X
Глобальные принципы обследования
MENU
WGO
Back to Top
World Gastroenterology Organisation
World Gastroenterology Organisation
Follow
WGO: Facebook WGO: Twitter
Share

Практическое руководство

Всемирной организации гастроэнтерологов (ВОГ-OMGE)

Дивертикулярная болезнь.

 

 

Авторы:

Dr. T. Murphy
Prof. R.H. Hunt
Prof. M. Fried
Dr. J.H. Krabshuis


PDF версия для скачать и распечататьContents

(Нажмите, чтобы увеличить раздел)

1. Определения

Дивертикул:

  • Мешочкообразное выпячивание слизистой оболочки кишки через ее мышечный слой [25].
  • Выпячивание возникает в слабых местах кишечной стенки, где кровеносные сосуды проходят через нее
  • Обычно дивертикул имеет размеры в 5–10 mm
  • В реальности дивертикулы является псевдодивертикулами, так как они состоят только из слизистой и подслизистой оболочек, покрытых серозой

Дивертикулярная болезнь Включает в себя:

  • Дивертикулёз- наличие дивертикулов в кишке
  • Дивертикулит- воспаление дивертикула
  • Дивертикулярное кровотечение

Типы дивертикулярной болезни:

  • Простой (75%): без осложнений
  • Осложненный (25%) абсцессами, фистулами, непроходимостью, перитонитом, сепсисом

2. Эпидемиология

Распределение по возрасту

  • 40 – 60 лет 5%
  • 60 – 80 лет 30%
  • Старше 80 лет 65% [25]

Распределение по полу

  • младше 50 лет Чаще болеют мужчины
  • 50–70 лет Ненамного чаще болеют женщины
  • Старше 70 лет Чаще болеют женщины

Дивертикулярная болезнь (ДБ) у молодых (<40)

ДБ гораздо чаще встречается у пожилых людей, и лишь только в 2–5% случаев утех, кому менее 40 лет. ДБ у молодых наблюдается среди мужчин с ожирением, которое оказывается главным фактором риска (в 84–96% случаев) ) [1, 2]. Дивертикулы обычно находятся в сигме +/- в нисходящей кишке.

Ведение этой подгруппы больных с ДБ имеет некоторые противоречия. Активно дебатируется, более ли опасна ДБ у в молодом возрасте. Развитие заболевания демонстрирует тренд в сторону рецидивирования [3] и увеличения количества случаев с плохим исходом, в итоге требующих хирургического вмешательства [4]. Хирургия – это часто метод выбора для лечения молодых больных с клиническими проявлениями ДБ (примерно 50% по сравнению с 30% в целом в группе этих больных).

У молодых пациентов без сопутствующих заболеваний после единичного эпизода дивертикулита обоснованной (но не обязательной) рекомендацией будет оперативное вмешательство.

3. Этиология

Недостаток пищевых волокон Недостаток пищевых волокон как возможный этиологический фактор развития ДБ впервые описали Painter и Burkitt в конце 60-х годов [5, 6]. Хотя и встретив вначале некоторое сопротивление, эта точка зрения нашла подтверждение в таких публикациях как Health Care Professionals Follow Up Study [7].

  • Относительный риск развития ДБ 0.58 у мужчин, имеющих недостаток пищевых волокон в диете
  • ДБ встречается относительно реже у вегетарианцев [8]

Настоящая теория о пищевых волокнах, как факторе защиты против образования дивертикулов и сопутствующего дивертикулита гласит: Нерастворимые волокна вызывают образование более объемного стула, что уменьшает эффективность сегментации толстой кишки. Конечным результатом будет то, что внутрикишечное давление остается близким к нормальным показателям во время перистальтической деятельности [25, 30]

Развитие дивертикулярной болезни Нет доказательств связи между развитием дивертикулов и курением, злоупотреблением кофе и алкоголем. Однако увеличение риска развития дивертикулярной болезни связано с диетой, содержащей большое количество красного мяса и жира. Этот риск может быть уменьшен введением большого количества пищевых волокон особенно содержащихся в целлюлозе (фрукты и овощи) [9]

Риск осложнений Замечено, что увеличение риска осложнений ДБ связано с курением, применением НПВП и ацетоминофена (особенно парацетамола), ожирением и диетой с низким содержанием пищевых волокон. [33]. У употребляющих кофе и алкоголь пациентов риск развития осложнений не выше.

Локализация дивертикулярной болезни Наиболее частой формой являются псевдо или пульсионные дивертикулы (они не содержат все слои стенки кишки. Только слизистая и подслизистая оболочки выпячиваются через мышечный слой и остаются прикрыты серозной оболочкой). Существует четыре хорошо определяемых точки по окружности кишки, где сосуды проходят через мышечную стенку. Они внедряются в стенку по обе стороны от брыжеечных тений/полосок на брыжеечной стороне и на на брыжеечной границе двух противоположных брыжжейке тений. Дивертикулы не формируются дистальнее ректосигмоидного соединения, ниже которого taenia срастается, формируя продольный мышечный слой.

