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WGO Practice Guideline - Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) (French)

WGO Practice Guideline:

MRGO (GERD)

La maladie de reflux gastro-œsophagien: une perspective globale

 

Mise à jour octobre 2015

 

Review Team

Richard Hunt (Royaume-Uni/Canada)
David Armstrong (Canada)
Peter Katelaris (Australie)

Mary Afihene (Ghana)
Abate Bane (Ethiopie)
Shobna Bhatia (Inde)
Min-Hu Chen (Chine)
Myung Gyu Choi (Corée)
Angelita Cristine Melo (Brésil)
Kwong Ming Fock (Singapour)
Alex Ford (Royaume-Uni)
Michio Hongo (Japon)
Aamir Khan (Pakistan)
Leonid Lazebnik (Russie)
Greger Lindberg (Suède)
Maribel Lizarzabal (Venezuela)
Thein Myint (Myanmar)
Joaquim Prado Moraes-Filho (Brésil)
Graciela Salis (Argentine)
Jaw Town Lin (Taiwan)
Raj Vaidya (Inde)
Abdelmounen Abdo (Soudan)
Anton LeMair (Pays-Bas)
Jean-Jacques Gonvers (Suisse)


Tables des matières

(Cliquez pour agrandir la section)

1.  Introduction

Ce guideline est le deuxième à être diffuser en complément aux thèmes traités en relation avec le World Digestive Health Day (WDHD). Par le biais de ce guideline, notre but est de guider les professionnels de la santé dans leur choix quant au meilleur moyen de traiter la maladie de reflux gastro-œsophagien (MRGO (GERD)) avec un document concis qui donne les recommandations basées sur les toutes dernières données à disposition et qui a été élaboré lors d’un processus de consensus par des experts mondialement reconnus qui se sont cencentrés sur les meilleures pratiques actuelles.

1.1  Algorithmes pour le diagnostic et le traitement de la maladie de reflux gastro-oesophagien (MRGO)

Le but des guidelines WGO/OMG est de mettre en lumière les options de gestion de la maladie adéquates, contextuelles et respectueuses des ressources à disposition pour toutes les régions géographiques, indépendamment qu’on les considère comme étant « en voie de développement » ou « développées ».

  • Il existe des craintes que les guidelines émanant des pays développés puissent amener à détourner la recherche et les ressources cliniques de problèmes qui sont plus urgents dans les pays en voie de développement, en mettant l’accent sur les investigations « high-tech » ou la surveillance de l’œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO).
  • On pourrait cependant dire qu’il existe les mêmes problèmes dans les pays développés et le fait d’accorder trop d’importance aux complications ou aux situations associées au reflux gastro-oesophagien (comme proposé dans le consensus de Montréal[1]) peut conduire à pratiquer des investigations inappropriées et une utilisation des ressources même dans les pays développés.
  • Il est également important de préciser aux caisses-maladies et aux organes de financement qu’un traitement adéquat et efficace est à la fois thérapeutique et diagnostique et que de pratiquer certaines investigations obligatoires (par exemple, l’oesogastroduodénoscopie) avant de mettre en place un traitement par des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) n’est pas centré sur le patient et, plus important encore, n’est probablement pas rentable.
  • Les algorithmes OMG/WGO sont donc contextuels et le contexte n’est pas forcément défini uniquement par les ressources à disposition.

Pour pouvoir définir une approche globale standardisée,  il serait nécessaire que l’épidémiologie de la MRGO (GERD) et que les symptômes de reflux soient comparables partout dans le monde et que toute la panoplie d’investigations diagnostiques ainsi que les options thérapeutiques soient à disposition partout. Cedendant ni l’épidémiologie ni les ressources à disposition ne sont suffisamment uniformes partout dans le monde pour pouvoir établir une approche unique « gold standard ».

La MRGO (GERD) est une maladie qui se prête particulièrement à l’élaboration d’algorithmes OMG/WGO et ce guideline global comprend donc un ensemble d’algorithmes pour fournir dans le diagnostic et le traitement des options diagnostiques et tenant compte du contexte et des ressources. Les algorithmes OMG/WGO sont destinés à être un complément « global » aux guidelines “gold standard” élaborés par des groupements régionaux et des sociétés professionnelles nationales plutôt qu’à les remplacer.

  • Les algorithmes OMG (WGO) représentent un ensemble hiérarchique d’options diagnostiques, thérapeutiques et de gestion pour traiter le risque et la maladie, selon les ressources à disposition localement.

La MRGO (GERD) est maintenant largement répandue mondialement et il existe des évidences claires que sa prévalence augmente dans beaucoup de pays en voie de développement. Les recommandations pour la pratique devraient être sensibles au contexte, avec le but d’optimiser les soins en tenant compte des ressources à disposition localement ainsi que de la disponibilité de soins de santé. Les manifestations de la maladie sont considérées être similaires entre les régions, avec les brûlures rétrosternales (pyrosis) et la régurgitation comme symptômes principaux. Le patient peut avoir acheté initialement des remèdes en vente libre afin de soulager les brûlures rétrosternales (pyrosis) ou avoir demandés conseil à un pharmacien. Quand le patient s’aperçoit que ses symptômes sont plus gênants, il peut demander l’avis d’un médecin; suivant sa situation ainsi que la forme de système de soins à disposition localement, les patients peuvent consulter leur médecin généraliste ou un gastroentérologue ou un chirurgien, soit directement soit sur recommandation. L’algorithme OMG/WGO cherche à optimiser l’utilisation des ressources à disposition pour des patients individuels en tenant compte de leur location géographique ainsi que de leur possibilité d’accès aux différents systèmes de santé.

  • Dans ce guidelines, les algorithmes se trouvent dans les sections 3.5, “Algorithmes pour le diagnostic de la MRGO (GERD) et 4.6, “Algorithmes pour la prise en charge de la MRGO (GERD).”
  • La section 5.2 dans les Annexes donne une liste de guidelines de référence (gold standard).

