inicial de sangramento, 30% apresentarão um segundo episódio e, destes, 50% um terceiro.

A fonte do sangramento não é identificada em até 30 a 40% dos casos. Métodos para localizar o foco do sangramento incluem:

  • Angiografia seletiva:
    • É necessário sangramento mínimo de 1,0 a 1,3 mL por minuto.
    • Esse método tem a vantagem de permitir intervenção terapêutica na forma de: vasopressin, somatostatin; embolization; and marking the area with methylene blue for future investigation.
  • Cintilografia
    • O sangramento pode ser detectado até 0,1 mL por minuto
    • Vários tipos de isótopos podem ser utilizados, incluindo: 99m Colóide de enxofre marcado com tecnécio, Clareado em minutos , Concentra-se na luz, vantagem - pouco tempo para completar o estudo; Hemácias marcadas Meia vida de circulação mais lenta Pode ser repetido em até 24 a 36 horas

A precisão dos testes para sangramento varia de 24 a 91%.

Colonoscopia:

  • A colonoscopia está mais indicada para sangramentos autolimitados. Em pacientes com sangramento moderado que cessou, o exame endoscópico pode ser realizado com segurança em 12 a 24 horas. .
  • Em pacientes com sangramentos menos severos, a colonoscopia é uma opção razoável como procedimento ambulatorial.
  • Permanece um importante método para excluir a neoplasia (32%) ou o carcinoma (19%) como fonte do sangramento.
  • Colonoscopia de emergência. A colonoscopia de emergência após lavagem intestinal agressiva tem sido proposta por diversos autores [28, 29]. A intervenção terapêutica com injeção de epinefrina ou esclerosante ou termocoagulação de divertículos identificados como fonte do sangramento pode levar a redução precoce da hemorragia. A presença de outros divertículos e sua inerente propensão ao sangramento tornam pouco provável que a intervenção endoscópica aguda afete a taxa geral de ressangramento a longo prazo.

Cirurgia de Urgência para o SangramentoA cirurgia de urgência para o sangramento relacionado à doença diverticular controla a hemorragia em apenas 90% dos pacientes. As indicações para a intervenção cirúrgica de urgência incluem:

  • Instabilidade hemodinâmica não responsiva às técnicas convencionais de ressuscitação
  • Transfusão de concentrado de hemácias > 2000 mL (aproximadamente 6 unidades)
  • Hemorragia recorrente maciça

5. Gerenciamento Clínico e Cirúrgico

Gerenciamento Clinico (Diverticulite)

Tratamento ambulatorial: pacientes com dor ou desconforto abdominal leve e sem sintomas sistêmicos:

  • Dieta de poucos resíduos a curto prazo
  • Antibióticos por 7 a 14 dias (amoxicilina/ácido clavulânico, sulfametoxazol-trimetoprima ou quinolona+metronidazol por 7 a 10 dias)
  • Após início do tratamento, esperar melhora em 48 a 72 horas
  • É importante que o espectro cubra E.coli e Bacteroides fragilis.
  • Se não houver melhora em 48 a 72 horas, investigar a possibilidade de coleção intra-abdominal.

Tratamento intra-hospitalar: Pacientes com sinais e sintomas severos (1 a 2% dos casos):

  • Admissão hospitalar
  • Repouso intestinal
  • Antibioticoterapia endovenosa (com cobertura para gram negativos e anaeróbios) por 7 a 10 dias
  • Hidratação endovenosa
  • Analgesia (meperidina). Meperidina (peptidina) é preferida à morfina, pois a segunda pode levar ao aumento da pressão intracolônica no sigmóide.
  • Se houver melhora clínica em 48 horas, manter conduta e iniciar dieta de poucos resíduos no quadro agudo. Os antibióticos podem ser trocados para via oral se o paciente estiver afebril por 24 a 48 horas com redução na contagem de leucócitos.
  • Se não houver melhora, suspeitar de flegmão ou coleção (abscesso) e realizar investigação adequada.

Some 15 a 30% dos pacientes admitidos para tratamento de diverticulite necessitarão de cirurgia durante a internação, com uma taxa de mortalidade associada de 18%.