Распространение:[1]. Включая сигму 95%; Только сигма 65%; Целая кишка 7%; Около сигмы (но сигма в норме) 4% [25].

Течение болезни Дивертикулёз . Остается бессимптомным 70%; Ведет к развитию дивертикулита 15–25%; Ведет к кровотечению 5–15% [25].

4. Патофизиология

дивертикулез

Сосуды, проходящие через стенку кишки, формируют слабые участки стенки, через которые слизистая и подслизистая оболочки (оставаясь покрыты серозой) могут выпячиваться. Сегментация может происходить как результат повышения внутрикишечного давления в отдельных областях кишки. Такая сегментация представляет сильные мышечные сокращения кишечной стенки и служит для продвижения содержимого или замедления пассажа. Давление в отдельных сегментах временно повышается и становится больше, чем в обычном состоянии. Сегментация при дивертикулезе существенно увеличена, приводит к окклюзии обоих “концов” формирующихся полостей и, в итоге, очень высокому давлению в них. [25].

Сигмовидная кишка поражается часто вероятно из-за ее небольшого диаметра. Закон Лапласа может это объяснить через уравнение P=kT/R. Большинство осложнений поэтому также локализуется в данной области. При дивертикулярной болезни кишка как сигмовидная, так и другие становятся неэластичными вследствие нескольких причин:

  • Mychosis — утолщение циркулярного мышечного слоя, укорочение taenia и сужение просвета.
  • Эластин — увеличенное отложение эластина между мышечными клетками и taenia кишки. Эластин, кроме того, откладывается в сокращенной форме, что приводит к укорочению taenia и уплотнению циркулярных мышц..
  • Коллаген — Заболевания соединительной ткани такие, как синдромы Марфана, Эйлера- Данло (Ehlers–Danlos) и аутосомнодоминантная поликистозная болезнь почек приводят к структурным изменениям стенки кишки и снижению ее устойчивости к внутрипросветному давлению, что делает возможным протрузию дивертикула.

дивертикулит

Этот термин представляет спектр воспалительных изменений от субклинического локального воспаления до разлитого перитонита и перфорации в свободную брюшную полость.Механизм развития дивертикулита заключается в наличии перфорации дивертикула как макроскопической, так и микроскопической. Прежняя концепция обструкции просвета кишки вероятно правомочна лишь в редких случаях. Увеличенное внутрипросветное давление или набившиеся частички пищи могут повреждать стенку дивертикула с последующим воспалением и фокусом некроза, ведущим к перфорации (микро/макро). Клиническая картина перфорации зависит от ее размера и как сильно it is walled off by the body. Перфорации, которые well controlled имеют следствием формирование абсцесса в то время как неполная incomplete localization may present with перфорации в свободную брюшную полость.

  • Простой дивертикулит: 75% случаев
  • Осложненный дивертикулит: 25% случаев (абсцесс, фистула или перфорация)

Диагноз Большинство пациентов жалуются на боль в нижнем левом квадранте живота. Если болезненность отдает в другие области, можно подозревать некоторую степень вовлечения брюшины. Лихорадка и лейкоцитоз это важные, но неспецифические симптомы.

эксаминатионс The examination may be relatively unremarkable, but most commonly reveals abdominal tenderness or a mass. Urinary symptoms may further suggest a pelvic phlegmon.

Дифференциальный диагноз

  • Карцинома кишки — Пиелонефрит
  • ВЗК — Аппендицит
  • Ишемический колит
  • СРК
  • Воспалительные заболевания тазовых органов

Инструментальные методы:

  • Рентген грудной клетки/брюшной полости – обычно не выявляет специфических признаков ДБ , но у 11% пациентов с острым дивертикулитом может быть виден пневмоперитонеум.
  • Рентген брюшной полости может выявить патологию в 30–50% случаев острого дивертикулита.
  • Наиболее частые находки включают; — Дилатацию тонкой и толстой кишок или o Кишечную непроходимость; Уплотнение мягких тканей подозрительное на абсцессы [26, 27]

Диагноз, поставленный исключительно на основе клинических данных, будет неправильным в 33% случаев. Компьютерная томография считается лучше, чем ультразвуковое исследование. Дивертикулит часто расценивается как преимущественно внепросветная патология. Компьютерно - томографическое сканирование (КТС) имеет преимущество в изучении как кишечника так и брыжейки с чувствительностью = 69–98% и специфичностью = 75–100%. Симптомы острого дивертикулита, выявляемые при компьютерной томографии, включают:

  • утолщение стенки кишки
  • прослойки жировой ткани в брыжейке
  • сопутствующий абсцесс [25]

При КТ обследовании 42 пациентов с дивертикулитом, были обнаружены следующие симптомы [10]:

  • Прослойки жировой ткани с признаками воспаления 98%
  • Дивертикулы 84%
  • Утолщение стенки кишки 70%
  • Перикишечные абсцессы 35%
  • Перитонит 16%
  • Фистулы 14%
  • Кишечная непроходимость 12%
  • Свищевые ходы 9%

Другие методы:

  • Ультразвуковые находки могут включать утолщение стенки кишки и кистозные образования.
  • Ирригоскопия. Проведение ирригоскопии в острой ситуации в основном рекомендовано для уточнения диагноза. Это исследование имеет чувствительность 62–94%, с ложно негативными результатами в 2–15%. случаев. Диатриозат меглумина (Meglumine diatrizoate) – гиперосмолярный контраст, который может помочь в уменьшении частичной обструкции, если таковая присутствует.
  • Эндоскопия - проктосигмоидоскопия/гибкая сигмоидоскопия. Использование эндоскопии с применением инсуфляции воздуха относительно противопоказано в острых ситуациях из-за риска перфорации.