1.2  MRGO (GERD): définition et description

1. La maladie de reflux gastro-œsophagien (MRGO (GERD)) peut se définir comme des symptômes gênants qui sont suffisamment sévères pour affecter la qualité de vie du patient, ou tout érosion ou complication résultant du reflux du contenu gastrique dans l’œsophage, l’oropharynx et/ou les voies respiratoires.

2. Les symptômes liés au reflux gastro-œsophagien, l’œsophagite érosive et les complications à long terme qui en résultent [2] peuvent avoir des effets délétères sur la vie quotidienne, la productivité au travail, le sommeil et la qualité de vie du patient. Selon la définition du consensus de Montréal de la MRGO (GERD), les « symptômes gênants » peuvent être représentés par des symptômes modérés à sévères qui surviennent un ou plusieurs jours par semaine.

3. La maladie de reflux gastro-oesophagien (MRGO (GERD)) peut être subdivisée selon la présence ou l’absence d’érosions ; les symptômes sans la présence d’érosion lors d’une endoscopie constituent une maladie de reflux gastro-œsophagien non érosive, tandis que les symptômes de la MRGO (GERD) avec la présence d’érosions constituent une œsophagite érosive [3]. Il faut signaler que l’oesophagite érosive peut également être présente même en l’absence de symptômes [4].

4.  La maladie de reflux gastro-oesophagien non érosive a été définie spécifiquement comme une sous-catégorie de la maladie de reflux gastro-oesophagien caractérisée par des symptômes pénibles dus au reflux en l’absence d’érosions de la muqueuse oesophagienne à l’endoscopie conventionnelle en l’absence d’un traitement d’inhibiteurs de la sécrétion acide. Cette définition repose également [5] sur la pathophysiologie et une réponse positive à la suppression de l’acide de même qu’une pH-métrie de 24h positive (association des symptômes avec les épisodes de reflux). La maladie de reflux gastro-oesophagien non érosive représente de loin la forme la plus fréquente de maladie de reflux gastro-oesophagien [5].

5. L’œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) désigne la présence endoscopique, avec confirmation par histologie, du remplacement de la muqueuse malpighienne de l’œsophage par une muqueuse de type intestinal. Ceci est actuellement la seule complication identifiable de la MRGO (GERD) connue d’avoir un potentiel de malignité.

6. Les syndromes de MRGO (GERD) extra-oesophagiens peuvent être classifiés en tant qu’affections ayant une association établie avec la MRGO (GERD) (toux, laryngite, asthme, érosions dentaires) et ceu pour lesquelles une association est seulement proposée (pharyngite, sinusite, fibrose pulmonaire idiopathique, otite moyenne) [6].

Les symptômes de reflux gastro-œsophagiens se produisent avec une fréquence et une sévérité variables. Certains patients ont des symptômes de reflux gastro-œsophagien légers et occasionnels qui ne les gènent pas et qui  ne remplissent pas les critères pour pouvoir établir un diagnostic de MRGO (GERD); chez ces patients il conviendrait d’instaurer des traitements de faible intensité, de manière intermittente associés à des modifications du style de vie si nécessaire.

  • Les symptômes de reflux dans la maladie de reflux non érosive peuvent être aussi sévères que ceux rencontrés par les patients avec des lésions de la muqueuse confirmées par endoscopie [7].
  • L’apparition de symptômes de reflux >2 fois par semaine est associée à une diminution de la qualité de vie du patient, même en présence de symptômes légers [8]. Les symptômes de reflux gênants ont ainsi été définis comme ceux qui se produisent >2 par semaine [1].
  • L’apparition de symptômes modérés ou sévères peu fréquents <2 fois par semaine peuvent suffisamment affecter la qualité de vie et être compatibles avec un diagnostic de MRGO (GERD) [8].

1.3  MRGO (GERD): Epidémiologie

La MRGO (GERD) est une maladie « mondiale » et les dernières données à disposition suggèrent  que sa prévalence est en train d’augmenter. Les estimations quant à sa prévalence montrent des variations géographiques considérables mais ce n’est qu’en Asie de l’Ouest que les estimations de prévalence sont actuellement inférieures à 10% [9]. Le haut degré de prévalence de la MRGO (GERD) et les symptômes gênants qui l’accompagnent comporte des conséquences significatives pour la société, avec un impact négatif sur la productivité au travail [10] ainsi que d’autres répercussions sur la qualité de vie chez les patients individuellement [11,12].

Les études épidémiologiques rigoureuses manquent actuellement dans les pays développés tel le Japon, ainsi que pour beaucoup de pays émergents tel la Russie, l’Inde et le continent Africain. Il n’existe que peu de données concernant la prévalence de la MRGO (GERD) chez les enfants, l’incidence de la MRGO (GERD) [9] (Tableau 1), son histoire naturelle et ses origines.

La plupart des études épidémiologiques concernant la MRGO (GERD) sont basées sur la symptomatologie [4]. Tout diagnostic basé sur les symptômes étant problématique, les données épidémiologiques actuelles concernant la prévalence des symptômes de reflux gastro-œsophagiens (GERS) laissent à désirer. Cela est dû en partie parce que la description et la nomenclature des symptômes de reflux varient entre les régions et aussi en partie parce que les symptômes gastro-intestinaux hauts (symptômes “dyspeptiques”) peuvent être décrits de façon similaire par les patients ayant une grande variété de diagnostics gastro-intestinaux hauts, y compris l’ulcère peptique, la dyspepsie non ulcéreuse, les troubles de la motilité ou la MRGO (GERD) [13]. Il est cependant intéressant de mentionner la prévalence des symptômes “dyspeptiques” à travers le monde car ces données préliminaires ont une influence sur la probabilité que les symptômes gastro-intestinaux hauts puissent être attribués au reflux gastro-œsophagien.

 

2.  Caractéristiques cliniques

2.1  Prédispositions et facteurs de risque

La MRGO (GERD) est une maladie sensitivo-motrice concernant à la fois des phénomènes sensoriels et l’activité motrice. Elle est associée à des troubles des mécanismes anti reflux normaux (par exemple, le fonctionnement du sphincter oesophagien inférieur, du ligament phrénico oesophagien), associés à des modifications de la physiologie normale (par exemple, troubles du péristaltisme oesophagien, augmentation de la pression intragastrique, augmentation du gradient de la pression abdominothoracique) ou, très rarement, à une augmentation de la sécrétion gastrique acide (syndrome de Zollinger–Ellison).