Investigaçãos

  • Enema de Bário Impreciso em 32% dos casos de diverticulite aguda
  • Colonoscopia
  • Espasmo intestinal
  • Estreitamento da luz pela proeminência das pregas
  • Fixação do cólon por inflamações prévias e fibrose pericólica

Gerenciamento Cirurgico (Diverticulite)

Entre 22 e 30% dos pacientes com um primeiro episódio de diverticulite apresentarão um segundo [31]. A intervenção cirúrgica urgente é mandatória se surgirem complicações, que incluem:

  • Perfuração livre com peritonite generalizada
  • Obstrução
  • Abscesso não controlado por drenagem percutânea
  • Fístulas
  • Deterioração clínica ou ausência de melhora com tratamento conservador [25]

A cirurgia eletiva é uma situação mais comum. A cirurgia é realizada após preparo intestinal adequado. As indicações cirúrgicas mais freqüentemente citadas incluem:

  • Dois ou mais episódios de diverticulite severa o suficiente para levar a hospitalização
  • Qualquer episódio de diverticulite associado a vazamento de contraste radiológico (bário), sintomas obstrutivos ou incapacidade de diferenciar entre diverticulite e câncer

A ressecção geralmente é realizada entre 6 e 8 semanas após qualquer episódio agudo de inflamação.As opções cirúrgicas variam dependendo se a indicação é de urgência ou eletiva. Geralmente a cirurgia eletiva envolve a ressecção do cólon sigmóide. A cirurgia é realizada após preparo intestinal mecânico e com antibioticoterapia. O procedimento pode ser realizado por via aberta ou laparoscópica. A presença de inflamação e fibrose pode impedir a técnica laparoscópica.

Há numerosas opções para a intervenção cirúrgica de urgência na diverticulite aguda e suas complicações. As controvérsias em relação a essas opções historicamente envolvem a necessidade de ressecção primária na cirurgia inicial e realização de um procedimento em dois ou três tempos contra um procedimento único. A ressecção primária é aceita hoje como padrão e tem sido demonstrada em diversos estudos que está:

  • Associada a menor tempo de internação hospitalar [18, 19]
  • Associada a menor morbidade do que com a colostomia sozinha e drenagem [20, 21]
  • Associada a menor mortalidade do que a colostomia sozinha (26% para colostomia sem contra 7% para colostomia com ressecção)
  • Associada a vantagem de sobrevivência [22]

A cirurgia de Hartmann, originalmente descrita em 1923 [17], foi inicialmente elaborada para o tratamento do câncer retal. É um procedimento em estágios, onde o cólon sigmóide é mobilizado e ressecado, o reto é fechado e uma colostomia é realizada. A colostomia é então fechada tardiamente (geralmente cerca de 3 meses após), com restauração da continuidade do cólon. Este procedimento em estágios apresenta problemas, que incluem a necessidade de uma segunda intervenção, a formação de cicatriz retal e dificuldade em completar a anastomose.

Colostomia transversa e drenagem é um outro procedimento em estágios (sem ressecção primária), onde é realizada uma colostomia inicial, seguida de ressecção do segmento doente e o fechamento tardio da colostomia. Este procedimento é associado a uma morbidade de 12% e uma mortalidade de 5 a 29% [22, 23, 24].

O conceito de anastomose primária surgiu dos problemas inerentes com o estágio de revisão da cirurgia de Hartmann. A anastomose primária é o procedimento de preferência na maioria dos pacientes com preparo intestinal adequado, mas é contra-indicado se o paciente estiver instável, apresentar peritonite fecal ou se estiver severamente desnutrido ou imunocomprometido

A ressecção com anastomose primária e estoma proximal é um procedimento modificado e empregado em casos individualizados, que facilita a reversão da colostomia através de uma cirurgia em segundo tempo menos invasiva.A cirurgia em um tempo com lavagem intestinal "na mesa" também pode ser utilizada no quadro agudo para permitir a anastomose primária de um intestino com preparo não ideal.

6. Outras Formas de Doença Diverticular

Diverticulite Recorrente Pós-Ressecção

  • A diverticulite recorrente pós-ressecção é rara, variando entre 1 a 10%. Geralmente, a progressão da doença diverticular no cólon remanescente é de aproximadamente 15%.
  • A taxa de reoperação para DD varia entre 2 e 11% e depende da cirurgia escolhida inicialmente. O uso do reto como margem distal reduz a taxa de recorrência (quando comparado com o sigmóide como margem).
  • Deve ser tomado cuidado ao excluir outras causas de sinais e sintomas da doença diverticular, como síndrome do intestino irritável (SII) ou colite isquêmica.