обструкция

  • Полная кишечная непроходимость из-за дивертикулярной болезни относительно редка, составляя примерно 10% всех случаев толстокишечной непроходимости.
  • Частичная непроходимость – более частая находка и возникает вследствие сочетания отека, спазма кишки и хронических воспалительных изменений.
  • Острый дивертикулит может приводить к частичной толстокишечной непроходимости из-за отека (кишечного, перикишечного) или сдавления абсцессом.
  • Возвратный прогрессирующий фиброз и/или образование стриктур кишки может приводить к выраженной или полной обструкции (при этом сложно, но важно различать стриктуры, возникшие из-за дивертикулита, и опухоли)

абсцесс

  • Образование осложняющего дивертикулит абсцесса зависит от способности тканей, окружающих кишку, сдерживать(ограничивать) распространение воспалительного процесса.
  • В целом, внутрибрюшинные абсцессы формируются вследствие:
    • недостаточности анастомозов: 35%
    • o дивертикулярной болезни: 23%
  • Ограниченное распространение перфорации приводит к флегмоне, в то время как дальнейшее ее прогрессирование (но остающееся локальным) имеет следствием абсцесс.
  • Жалобы/симптомы: oлихорадка+/- лейкоцитоз несмотря на антибиотикотерапию, болезненные образования в брюшной полости
  • Лечение
    • Небольшие перикишечные абсцессы : 90% поддаются консервативному лечению, включая антибиотики..
    • Чрескожный дренаж абсцесса (PAD) метод выбора для лечения небольших простых хорошо определяемых образований. Группа из Университета Миннесоты опубликовала результаты PAD с долей успешных в 76%.
    • 100% простых однополостных абсцессов рассасываются в результате PAD иантибиотикотерапии. Факторы, которые могут ограничивать успех такой стратегии, включают: 1.многополостные образования 2.абсцессы с сопутствующими кишечными фистулами 3.абсцессы с полужидким или твердым содержимым [11]

перфорация (Перфорация в брюшную полость)

Перфорация в брюшную полость к счастью не частое осложнение. Она наблюдается в основном у пациентов с нарушенным иммунитетом. Перфорация в брюшную полость имеет очень высокую смертность: до 35% случаев. Срочная операция требуется в подавляющем большинстве случаев.

Свищи

Свищ возникает у 2% пациентов с осложненной дивертикулярной болезнью. Свищ образуется из местного воспалительного очага, превращающегося в абсцесс, который спонтанно опорожняется путем перфорации в прилежащие внутренние органы или через кожу. Свищевой ход как правило бывает одиночным, множественные свищевые ходы образуются у 8% пациентов.

Свищ чаще всего возникает у мужчин чаще, чем у женщин (2:1); у пациентов после абдоминальной хирургии o у пациентов с отягощенным иммунитетом Fistula are more frequent in men than in women (2 : 1); in patients with previous abdominal surgery; and in immunocompromised patients.

Частота образования свищей при различных типах дивертикулярной болезни:

  • Коловезикальный 65%
  • Коловагинальный: 25%
  • Колокожный: не возникает (н/в)
  • Колоэнтеральный: н/в

Диагноз: Установление диагноза может потребовать проведения множественных исследований, но чаще всего он устанавливается с помощью КТС , бариевой клизмы, вагиноскопии, цистоскопии либо фистулограммы.

Тренды: Группа Yale выявила следующие особенности интраабдоминальных свищей:

  • Свищи при дивертикулярной болезни- старые пациенты с пневматурией
  • Свищи при неоплазмах - фекалурия, симптомы GI и гематурия.
  • Свищи при болезни Крона - молодые пациенты, боли, абдоминальные образования, пневматурия [11]

Кровотечение

За исключением геморроя и других неопухолевых заболеваний колоректальный рак является наиболее частой причиной кровотечения из нижнего отдела желудочно- кишечного тракта. Дивертикулярная болезнь остается наиболее частой причиной таких массивных кровотечений, составляя 30-50% от их общего количества. Установлено, что у 15% пациентов с дивертикулезом кровотечение возникнет в течение их жизни несколько раз. Кровотечение возникает неожиданно, не вызывает боли, в большинстве случаев бывает объемным, а в 33% массивным, требующим проведения срочной трансфузии [25]

При этом кровотечение останавливается спонтанно в 70–80% случаев. Показано, что НПВП увеличивают риск кровотечения при дивертикулярной болезни. В 20–30% случаев причиной кровотечений из нижнего отдела кишечника является ангиодисплазия.