Alimentation et style de vie
  • Les symptômes de la MRGO (GERD) tendent à augmenter chez les patients avec une prise pondérale [14].
  • Un IMC augmenté (BMI) est associé à un risque accru de MRGO (GERD) [15].
  • Un apport élevé de graisses alimentaires est lié à un risque accru de MRGO (GERD) et d’oesophagite érosive [16].
  • Les boissons gazeuses constituent un facteur de risque pour les brûlures rétrosternales nocturnes chez les patients qui souffrent de la MRGO (GERD) [17].
  • Le rôle du café en tant que facteur de risque pour la MRGO (GERD) est incertain ; le café peut augmenter les brûlures rétrosternales chez une partie des patients avec la MRGO (GERD) [18], mais le mécanisme n’est pas connu et peut être dû à la caféine plutôt qu’au café en soi. Le café ne représente pas un facteur de risque majeur.
  • Le rôle de la consommation d’alcool en tant que facteur de risque pour la MRGO (GERD) n’est pas clair. Une consommation excessive à long terme peut être associée à une progression vers un cancer oesophagien, mais celle-ci peut également être indépendante de l’effet exercé par l’alcool sur la MRGO (GERD) [19,20].
  • Le rôle du tabagisme en tant que facteur de risque pour la MRGO (GERD) n’est pas clair mais il est cependant, comme l’alcool, associé à un risque de malignité accru [21,22].
Médicaments — influence de certains medicaments sur la MRGO

Voir également 3.2 sur l’anamnèse et l’examen physique.

Le traitement de diverses affections (par exemple avec les bloqueurs des canaux calciques, les anticholinergiques et les anti inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peut exercer un effet négatif sur la MRGO et sa prise en charge [23]. Certains médicaments (par exemple les bisphosphonates, les antibiotiques, les suppléments de potassium) peuvent endommager le tractus gastro-intestinal supérieur et ainsi conduire à une exacerbation des symptômes de reflux ou le dommage causé par le reflux.

Grossesse

Les brûlures rétrosternales (pyrosis) pendant la grossesse ne sont pas habituellement différentes de celles observées classiquement dans la population adulte, mais elles ont tendance à se péjorer avec la progression de la grossesse. La régurgitation est présente avec environ la même fréquence que les brûlures rétrosternales (pyrosis) et dans le premier trimestre la MRGO (GERD) est associée à certaines modifications des réponses physiologiques [24,25]. Les facteurs suivants peuvent augmenter le risque de brûlures rétrosternales (pyrosis) [26]: brûlures rétrosternales (pyrosis) avant la grossesse, parité et durée de la grossesse. L’âge de la mère montre une corrélation inverse avec la survenue de brûlures rétrosternales pendant la grossesse [27].

Autres facteurs pathobiologiques
  • L’incidence plus élevée de la MRGO (GERD) chez les caucasiens [28] est très probablement liée au style de vie plutôt qu’à des facteurs génétiques.
  • Les comorbidités sont fréquentes chez les patients souffrant de la MRGO (GERD): le diabète, le syndrome métabolique, la maladie cardiovasculaire et l’apnée du sommeil sont fréquents. Un excès pondéral et l’obésité représentent des facteurs de risque fréquents pour la MRGO (GERD) et ces autres comorbidités.
  • Il n’est pas rare que la MRGO (GERD) coexiste avec d’autres syndromes gastro-intestinaux tels le syndrome de l’intestin irritable.
  • Au Japon, l’ostéoporose avec des fractures vertébrales et une cyphose est largement considérée comme étant un facteur de risque pour l’œsophagite érosive, en particulier chez les femmes âgées ; ces maladies du squelette, quand elles sont sévères, ont été associées à une métaplasie intestinale de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) [2931].

2.2  Symptomatologie

La MRGO (GERD) comporte un large éventail de présentations basées sur la symptomatologie clinique et sur les lésions muqueuses, qui peuvent se manifester séparément ou en combinaison.

  • Les symptômes principaux les plus courants de la MRGO (GERD) sont les brûlures rétrosternales (pyrosis) et la régurgitation, mais leurs définitions et leurs prévalences relatives peuvent varier selon la région.
  • La régurgitation peut être due à un reflux gastro-œsophagien, mais peut également se présenter lors d’autres situations moins fréquentes telles l’obstruction ou l’achalasie.
  • Il faut distinguer entre la régurgitation et la rumination: la rumination est une régurgitation sans effort du bol alimentaire partiellement digéré dans la bouche avec expulsion ou mastication suivie de déglutition ; la rumination est un trouble comportemental.
  • Le pyrosis est une sensation de brûlures rétrosternales qui peut irradier vers le cou et la gorge. Il peut coexister avec d’autres symptômes en rapport avec le tractus gastro-intestinal supérieur; voir la définition de la MRGO (GERD) selon le consensus de Montréal [1] (Tableau 2).

  • Les brûlures rétrosternales (pyrosis) peuvent s’accompagner d’une régurgitation de liquide aigre/acide ou du contenu gastrique dans la bouche ou dans le fond de la gorge — régurgitation acide ou alimentaire. Dans certaines régions et dans certaines langues la régurgitation est définie quelque peu différemment ; au Japon, par exemple, la définition de la régurgitation comporte souvent mention d’un goût acide.
  • Dans beaucoup de langues, le terme de brûlures rétrosternales n’a pas de terme équivalent — les asiatiques, par exemple, percevront peut-être les brûlures rétrosternales (pyrosis) comme des douleurs à la poitrine et les décriront ainsi. “Wind” — généralement rots/éructation ou distension avec un besoin de roter/éructer — est une plainte prédominante rapportée par beaucoup de patients avec la MRGO (GERD) ainsi que chez ceux avec d’autres affections du tube digestif supérieurs [6].
  • Dans la pratique, il n’existerait pas de différenciation claire entre les symptômes de la MRGO (GERD) et de la « dyspepsie » (largement définie comme des symptômes ressentis dans l’abdomen supérieur). En fait, les données de l’étude Diamond [32] mettent en doute la valeur des brûlures rétrosternales (pyrosis) et des régurgitations en tant que symptômes diagnostiques de la MRGO (GERD) [6].
  • Le Canadian Dyspepsia (CanDys) Working Group a défini la dyspepsie comme « un symptôme complexe fait de douleurs épigastriques ou de gêne provenant du tractus gastro-intestinal supérieur… pouvant comprendre les symptômes suivants : brûlures rétrosternales (pyrosis), régurgitations acides, rots/éructations excessifs, ballonnement abdominal accru, nausée, sentiment de digestion lente ou anormale, satiété précoce” [13]. Une étude endoscopique chez les patients avec une dyspepsie non investigée a révélé que des lésions de l’oesophage (principalement l’œsophagite érosive) étaient plus fréquemment trouvées chez les patients avec les symptômes de reflux (brûlures rétrosternales (pyrosis) et régurgitations) les plus gênants; la prévalence de troubles gastriques et duodénaux était cependant similaire chez les patients avec une symptomatologie de reflux, d’ulcère ou de dysmotilité [33].