Associações importantes:

  • Diverticulite e doença de Crohn - especialmente em idosos
  • Diverticulose e SII
  • Até 30% dos pacientes com DD têm SII

Diverticulite No Lado Direito

A diverticulose na Ásia é um fenômeno que ocorre predominantemente no lado direito, em 35 a 84% dos casos. A idade mais precoce de aparecimento sugere uma base genética, apesar disso ainda estar sob investigação. A doença diverticular à direita também está geralmente associada a divertículos múltiplos, enquanto que no Ocidente costuma haver divertículo único.

Diagnóstico diagnóstico de doença diverticular direita sintomática pode ser difícil de distinguir de apendicite. Pode apresentar-se com:

  • Dor no quadrante superior direito
  • Náusea, vômitos e febre
  • An abdominal mass is found in 26–88% of patients on clinical examination
  • Massa abdominal é encontrada em 26 a 88% dos pacientes ao exame físico A leucocitose é geralmente presente, mas é um achado inespecífico. A tomografia computadorizada é capaz de diagnosticar uma apendicite com sensibilidade e especificidade de 98%.

Tratamento O tratamento da doença diverticular à direita segue os mesmos princípios delineados em Gerenciamento Clínico (seção 5). As opções cirúrgicas são as mesmas já descritas, mas podem também incluir a diverticulectomia para doença confinada a uma área focal ou uma hemicolectomia direita.

Diverticulite Subaguda

Denomina-se diverticulite subaguda quando há episódios repetidos severos a moderados de diverticulite com há alguma resolução com o uso de antibióticos e tratamento conservador, mas sem resolução completa. A doença persiste de forma latente com febre baixa, dor em quadrante inferior esquerdo e alteração no hábito intestinal.

Diverticulite Latente

A diverticulite latente consiste de dor abdominal e mudança do hábito intestinal sem febre evidente ou leucocitose. Essa condição pode persistir por 6 a 12 meses.

A condição freqüentemente é diagnosticada pela presença de:

  • dor crônica em quadrante inferior esquerdo
  • diverticulose na anamnese e investigação
  • ausência de sinais de diverticulite

Tratamento Sigmoid resection provides complete resolution in 70% of cases.

Doença Diverticular No Paciente Imunocomprometido

As condições que levam a estado de imunocomprometimento incluem:

  • Infecção severa
  • Uso de corticosteróides
  • Diabetes Mellitus
  • Insuficiência renal (45 a 50% dos pacientes)
  • Malignidade
  • Cirrose
  • Quimioterapia ou tratamento imunossupressor - 13%

Os achados clínicos são geralmente muito sutis. A condição está associada com:

  • Risco aumentado de perfuração livre: 43% (contra 14% em imunocompetentes)
  • Necessidade aumentada de cirurgia: 58% (contra 33%)
  • Maior mortalidade pós-operatória: 39% (contra 2%)

Divertículo Gigante (Cólon)

Esta é uma condição rara descrita inicialmente por Bonvin e Bronte em 1942.

  • Gênero Masculino = feminino
  • Idade Geralmente ocorre em pacientes com mais de 50 anos
  • Tamanho Deve ter diâmetro > 13 cm
  • Localização Quase exclusivamente no sigmóide
  • Mecanismo Efeito de válvula em bola, com ar sendo preso no divertículo
  • Tipos Tipo 1 = pseudodivertículoTipo 2 = divertículo verdadeiro

7. Aspectos Globais

Variação Geográfica

Nos países desenvolvidos, a prevalência da doença diverticular varia entre 5 e 45%. A maioria dessa população (90%) é composta por pacientes com doença em cólon distal. Apenas 1,5% dos casos envolvem exclusivamente o cólon direito [30].

Em contraste, indivíduos na África e Ásia que desenvolvem doença diverticular têm predominantemente envolvimento do cólon direito (70-74%), especialmente do cólon ascendente.

Em Singapura, apenas 23 % dos pacientes têm envolvimento do cólon sigmóide e 70% destes com diverticulose à direita têm menos de 40 anos de idade [31, 32].A idade precoce de aparecimento e a localização sugerem uma base genética para o desenvolvimento da doença diverticular no Oriente, mas isso permanece para investigação futura.

Apresar da crescente ocidentalização da sua dieta, o Japão ainda tem uma prevalência maior de DD à direita (mas os casos envolvendo o cólon esquerdo estão aumentando).

Hong Kong ainda tem uma prevalência de 76% de diverticulose à direita.