Механизм: Дивертикулярная болезнь вызывает кровотечение из ободочной кишки вследствие образования дивертикулярных грыж. Пенетрирующие сосуды, приводящие к слабости кишечной стенки, в верхней части дивертикула становятся складчатыми. При такой конфигурации эти сосуды отделяются от просвета кишки только тонкой слизистой выстилкой. При этом артерии подвергаются повреждающему действию внутрипросветного содержимого, что и приводит к кровотечению [25].

Гистологическое исследование таких грыжевидно расширенных сосудов позволяет определить их строение, которое объясняет теорию дивертикулярного кровотечения. Ассиметрическое грыжевидное расширение сосудов vas rectum (сосудов, расположенных в верхушке дивертикула) происходит в направлении просвета дивертикула в его верхушке на противоположной от брыжейки стороне. Повреждающие факторы , находящиеся в просвете кишки вызывают асимметричное повреждение той части vas rectum, которая прилежит к просвету, это повреждение приводит к сегментарному ослаблению артерии и предрасполагает к выпячиванию в просвет кишки. Выпячивание сопровождается эксцентрическим истончением интимы сосудов и медии вблизи кровоточащего участка. Примечательно отсутствие воспаления (дивертикулит) в этом процессе [25].

Несмотря на то, что взаимоотношения между пенетрирующими сосудами и дивертикулом одинаковы в правой и левой частях ободочной кишки, правая часть является источником кровотечения у 49–90% пациентов [12,13,14].Среди тех пациентов, у которых имелся первый эпизод кровотечения, у 30% возникает повторное кровотечение и у 50% из них - третье кровотечение.

Источник кровотечения не удается установить почти в 30–40% случаев. Попытки локализовать место кровотечения включают:

  • Селективную ангиограмму:
    • oМинимальная необходимая скорость составляет 1.0–1.3 мл/минуту
    • Преимуществом этого метода является возможность последующего выбора терапии: вазопрессин, соматостатин эмболизация маркирование места кровотечения с помощью метиленового синего для последующего исследования.
  • Радиоизотопное исследование:
    • Кровотечение может быть определено при минимальном кровотечении в 0.1 мл/минуту.
    • Для исследования могут быть использованы несколько типов изотопов, включая: Коллоидная сера, маркированная технецием 99m: удаляется через несколько минут переходит в просвет преимущество - короткое время для проведения полного исследования. Меченые эритроциты длительный период полураспада препарата, сохраняющегося в системе циркуляции может повторно определяться до 24-36 часов.

Точность исследования кровотечения варьирует в очень широких пределах - от 24% до 91%.

Колоноскопия

  • Колоноскопию лучше резервировать для выявления ограниченных кровотечений. У пациентов с остановившемся умеренным кровотечением колоноскопия может быть опасной в течение 12–24 часов.
  • У пациентов с менее тяжелым кровотечением колоноскопия является обоснованным методом амбулаторного обследования
  • Колоноскопия остается важным методом исследования для исключения неоплазмы (32%) и карциномы (19%), являющихся источником кровотечения.
  • Срочная колоноскопия после интенсивного промывания кишечника предлагается рядом авторов [28, 29]. Терапевтическая интервенция с применением локальной инъекции эпинефрина или склерозанта или термокоагуляции для идентификации специфического кровотечения из дивертикула может способствовать уменьшению раннего повторного кровотечения. Наличие других дивертикулов и их высокая предрасположенность к кровотечению делает проведение срочного эндоскопического исследования нежелательным в связи с возможностью развития глобального кровотечения в течение длительного периода

И Неотложная хирургия при кровотечении Срочная хирургическая операция позволяет устранить кровотечение только у 90% пациентов. Показаниями для срочной хирургической операции являются:

  • гемодинамическая нестабильность, не поддающаяся контролю обычными методам реанимации
  • трансфузия > 2000 мл крови (приблизительно 6 единиц)
  • повторное массивное кровотечение

5. Консервативное и хирургическое ведение

Медицинское управление (дивертикулит)

Амбулаторное лечение: пациенты с умеренными абдоминальными болями/напряжением и отсутствием системных симптомов.

  • Уменьшение потребления пищи, формирующей объемный кал
  • Антибиотики в течение 7–14 дней (Амоксициллин/Клавулоновая кислота, Сульфаметаксазол-триметоприм или квинолон+метронидазол в течение 7-10 дней)
  • Ожидаемое улучшение - в течение 48–72 hours.
  • Важным является контроль E.coli и Bacteroides fragilis
  • В случае отсутствия улучшения в течение 48–72 hours, часов необходим осмотр содержимого брюшной полостиy

Стационарное лечение: Пациенты с тяжелыми признаками/симптомами (1–2% случаев):

  • Госпитализация пациента в стационар
  • Разгрузка кишечника
  • Антибиотики в/в (подавление грамнегативных и анаэробных возбудителей) в течение 7–10 дней
  • Жидкости в/в
  • Применениe меперидина предпочтительнее морфина, поскольку последний может привести к повышению внутрикишечного давления в сигмовидной кишке
  • в случае наступления улучшения в течение 48 часов , в течение острого периода продолжают начатое лечение с использованием диеты, не дающей образования объемных каловых масс . Антибиотики можно изменить на пероральную форму, если у пациента в течение 24–48 часов была нормальная температура +/- тенденция к снижению лейкоцитоза.
  • в случае отсутствия улучшения подозревают развитие флегмоны или абсцесса и проводят соответствующее исследование.