L’évaluation de la symptomatologie est essentielle pour poser un diagnostic de MRGO (GERD), en particulier dans l’évaluation de l’efficacité du traitement. Les brûlures rétrosternales (pyrosis) et la régurgitation représentent les symptômes les plus fréquents, mais la MRGO (GERD) peut également comporter des symptômes atypiques, avec ou sans la présence des symptômes les plus fréquents. Les symptômes atypiques peuvent comporter des douleurs épigastriques [34] ou des douleurs thoraciques [1,35], qui peuvent ressembler à une douleur cardiaque ischémique, ainsi que la toux et d’autres symptômes respiratoires qui peuvent faire penser à un asthme ou d’autres maladies respiratoires ou laryngées. Une dysphagie peut également être présente. Une minorité de patients avec la MRGO (GERD) peut manifester des symptômes multiples inexpliqués, qui peuvent avoir une relation avec la détresse psychologique [8].

2.3  Histoire naturelle

  • La plupart des cas de MRGO (GERD) sont légers et ne sont pas associés à des risques de morbidité ou une mortalité accrus par rapport à la population générale.
  • La sévérité de la maladie reste stable ou pourrait même s’améliorer sur une période d’observation de 5 ans sous un traitement de routine chez la plupart des patients avec la MRGO (GERD) [39].
  • Il existe une relation entre la MRGO (GERD) et l’obésité : un IMC (BMI) élevé ou un tour de taille plus élevé ainsi qu’une prise pondérale sont associés avec les symptômes et les complications de la MRGO (GERD), y compris l’œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) [40].
  • Une sténose, un œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) et un adénocarcinome de l’œsophage représentent les complications potentielles de la MRGO (GERD). Selon le consensus de Montréal, une œsophagite érosive peut également être considérée comme une complication de la MRGO (GERD) (en reconnaissant que la définition de “mucosal breaks” selon la classification de Los Angeles correspond à une ulcération oesophagienne  dans l’œsophagite de reflux) [41].
  • Une maladie de reflux non érosive peut évoluer vers une œsophagite érosive chez environ 10% des patients avec une MRGO (GERD) [42] et une œsophagite érosive peut ainsi être considérée comme étant une manifestation d’une maladie de reflux plus sévère.
  • Une œsophagite érosive peut être associée à un œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) et peut être considérée comme un facteur de risque important pour l’œsophage de Barrett. Comparés aux patients sans MRGO (GERD) lors d’un contrôle, le risque de développer un œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) était cinq fois plus grand à 5 ans chez ceux avec une œsophagite érosive dans une cohorte en Suède [43].
  • Globalement il est rare de trouver un œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) chez les patients avec une MRGO (GERD). Ceci se rencontre plus souvent chez la population occidentale.
  • Il n’est pas actuellement connu quand un œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) peut se développer dans le cadre d’une MRGO (GERD); il semble cependant être plus prévalent chez les personnes plus âgées et est fortement associé à un risque accru de développer un adénocarcinome oesophagien [44].
  • Il existe une association bien documentée entre l’IMC (BMI) et l’adénocarcinome de l’œsophage et du cardia, même si le risque de malignité chez un patient avec MRGO (GERD) est très faible [45].

2.4  Symptômes d’alarme

La plupart des symptômes d’alarme ne sont pas spécifiques de la MRGO (GERD) et beaucoup d’entre eux sont associés à d’autres diagnostics sans relation avec la MRGO (GERD). Dans la plupart de pays, beaucoup de ces symptômes ont une relation avec le cancer gastrique, une maladie ulcéreuse compliquée ou une autre maladie grave.

  • Dysphagie [46]
  • Odynophagie (douleur à la déglutition)
  • Symptomatologie bronchique récurrente, pneumonie par aspiration
  • Dysphonie
  • Toux récurrente ou persistante
  • Hémorragie gastro-intestinale
  • Nausées et/ou vomissements fréquents
  • Douleurs persistantes
  • Anémie ferriprive
  • Perte de poids involontaire progressive
  • Lymphadénopathie
  • Masse épigastrique
  • Survenue d’une symptomatologie atypique à l’âge de 45–55 ans, voire à un âge plus jeune selon les recommandations en vigueur localement.
  • Antécédents familiaux d’adénocarcinome oesophagien ou gastrique [6].

A consulter également: le guideline WGO sur les symptômes gastro-intestinaux courants (http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/common-gi-symptoms).

 

3.  Diagnostic

3.1  Facteurs diagnostiques

La présence de symptômes de brûlures rétrosternales (pyrosis) et/ou régurgitations >2 par semaine peut suggérer une MRGO (GERD) [47]. Les critères cliniques, endoscopiques et pH-métriques permettent de caractériser la maladie, même si ces investigations ne sont généralement pas nécessaires afin de poser un diagnostic de MRGO (GERD) — tout en précisant que la probabilité de trouver une MRGO (GERD) sans de telles investigations peut varier fortement entre les différentes régions géographiques. (Voir également 1.2, MRGO (GERD) : définition et description.)