8. Referências de Literatura

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  3. Konvolinka CW. Acute diverticulitis under age forty. Am J Surg 1994;167:562–5 (PMID: 8209928).
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  6. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol 1975;4:3–21 (PMID: 1109818).
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9. Links Para Websites Úteis

  • Padrão Taskforce, Sociedade Americana de Cólon e Retal Surgeons (ASCRS). Parâmetros de prática para o Tratamento de sigmóide diverticulite. Documentação de apoio guideline por Douglas Wong e Steven D. Wexner. Esta é uma visão abrangente do tema datado de março de 2000, com 83 referências. O documento de texto completo está disponível gratuitamente a partir do site ASCRS em: : //ascrs.affiniscape.com/displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr=124
  • Stollman NH, Raskin JB. Diagnóstico e tratamento da doença diverticular do cólon em adultos. Ad Hoc Prática Comissão Parâmetros do American College of Gastroenterology. Am J Gastroenterol 1999; 94: 3110 & ndash; 21 (PMID: PMID: 10566700). Esta é uma visão completa do tema para e em nome da Comissão Parâmetros prática, o Ad Hoc do American College of Gastroenterology, datada de Julho de 1999. O documento está disponível gratuitamente através do site da ACG em: http://www.acg.gi.org/physicians/guidelines/DiverticularDiseaseoftheColon.pdf
  • Sociedade de Cirurgia do Trato Alimentar (SSAT): O tratamento cirúrgico da diverticulite. Esta diretriz o atendimento ao paciente é escrito principalmente para-médicos de cuidados primários para ajudar com as decisões sobre se deve ou não encaminhar um paciente para consulta cirúrgica. É um esquema básico lidar com os sintomas e diagnóstico, tratamento, riscos, resultados esperados e as qualificações para a realização de cirurgia de diverticulite. O documento está disponível gratuitamente no site da SSAT em: : //www.ssat. com / cgi-bin / divert.cgi
  • Sociedade Americana de Cólon e Retal Surgeons (ASCRS) reunião anual em San Diego, Califórnia, 03 de junho de 2001: webcast por Tonia Young-Fadok da Faculdade de Medicina Mayo em & ldquo; temas centrais & mdash; Doença diverticular & rdquo;. Registo gratuito em www.vioworks.com ; ir para a área palestras conferência anual ASCRS 2001 e escolher este.

10. Membros do Comitê de Diretrizes da WGO que Auxiliaram Nessa Diretriz

  • Prof. R.N. Allan (Birmingham)
  • Prof. Franco Bazzoli (Bologna)
  • Dr. Philip Bornman (Cape Town)
  • Dr. Ding-Shinn Chen (Taipei)
  • Dr. Henry Cohen (Montevideo)
  • Prof. A. Elewaut (Ghent)
  • Dr. Suliman S. Fedail (Khartoum)
  • Prof. Michael Fried (Zurich)
  • Prof. Alfred Gangl (Vienna)
  • Prof. Joseph E. Geenen (Milwaukee)
  • Dr. Saeed S. Hamid (Karachi)
  • Prof. Richard Hunt (Hamilton, Ontario)
  • Prof. Günter J. Krejs (Graz)
  • Prof. Shiu-Kum Lam (Hong Kong)
  • Dr. Greger Lindberg (Stockholm)
  • Dr. Hou Yu Liu (Shanghai)
  • Prof. Juan-R. Malagelada (Barcelona)
  • Prof. Peter Malfertheiner (Magdeburg)
  • Prof. Roque Saenz (Santiago de Chile)
  • Dr. Nobuhiro Sato (Tokyo)
  • Prof. Mahesh V. Shah (Nairobi)
  • Dr. Patreek Sharma (Kansas City)
  • Dr. Jose D. Sollano (Manila)
  • Prof. Alan B.R. Thomson (Edmonton)
  • Prof. Guido N. J. Tytgat (Amsterdam)
  • Dr. Nimish Vakil (Milwaukee)

11. Questões e Sugestões

O Comitê de Diretrizes Práticas agradece quaisquer comentários e sugestões que os leitores possam ter. Você sente que têm negligenciado alguns aspectos do tema? Você acha que alguns procedimentos estão associados com risco extra? Conte-nos sobre a sua própria experiência. Você está convidado a clicar no link abaixo e deixe-nos saber a sua opinião.

guidelines@worldgastroenterology.org