15-30% пациентов, поступивших для проведения лечения дивертикулита, требуют проведения хирургического лечения уже при поступлении, уровень смертности при этом составляет 18%.

исследования

  • Ирригоскопия Не дает точных сведений в 32% случаях острого дивертикулита.
  • Колоноскопия Проведение колоноскопии в острой фазе заболевания теоретически увеличивает риск перфорации кишки вследствие вдувания воздуха при проведении процедуры. По этой причине данное исследование часто не используется. Технические трудности при проведении колоноскопии включают:
    • Спазм кишки
    • Сужение кишки вследствие наличия остаточных каловых масс
    • Фиксация кишки вследствие предшествующего воспаления или перикишечного фиброза

Хирургическое лечение (дивертикулит)

Примерно у 22-30% пациентов, перенесших 1-ый эпизод дивертикулита, 2-ой эпизод этого заболевания [31]. Срочная хирургическая операция обязательна в тех случаях, если возникшие осложнения включают:

  • Свободную перфорацию с генерализацией перитонита
  • Непроходимость кишечника
  • Абсцесс, который нельзя дренировать чрескожным доступом
  • Свищ
  • Ухудшение состояния или недостаточно быстрое улучшение состояния при проведении консервативного лечения [25]

Плановое хирургическое лечение является наиболее частым. Операция проводится после соответствующей подготовки кишечника. Показаниями для операции чаще всего являются:

  • Любые случаи дивертикулита, при которых наблюдается вытекание контрастного материала (бария)
  • симптомы непроходимости или невозможность проведения дифференцировки между дивертикулитом и раком.

Резекция обычно выполняется через 6-8 недель после эпизода острого воспаления. Выбор хирургической тактики зависит от показаний к проведению срочной либо плановой операции. Плановая операция чаще всего осуществляется путем резекции сигмовидной кишки. Резекция проводится после окончания механической и антибактериальной подготовки. Она может быть выполнена открытым путем либо лапароскопическим способом. Наличие воспаления либо спаек могут препятствовать использованию последнего способа.

Существуют многочисленные способы проведения срочного хирургического вмешательства при остром дивертикулите и его осложнениях. Вопреки существующим хирургическим взглядам исторически закрепилось мнение о необходимости первичной резекции в качестве первой операции и проведения нескольких этапов лечения вместо одноразовой тактики. Первичная резекция в настоящее время является стандартной, что подтверждается целым рядом исследований;

  • Первичная резекция сокращает пребывание пациента в стационаре [18, 19]
  • Снижает заболеваемость по сравнению с результатами одной колостомии или дренирования [20, 21]
  • Приводит к снижению смертности по сравнению с результатами колостомии (7% против 26%)
  • Способствует продолжительному выживанию [22]

Операция Хартмана впервые описана в 1923 году [17], первоначально она планировалась для лечения рака прямой кишки. Она представляет собой многоэтапную операцию, при которой сигмовидная кишка мобилизуется и резецируется, прямая кишка ушивается и формируется колостома. В последующем колостома закрывается (чаще всего через 3 месяца после первой операции) с восстановлением проходимости кишечника. Такая многоэтапность лечения приводит к появлению таких проблем, как необходимость проведения второй операции, рубцевание прямой кишки и трудности с выполнением анастомозов.

Поперечная колостомия и дренирование является другим методом лечения (без проведения первичной резекции), при котором формируется первичная колостомия с последующей резекцией пораженного сегмента и отсроченным закрытием колостомы. Такой метод сопровождается осложнениями в 12% и смертностью от 5 до 29% [22, 23, 24].

Идея первичного анастомозирования возникла как неотъемлемое следствие анализа проблем, присущих операции Хартмана.Первичное анастомозирование является более предпочтительной операцией для большинства пациентов с адекватной подготовкой кишечника, но противопоказана у нестабильных пациентов, имеющих каловый перитонит, тяжелое нарушение питания или нарушенный иммунитет.

Резекция с первичным анастомозом и формированием проксимальной стомы представляет собой модифицированную операцию, проводимую по индивидуальным показаниям, она облегчает закрытие колостомы вследствие меньшей инвазивности второй (этапной) операции.Одноэтапная операция с проведением промывания кишечника на столе также может быть использована в тех случаях, которые позволяют выполнить первичный анастомоз не хуже, чем после идеальной подготовки кишечника.