L’évaluation initiale devrait documenter la présence, la sévérité et la fréquence de brûlures rétrosternales, de régurgitations (acide ou pas) ainsi que les symptômes d’alarme; il faut également documenter tout symptôme oesophagien atypique, pulmonaire, otorhinolaryngologique et oral. Il peut également s’avérer utile d’évaluer tout facteur précipitant tels les repas, l’alimentation en graisses, l’activité (position abaissée) et la position couchée ainsi que les facteurs soulageants (bicarbonate, anti acides, lait, médicaments en vente libre).

A ce stade également il est essentiel de pouvoir exclure d’autres diagnostics gastro-intestinaux, en particulier un cancer du tractus digestif supérieur et une maladie ulcéreuse, notamment dans les régions où ceux-ci sont plus prévalents. Il est également essentiel d’envisager d’autres diagnostics non gastro-intestinaux, en particulier une maladie cardiaque ischémique.

Des questionnaires diagnostiques pour la MRGO (GERD) (reflux disease questionnaires) ont été conçus dans le cadre d’études épidémiologiques. Ce genre de questionnaire n’a pas été très performant dans le cadre de l’étude Diamond [32]. En réalité, un diagnostic fait par un médecin généraliste ou un gastro-entérologue a démontré une plus grande sensibilité et spécificité pour diagnostiquer la MRGO (GERD) que le questionnaire. L’usage de tels questionnaires est généralement problématique dans la pratique clinique. Une anamnèse minutieuse sert de base pour un diagnostic symptomatologique, avec la pratique d’une oesogastroduodénoscopie en réserve pour identifier ou exclure des lésions structurales importantes dans certains cas.

Selon la région, une évaluation de probabilité avant investigation peut orienter le choix et la séquence en ce qui concerne les investigations diagnostiques nécessaires, étant donné la faible valeur prédictive de la plupart des symptômes.

Traitement avec des IPP comme outil diagnostique
  • Traitement d’essai avec IPP : Il n’est plus recommandé d’effectuer un traitement empirique de courte durée (1–2-semaine) avec des IPP à haute dose afin de déterminer si les symptômes du patient sont liés à un reflux d’acide ou non [32], car un tel traitement  ne comporte ni une sensibilité  ni une spécificité adéquate. Ceci est cependant souvent effectué dans la pratique courante.
  • Un traitement formel avec IPP, d’une durée suffisante (en général 8 semaines) est essentiel afin d’évaluer la réponse au traitement chez les patients avec une  MRGO (GERD).
  • La grande majorité de tous les épisodes de reflux peut être composée d’épisodes de reflux faiblement acides. Si tel est le cas, il se peut que ces patients ne montrent pas une bonne réponse à un traitement par IPP (20–40%  des patients peuvent ne pas répondre à un tel traitement) [34]. De plus, jusqu’à 5% de tous les épisodes de reflux peuvent être en réalité des reflux alcalins.
  • Dans un sous-groupe de patients n’ayant pas répondu à un traitement par IPP, les symptômes faisant penser à un reflux peuvent être dus à des brûlures rétrosternales (pyrosis) fonctionnelles plutôt qu’à une MRGO (GERD) [34]. D’autres diagnostics devraient également être pris en considération, y compris la maladie ulcéreuse peptique, un cancer du tractus digestif supérieur, une dyspepsie fonctionnelle, une œsophagite à éosinophiles et une achalasie du cardia.
  • Chez les patients réfractaires à un traitement par IPP, il faudrait également penser à effectuer une pHmétrie oesophagienne impédance de 24 heures hors traitement par IPP afin d’aider à caractériser la symptomatologie [48].
  • En cas d’échec total d’un traitement par  IPP, ce traitement devrait être arrêté au moins une semaine avant de pratiquer une pH-métrie de 24 heures (un antiacide peut être donné si nécessaire), afin d’évaluer s’il existe un reflux acide ou non.
  • Au cas où les symptômes de reflux réfractaires répondent partiellement aux IPP, une pH-métrie de 24 heures ou une pH-impédancemétrie devrait être effectuée sous traitement par IPP, afin de pouvoir mettre en évidence un reflux acide qui persiste malgré le traitement.
  • Il est parfois nécessaire d’effectuer une pH-impédancemétrie sous traitement et hors traitement par IPP [49].
Infection à Helicobacter pylori [50]

Dans beaucoup de pays où il existe une haute prévalence d’infection par H. pylori, les ulcères peptiques et le cancer sont toujours plus fréquents que la MRGO (GERD) et sont à l’origine d’une morbidité et une mortalité bien plus importantes [51].

  • Dans ce contexte, l’approche au diagnostic et au traitement d’une symptomatologie digestive haute doit comporter une évaluation des risques pour une infection à H. pylori tout en reconnaissant qu’un chevauchement peut exister parmi les symptômes de la MRGO (GERD) et la difficulté que représente la discrimination entre les symptômes de la MRGO (GERD), de la maladie ulcéreuse peptique et d’une symptomatologie fonctionnelle — et il faut décider entre les mérites relatifs d’une approche « test-and-treat » versus l’oesogastroduodénoscopie (OGD) afin de pouvoir mettre en évidence H. pylori ainsi que des maladies y relatives avant l’instauration d’un traitement anti reflux empirique.
  • Même si des études épidémiologiques n’ont pas mis en évidence une association entre la prévalence de l’infection par H. pylori et la présence et la sévérité de la MRGO (GERD), ceci ne représente pas une preuve de causalité. Une infection par H. pylori devrait être recherchée et un traitement d’éradication effectué si nécessaire conformément aux guidelines internationaux, nationaux ou locaux.
  • La baisse de la prévalence de H. pylori qu’on a pu constater dans certains pays est corrélée avec une amélioration des conditions socio-économiques. Des progrès au niveau de l’hygiène et des installations sanitaires ont permis de réduire le risque de transmission de H. pylori (et également d’autres maladies infectieuses). L’amélioration du status socio-économique est étroitement liée à une prévalence augmentée de l’obésité, du travail sédentaire et des changements de régime alimentaire, qui peuvent tous favoriser le reflux. Même s’il existe une corrélation inverse entre H. pylori et la prévalence et la sévérité de la MRGO (GERD), ceci peut très bien être le reflet des effets différents d’un facteur distinct et séparé ou de facteurs sur les deux maladies, plutôt que d’un lien de causalité entre H. pylori et la MRGO (GERD).
  • Des études physiologiques comportant la pH-métrie ont démontré que la présence d’une exposition anormale à l’acide dans l’œsophage, ce qui représente la caractéristique essentielle du reflux oesophagien, n’est pas influencée ni par la présence ni par l’absence d’une infection par H. pylori.
  • Chez la plupart des patients, la présence ou l’absence de H. pylori n’a pas d’effet sur la sévérité, la récidive de la symptomatologie ou l’efficacité du traitement de la MRGO (GERD). L’éradication de H. pylori n’aggrave pas une MRGO (GERD) préexistante et n’a pas d’effet sur l’efficacité d’un traitement [52]. On peut même dire que, chez les patients avec une dyspepsie non évaluée H. pylori–positive, il a été trouvé qu’un traitement d’éradication peut être associé à une prévalence plus faible d’une symptomatologie faisant penser à un reflux (36%) versus un traitement de contrôle (49%) [53].
  • Il se peut qu’un sous-groupe de patients avec une infection par des souches plus pro inflammatoires de H. pylori (facteurs de virulence vacA et cagA) soit moins susceptible d’avoir une œsophagite sévère ou un œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO). Ceci peut être parce que chez ces patients l’infection est plus souvent à l’origine d’une inflammation sévère du corps gastrique avec pour conséquence une atrophie, ce qui entraîne une réduction de la production d’acide. Ces patients ont cependant un risque accru de développer un cancer gastrique ou un ulcère. Chez ces patients un traitement d’éradication peut potentiellement faire baisser le risque de développer un cancer gastrique.
Les IPP et l’H. pylori

La relation entre le traitement avec IPP et la progression d’une gastrite et d’une atrophie du corps gastrique chez les patients avec une infection gastrique à H. pylori a été rapportée initialement par Kuipers et al. [54] mais a été clarifiée depuis. Les IPP sont associés à une péjoration du stade histologique de la gastrite chez les patients avec une infection à H. pylori associée à une prévalence accrue de l’atrophie de la muqueuse gastrique et de la métaplasie intestinale [55] qui se manifeste plus tôt et plus fréquemment que chez les patients avec une infection à H. pylori mais qui  n’ont pas pris d’IPP. Le risque de développer une atrophie de la muqueuse gastrique et une métaplasie intestinale ne s’observe pas sous traitement par IPP chez les patients non infectés ou chez ceux qui ont subi avec succès un traitement d’éradication de H. pylori avant de recevoir un traitement par IPP à plus long terme. Vu qu’une atrophie de la muqueuse gastrique et qu’une métaplasie intestinale sont connues comme étant des facteurs de risque majeurs pour le développement d’un adénocarcinome gastrique, la plupart des guidelines recommandent d’effectuer une recherche de H. pylori et un traitement si nécessaire avant d’instaurer un traitement par IPP à long terme, en particulier chez les patients plus jeunes.

Endoscopie (OGD)

Une OGD est habituellement effectuée dans les cas d’une survenue d’une symptomatologie gastro-intestinale haute, sans tenir compte de l’âge du patient, dans les régions où elle est à disposition et abordables financièrement ainsi que là où la fréquence de la maladie ulcéreuse et la préoccupation en ce qui concerne la malignité sont élevées, comme par exemple presque partout en Asie [56]. Les algorithmes qui suivent prennent en considération le problème de la faible disponibilité de l’endoscopie dans les régions avec moins de ressources et recommandent un traitement d’éradication empirique de H. pylori comme stratégie de première ligne.

  • Si l’OGD est pratiquée dans les régions où il existe une faible prévalence de la MRGO (GERD), une oesophagite non érosive (NERD) sera observée chez la majorité des patients; la sensibilité de l’OGD pour le diagnostic de la MRGO (GERD) sera faible dans ces circonstances et le principal résultat sera donc l’exclusion d’autres diagnostics gastro-intestinaux supérieurs.
  • Il est particulièrement recommandé d’effectuer une endoscopie chez les patients avec des symptômes d’alarme de la MRGO (GERD) avec complications ou en présence d’autres maladies gastro-intestinales supérieures telles la dysphagie, le saignement, l’odynophagie ou la perte pondérale.
  • Il est nécessaire d’effectuer des investigations chez les patients souffrant d’une dysphagie à la recherche de complications potentielles ou d’une maladie sous-jacente de la motilité, d’une achalasie, d’une sténose, d’un anneau, d’une œsophagite à éosinophiles ou d’un cancer [38].
  • Dans plusieurs pays asiatiques, on privilégie l’OGD en raison du risque de développer un cancer à un âge plus jeune et par la disponibilité de l’endoscopie à prix abordable et en accès direct — l’approche “endoscopie d’abord”.
Autres investigations

Il est rares de devoir effectuer d’autres investigations que l’OGD; de plus, ces autres investigations ont un degré de précision variable et ne sont pas toujours à disposition.

  • Les autres investigations pertinentes comprennent les examens radiologiques, la scintigraphie, la manométrie et la pH-métrie oesophagienne prolongée, avec ou sans mesure de l’impédance oesophagienne.
  • La pH-impédancemétrie de 24heures (ou 48–72 heures en utilisant la capsule pH oesophagienne Bravo) peut être effectuée afin de quantifier l’exposition à l’acide dans l’œsophage et d’évaluer l’association temporelle entre les brûlures rétrosternales (pyrosis) et les épisodes de reflux, en utilisant une mesure telle la probabilité de l’association des symptômes [57].
  • Les investigations oesophagiennes sont habituellement demandées ou effectuées par un spécialiste après consultation; elles ne sont que rarement nécessaires sauf pour certains patients avec une symptomatologie récalcitrante ou atypique. Même dans les pays développés, la pH-métrie, la pH-impédancemétrie et la scintigraphie sont d’un accès limité.