6. Другие формы дивертикулярной болезни

Периодические дивертикулит после резекции

  • Рецидивирующий дивертикулит после резекции возникает редко, в 1-10%. Прогрессирование дивертикулярной болезни в оставшейся части кишки наблюдается примерно в 15%.
  • Частота повторных операций при дивертикулярной болезни составляет 2-11% и зависит от метода операции при выполнении резекции. Использование прямой кишки в качестве дистальной части снижает частоту рецидивов (если сравнивать с использованием в качестве дистальной части сигмовидной кишки).
  • Большое внимание должно быть уделено исключению других причин возникновения симптомов/проявлений, которые могут быть приняты за дивертикулярную болезнь, таких, как синдром раздраженной кишки (СРК) или ишемический колит.

Важные ассоциации:

  • Дивертикулит и болезнь Крона - особенно у пожилых
  • Дивертикулит и СРК
  • До 30% пациентов с дивертикулярной болезнью имеют СРК.

Правосторонняя дивертикулит

Дивертикулит в Азии является преимущественно правосторонним, составляя 35–84% всех случаев этого заболевания. Молодой возраст заболевших предполагает генетическую основу , хотя это нуждается в дальнейших исследованиях. Поражение правой части чаще сопровождается наличием множественных дивертикулов, в то время как при правосторонней локализации заболевания у пациентов в Западном полушарии обычно имеется один дивертикул.

Диагностика Диагностика правосторонней дивертикулярной болезни может быть трудной из-за необходимости дифференцировать ее с острым аппендицитом. Дивертикулярная болезнь может быть представлена следующими симптомами:

  • Болью в верхнем правом квадранте
  • Тошнотой, рвотой, лихорадкой
  • Образованиями в брюшной полости, которые выявляют при клиническом обследовании у 26–88% пациентов
  • Лейкоцитозом, который имеется в большинстве случаев и не является специфической находкой. КТС позволяет диагностировать аппендицит с 98- процентной чувствительностью и 98-процентной специфичностью.

ЛечениеЛечение правосторонней дивертикулярной болезни осуществляется в соответствии с рекомендациями, представленными в Medical Management (5 раздел). Выбор хирургической тактики описан ранее, но она может включать дивертикулотомию в случаях заболевания, ограниченного небольшим участком или правостороннюю гемиколэктомию.

Подострый дивертикулит

Подострый дивертикулит представлен умеренными до тяжелых эпизодами дивертикулита, некоторые из них разрешаются после применения антибиотиков и консервативного лечения, но которые полностью не вылечиваются и переходят в вяло текущую форму с небольшой лихорадкой, болями в левом нижнем квадранте и изменением внешнего вида кишки.

Тлеющий дивертикулит

Вяло текущий дивертикулит проявляется абдоминальными болями и изменением вида кишки без выраженной лихорадки или лейкоцитоза. Такое течение может продолжаться втечение 6–12 месяцев.

Эта форма заболевания часто диагностируется наличием:

  • хронической боли в левом нижнем квадранте
  • дивертикулеза в анамнезе и вновь выявленного при обследовании
  • отсутствием признаков дивертикулита

Лечение Резекция сигмовидной кишки позволяет добиться полного выздоровления в 70% случаев.

ДБ у больных с иммунодефицитом

Состояния, при которых снижается иммунитет:

  • Тяжелая инфекция
  • Прием стероидов
  • Сахарный диабет
  • Заболевания почек (45–50% пациентов)
  • Злокачественные новообразования
  • Цирроз
  • Химиотерапия/получение иммуносупрессивных препаратов- 13%

Клинические признаки обычно едва уловимы. Состояние сниженного иммунитета обычно сопровождается:

  • Увеличенной частотой свободных перфораций: 43% (против 14% у пациентов с нормальным иммунитетом)
  • Более высокой необходимостью проведения хирургических операций-58% (против 33%)
  • Увеличенной послеоперационной смертностью- 39% (против 2%)

Гигантский дивертикул (двоеточие)

Это редкое состояние, впервые описанное Bonvin и Bronte в 1942.

  • Пол: муж=жен.
  • Возраст: Обычно встречается у пациентов старше 50 лет.
  • Размер: Должен иметь диаметр > 13 см
  • Локализация: Почти всегда вовлечена сигма
  • Механизм: Эффект шарового клапана, ведущий к накоплению воздуха в дивертикуле
  • Типы: Тип 1 псевдодивертикул, Тип 2 истинный дивертикул.

7. Глобальные аспекты

Географическое распространение

p> Вразвитых странах распространенность дивертикулярной болезни колеблется в пределах 5-45%. Большинство (90%) из них – это больные с дистальной формой болезни. Только в 1.5% случаев вовлечена исключительно правая часть толстой кишки [30].

Впротивоположность этим данным у лиц в Африке и Азии развивающаяся дивертикулярная болезнь имеет преимущественно правостороннюю локализацию (70–74%) и особенно восходящая часть ободочной кишки.

ВСингапуре только у 23% пациентов в возрасте до 40 лет в процесс вовлекается сигмовидная кишка, у 70% пациентов локализуется в правой стороне кишки [31, 32]. Молодой возраст и локализацию позволяют предположить генетическую основу развития дивертикулярной болезни в Восточном полушарии, но это предположение требует дальнейшего изучения.

Несмотря на увеличение употребления западной диеты у японцев все еще сохраняется преобладание правосторонней локализации дивертикулярной болезни, хотя количество случаев вовлечения в процесс левой части толстой кишки и увеличивается.

В Гонконге правосторонняя локализация преобладает, достигая 76%.

8. Список литературы

  1. Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG. Colonic diverticular disease. Curr Prob Surg 2000;37:457–514 (PMID: 10932672).
  2. Schauer PR, Ramos P, Ghiatas AA, Sirinek KR. Virulent diverticular disease in young obese men. Am J Surg 1992;164:443–8 (PMID: 1443367).
  3. Konvolinka CW. Acute diverticulitis under age forty. Am J Surg 1994;167:562–5 (PMID: 8209928).
  4. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA, Mirescu D, Mathey P, Borst F, et al. Acute left colonic diverticulitis in young patients. J Am Coll Surg 1994;179:156–60 (PMID: 8044384).
  5. Anderson DN, Driver CP, Davidson AI, Keenan RA. Diverticular disease in patients under 50 years of age. J R Coll Surg Edinb 1997;42:102–4 (PMID: 9114680).
  6. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon, a 20th century problem. Clin Gastroenterol 1975;4:3–21 (PMID: 1109818).
  7. Painter NS. The cause of diverticular disease of the colon, its symptoms and complications: review and hypothesis. J R Col Surg Edinb 1985;30:118–22 (PMID: 2991507).
  8. Talbot JM. Role of dietary fiber in diverticular disease and colon cancer. Fed Proc 1981;40:2337–42 (PMID: 6265284).
  9. Nair P, Mayberry JF. Vegetarianism, dietary fibre and gastro-intestinal disease. Dig Dis 1994;12:177–85 (PMID: 7988064).
  10. Stollman NH, Raskin JB. Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol 1999;29:241–52 (PMID: 10509950).
  11. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Trichopoulos DV, Willet WC. A prospective study of alcohol, smoking, caffeine, and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Ann Epidemiol 1995;5:221–8 (PMID: 7606311).
  12. Aldoori WH, Giovannucci EL, Rimm EB, Wing AL, Willett WC. Use of acetaminophen and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: a prospective study and the risk of symptomatic diverticular disease in men. Arch Fam Med 1998;7:255–60 (PMID: 9596460).
  13. Kourtesis GJ, Williams RA, Wilson SE. Surgical options in acute diverticulitis: value of sigmoid resection in dealing with the septic focus. Aust N Z J Surg 1988;58:955–9 (PMID: 3202729).
  14. Morris J, Stellato TA, Lieberman J, Haaga JR. The utility of computed tomography in colonic diverticulitis. Ann Surg 1986;204:128–32 (PMID: 3741003).
  15. Hulnick DH, Megibow AJ, Balthazar EJ, Naidich DP, Bosniak MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis. Radiology 1984;152:491–5 (PMID: 6739821).
  16. Pontari MA, McMillen MA, Garvey RH, Ballantyne GH. Diagnosis and treatment of enterovesical fistulae. Am Surg 1992;58:258–63 (PMID: 1586086).
  17. Gostout CJ, Wang KK, Ahlquist DA, Clain JE, Hughes RW, Larson MV, et al. Acute gastrointestinal bleeding: experience of a specialized management team. J Clin Gastroenterol 1992;14:260–7 (PMID: 1564303).
  18. Meyers MA, Volberg F, Katzen B, Alonso D, Abbott G. The angioarchitecture of colonic diverticula: significance in bleeding diverticulosis. Radiology 1973;108:249–61 (PMID: 4541643).
  19. Caserella WJ, Kanter IE, Seaman WB. Right-sided colonic diverticula as a cause of acute rectal hemorrhage. N Eng J Med 1972;286:450–3 (PMID: 4536683).
  20. Jensen DM, Machicado GA, Jutabha R, Kovacs TO. Urgent colonoscopy for the diagnosis and treatment of severe diverticular hemorrhage. N Engl J Med 2000;342:78–82 (PMID: 10631275).
  21. Bloomfield RS, Rockey DC, Shetzline MA. Endoscopic therapy of acute diverticular hemorrhage. Am J Gastroenterol 2001;96:2367–72 (PMID: 11513176).
  22. Lee YS. Diverticular disease of the large bowel in Singapore: an autopsy survey. Dis Colon Rectum 1986;29:330–5 (PMID: 3084185).
  23. Rodkey GV, Welch CE. Changing patterns in the surgical treatment of diverticular disease. Ann Surg 1984;200:466–78 (PMID: 6333217).
  24. Aguste L, Barrero E, Wise L. Surgical management of perforated colonic diverticulitis. Arch Surg 1985;120:450–2 (PMID: 3985790).
  25. Finlay IG, Carter DC. A comparison of emergency resection and staged management in perforated diverticular disease. Dis Colon Rectum 1987;30:929–33 (PMID: 3691263).
  26. Nagorney DM, Adson MA, Pemberton JH. Sigmoid diverticulitis with perforation and generalized peritonitis. Dis Colon Rectum 1985;28:71–5.
  27. Krukowski ZH, Matheson NA. Emergency surgery for diverticular disease complicated by generalized and faecal peritonitis: a review. Br J Surg 1984;71:921–7 (PMID: 6388723).
  28. Hartmann H. Nouveau procédé d’ablation des cancers de la partie terminale du cólon pelvien. XXXe Congrés Français de Chirurgie, Strasbourg, 1921: 411; cited in: Classic articles in colonic and rectal surgery. Henri Hartmann 1860–1952. New procedure for removal of cancers of the distal part of the pelvic colon. Dis Colon Rectum 1984;27:273 (PMID: 6370633).
  29. Smithwick RH. Experiences with surgical management of diverticulitis of sigmoid. Ann Surg 1942;115:969–83.
  30. Greif JM, Fried G, McSherry CK. Surgical treatment of perforated diverticulitis of the sigmoid colon. Dis Colon Rectum 1980;23:483–7 (PMID: 7002505).
  31. Chia JG, Wilde CC, Ngoi SS, Goh PM Ong CL. Trends of diverticular disease of the large bowel in a newly developed country. Dis Colon Rectum 1991;34:498–501 (PMID: 1645247).