3.2  Anamnèse et examen physique

Les objectifs de l’évaluation du patient comprennent l’appréciation de la symptomatologie et des facteurs de risque pour un diagnostic de MRGO (GERD) et la prédiction éventuelle de séquelles à long terme. A ce sujet, il est important de prendre en considération la nature régionale de l’épidémiologie de la maladie gastro-intestinale supérieure et la probabilité avant investigation de la présence de MRGO (GERD) par rapport à d’autres maladies. Par exemple, l’œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) est rare en Asie et il n’est ainsi pas à considérer comme facteur de risque majeur pour développer un adénocarcinome oesophagien, ce qui est rare en soi. En Asie, la prévalence de la maladie ulcéreuse peptique et du cancer gastrique représente la plus grande indication à l’endoscopie car contrairement à l’Occident, l’adénocarcinome oesophagien se rencontre moins fréquemment. En Occident, la prévalence grandissante des cancers de la jonction gastro-œsophagienne est probablement en relation également avec la MRGO (GERD), même  si ces cancers sont toujours assez rares. En revanche, les cancers épidermoïdes se rencontrent plus souvent dans d’autres parties du monde (par exemple, avec un degré de prévalence accrue en Iran), en relation avec des facteurs autres que le reflux. Tous ces facteurs devraient entrer en considération afin de guider la séquence et le choix des investigations à visée diagnostic.

Anamnèse et antécédents familiaux

Il peut être utile de considérer les facteurs suivants afin de poser un diagnostic et d’évaluer la sévérité de la MRGO (GERD):

  • Prédisposition et facteurs de risque (voir ci-dessus), y compris antécédents familiaux.
  • Durée de la symptomatologie.
  • Symptomatologie diurne, y compris l’heure et toute relation avec les repas.
  • Symptomatologie nocturne : impact sur le sommeil et relation avec la position couchée ainsi qu’avec les repas copieux tardifs.
  • Traitements/médicaments déjà essayés ainsi que leur effet sur la symptomatologie; une amélioration de la symptomatologie sous médicaments diminuant l’acidité y compris les antiacides appuierait un diagnostic de MRGO (GERD).
  • Une dysphagie périodique ou une impaction du bolus alimentaire pourrait faire penser à une lésion liée à un reflux, à une sténose ou à un cancer, ainsi qu’une œsophagite à éosinophiles ou une dysmotilité oesophagienne [58].
Anamnèse médicamenteuse — demander au patient s’il prend des médicaments qui peuvent contribuer à une symptomatologie digestive haute (pas forcément MRGO (GERD))
  • Aspirine/anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), fer, potassium, quinidine, tétracycline, bisphosphonates
  • Zidovudine, anticholinergiques, antagonistes alpha-adrénergiques, barbituriques
  • Antagonistes β2-adrenergiques, inhibiteurs calciques, benzodiazépines, dopamine
  • Œstrogènes, analgésiques narcotiques, nitrates, progestérone, prostaglandines, théophylline
  • Antidépresseurs tricycliques, chimiothérapie
Anamnèse alimentaire
  • Le ballonnement ou la constipation peuvent être associés à un risque plus élevé de développer une MRGO (GERD) ou des symptômes de reflux gastro-oesophagiens (GERS) chez certains patients [59].
  • Plusieurs études suggèrent qu’un arrêt du tabagisme et que quelques mesures physiques telles qu’une modification de la taille du repas et son horaire peuvent être utiles, mais il n’existe par contre que peu de données en faveur d’une abstinence d’alcool et de certains ingrédients alimentaires tels les boissons gazeuses, la caféine, la graisse, les plats épicés, le chocolat et la menthe [60].
  • Chez les patients avec un excédent de poids, une perte pondérale peut contribuer à une amélioration de la MRGO (GERD) ou des symptômes de reflux (GERS) [61].
  • Les hydrates de carbone fermentables peuvent augmenter la tendance au reflux [62].
Examen physique — il n’y a habituellement pas de signes physiques faisant suspecter MRGO (GERD)
  • Tour de taille, poids et IMC (BMI) représentent des éléments de risque.
  • Présence, rarement, de stigmates périphériques de sclérodermie.
  • Evaluation et inspection afin d’exclure d’autres problèmes médicaux tels un asthme, une maladie cardiaque et un cancer:
    -- Anémie, perte pondérale
    -- Oropharynx: ulcérations, candidose, lésions, masses, érosions dentales de la langue, caries
    -- Cou: ganglions, masses
    -- Poumons: sifflements, crépitements
    -- Oreilles: perte auditive, épanchements de l’oreille moyenne (il n’existe pas de données à l’appui d’un reflux gastro-œsophagien à l’origine d’une otite moyenne)
    -- Abdomen: masses, sensibilité
    -- Signes (locaux ou systémiques) de malignité si suspicion lors de l’anamnèse ou à l’examen physique

3.3 Evaluation diagnostique de la MRGO (GERD)

Un diagnostic présomptif de MRGO (GERD) peut être posé dans un contexte de symptômes typiques: brûlures rétrosternales (pyrosis) et régurgitation. Un diagnostic de MRGO (GERD) chez les femmes enceintes peut être posé de manière fiable uniquement sur la base des symptômes.

Quand les symptômes dominants ou les plus gênants sont atypiques pour la MRGO (GERD), il faut également envisager d’autres diagnostics tels par exemple une maladie en relation avec une infection à H. pylori et des symptômes en relation avec la prise d’AINS. Dans les régions où il existe une prévalence haute d’infection à H. pylori, un traitement initial de H. pylori « H. pylori test-and-treat » ou une endoscopie si à disposition devraient entrer en considération.

Des examens radiologiques ne sont que rarement nécessaires. Une pH-métrie oesophagienne ou une pH-impedencemétrie de 24 heures et une manométrie oesophagienne peuvent être effectuées en toute sécurité, mais ne sont que rarement nécessaires. Les symptômes de reflux qui ne répondent pas au traitement ou les complications de la MRGO (GERD) peuvent être évaluées en toute sécurité à l’aide d’une OGD [24,25].