9. Указатель полезных вебсайтов

  • Standard Taskforce, American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS). Practice Parameters for the Treatment of Sigmoid Diverticulitis. Supporting documentation guideline by Douglas Wong and Steven D. Wexner. Это исчерпывающий обзор 83 работ, опубликованных к марту 2000. Полный текст документа доступен бесплатно с вебсайта ASCRS: http://ascrs.affiniscape.com/displaycommon.cfm?an=1&subarticlenbr=124
  • Stollman NH, Raskin JB. Полный обзор работ по теме, сделанный для и по поручению Специального комитета по практическим параметрам Американского Колледжа Гастроэнтерологии, датированный июлем 1999. Документ доступен бесплатно с вебсайта ACG:: http://www.acg.gi.org/physicians/guidelines/DiverticularDiseaseoftheColon.pdf
  • Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT): Это руководство по ведению больных, опубликованное Обществом Хирургии пищеварительного тракта (SSAT), напсиано преимущественно для врачей общей практики с целью помочь с принятием решения, следует или нет направлять пациента на консультацию к хирургу.Оно в общих чертах описывает симптомы, диагноз, лечение, риск, ожидаемый исход и необходимую квалификацию хирурга для проведения хирургического лечения дивертикулита.Документ доступен бесплатно с вебсайта SSAT: http://www.ssat.com/cgi-bin/divert.cgi
  • American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS) annual meeting in San Diego, California, 3 June 2001: webcast by Tonia Young-Fadok of the Mayo Medical School on “Core Subjects — Diverticular Disease”. Бесплатный доступwww.vioworks.com; войдите в ASCRS 2001 Annual Conference lectures area и выберите"Core Subjects - Diverticular Disease "

10. Члены комитета ВГО-OMGE по практическим руководствам, которые помогали в работе над этим изданием

  • Prof. R.N. Allan (Birmingham)
  • Prof. Franco Bazzoli (Bologna)
  • Dr. Philip Bornman (Cape Town)
  • Dr. Ding-Shinn Chen (Taipei)
  • Dr. Henry Cohen (Montevideo)
  • Prof. A. Elewaut (Ghent)
  • Dr. Suliman S. Fedail (Khartoum)
  • Prof. Michael Fried (Zurich)
  • Prof. Alfred Gangl (Vienna)
  • Prof. Joseph E. Geenen (Milwaukee)
  • Dr. Saeed S. Hamid (Karachi)
  • Prof. Richard Hunt (Hamilton, Ontario)
  • Prof. Günter J. Krejs (Graz)
  • Prof. Shiu-Kum Lam (Hong Kong)
  • Dr. Greger Lindberg (Stockholm)
  • Dr. Hou Yu Liu (Shanghai)
  • Prof. Juan-R. Malagelada (Barcelona)
  • Prof. Peter Malfertheiner (Magdeburg)
  • Prof. Roque Saenz (Santiago de Chile)
  • Dr. Nobuhiro Sato (Tokyo)
  • Prof. Mahesh V. Shah (Nairobi)
  • Dr. Patreek Sharma (Kansas City)
  • Dr. Jose D. Sollano (Manila)
  • Prof. Alan B.R. Thomson (Edmonton)
  • Prof. Guido N. J. Tytgat (Amsterdam)
  • Dr. Nimish Vakil (Milwaukee)

11. Вопросы, комментарии читателей и контакт с ними Приглашение к комментариям

Комитет по составлению настоящего руководства приветствует получение комментариев и предложений от читателей. Если Вы считаете, что некоторые аспекты проблемы освещены недостаточно, если Вы обладаете хорошим опытом в решении этих проблем, то поделитесь им с авторами руководства. Вместе мы сможем сделать его еще лучше!

guidelines@worldgastroenterology.org