  • Une endoscopie gastro-duodénale (OGD) n’est pas nécessaire en présence d’une symptomatologie typique pour la MRGO (GERD), malgré la haute spécificité que représentent des érosions oesophagiennes ou des lésions muqueuses [41] afin de pouvoir poser un diagnostic de MRGO (GERD). Il est recommandé d’effectuer une endoscopie en présence de symptômes d’alarme et afin de pouvoir évaluer les patients avec un risque accru de complications ou d’autres diagnostics [41]. Les consensus de Genval, Montréal et Vevey ainsi que la classification de Los Angeles ont établi les caractéristiques endoscopiques de la maladie de reflux [1,5,41,63].
    Des études récentes indiquent qu’il est raisonnable d’effectuer une endoscopie afin de dépister un œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) chez certains groupes de patients à haut risque [64] — en particulier les hommes blancs avec une surcharge pondérale âgés de >50 ans avec une MRGO (GERD) chronique ont un risque accru de développer un adénocarcinome oesophagien.
  • Des biopsies endoscopiques peuvent être effectuées au niveau de l’œsophage, de l’estomac ou du duodénum. Des biopsies oesophagiennes distales ne sont pas à recommander afin de diagnostiquer la MRGO (GERD) [65] et ne devraient pas être effectuées, sauf lorsqu’on est en train d’évaluer la présence de complications éventuelles [66] ou une œsophagite à éosinophiles. Si une œsophagite à éosinophiles est suspectée sur la base de l’anamnèse du patient ou de l’aspect  endoscopique, les biopsies devraient être effectuées dans l’œsophage distal et moyen [58]. De plus, des biopsies des quatre quadrants de l’œsophage devraient être effectuées si leur aspect à l’endoscopie suggère un œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO), avec une suspicion de la présence d’une métaplasie oesophagienne (ESEM) [34], ou s’il existe des anomalies macroscopiques faisant suspecter un cancer ou une infection. Des biopsies gastriques devraient être effectuées afin de diagnostiquer une infection à H. pylori, une atrophie, une métaplasie intestinale ou une dysplasie, même en présence d’une œsophagite érosive. Il faut savoir que les biopsies peuvent être faussement négatives pour H. pylori si les patients sont sous traitement par IPP ou ont récemment pris des IPP ou des antibiotiques. Il n’est pas nécessaire d’effectuer des biopsies duodénales de routine chez les patients avec les symptômes typiques pour une MRGO (GERD).
  • Test à l’urée expiré (Urea breath testing (UBT; 13C or 14C) ou test pour les antigènes de H. pylori dans les selles sont recommandés en tant qu’investigations non invasives pour une infection à H. pylori active, servant de base pour une stratégie de “test-and-treat” pour H. pylori dans les régions où la prévalence de H. pylori est de >20% [50]. Un test pour H. pylori ne confirme pas ou n’exclut pas un diagnostic de MRGO (GERD), mais conformément à l’approche basée sur les algorithmes, un diagnostic de symptômes gastro-intestinaux supérieurs devrait également tenir compte du degré de prévalence de la maladie localement ainsi que des facteurs économiques.
  • La sérologie n’est pas optimale pour poser un diagnostic d’infection à H. pylori active, mais dans les régions à haute prévalence, et en particulier si le patient n’a pas pris d’antibiotiques récemment, la sérologie possède une valeur prédictive positive relativement élevée, si elle a été validée localement. La sérologie pour H. pylori peut jouer un rôle d’orientation chez les patients sous IPP, qui peuvent montrer les valeurs faussement négatives pour une infection active (test à l’urée expiré, examen des selles, histologie, culture ou test rapide à l’uréase).
  • Manométrie oesophagienne est à recommander dans le cadre de toute évaluation préopératoire, avant une chirurgie anti-reflux ou chez les patients avec des symptômes persistants malgré un traitement adéquat et une endoscopie normale, afin de pouvoir exclure une achalasie ou tout autre trouble de la motilité [3]. La manométrie oesophagienne ne joue aucun rôle dans le diagnostic de routine de la MRGO (GERD).
  • Une pH-métrie oesophagienne ambulatoire avec impédance peut être utile pour l’évaluation de patients réfractaires aux IPP et quand un diagnostic de MRGO (GERD) n’est pas clair. Une mesure ambulatoire du reflux par pH-métrie est le seul examen permettant l’évaluation de l’association avec des symptômes de reflux [48]. Une mesure du pH oesophagien avec impédance peut être utile afin d’évaluer les patients avec une symptomatologie faisant penser à un reflux mais qui n’ont que faiblement répondu à un traitement standard [34], à la recherche d’une maladie de reflux acide et non acide, mais les mesures visant l’association entre les symptômes n’ont pas encore été validée pour la pH-métrie avec impédance. Il est indiqué de pratiquer une pH-métrie oesophagienne avant de penser à effectuer une chirurgie anti-reflux pour la MRGO (GERD), habituellement hors traitement, afin de pouvoir confirmer que les symptômes ont bien une relation avec un reflux.
  • Un examen radiographique baryté (transit baryté) ne devrait pas être effectué pour diagnostiquer une MRGO (GERD) [67]. Un examen radiologique peut cependant être justifié chez les patients avec une symptomatologie de dysphagie afin de pouvoir évaluer toute affection structurale (par exemple, hernie hiatale, malrotation) ou un éventuel trouble de la motilité (par exemple, achalasie).

3.4  Diagnostic différentiel

  • Maladie ulcéreuse peptique
  • Cancer du tractus digestif supérieur
  • Brûlures rétrosternales fonctionnelles — différencier entre une MRGO (GERD) non érosive et des brûlures fonctionnelles sur la base d’une réponse clinique à un traitement aux antiacides, mesure du pH ou mesure du pH par impédance
  • Anneau de Schatzki, sténose — anneau oesophagien
  • Achalasie du cardia
  • Troubles de la motilité du corps oesophagien — sclerodermie; spasme oesophagien diffus
  • Oesophagite à éosinophiles
  • Infection — Candida, herpes simplex, etc.
  • Oesophagite médicamenteuse
  • Maladie cardiaque — ischémie cardiaque, affection péricardique
  • Diverticule oesophagien
  • Autre pathologie thoracique

3.5  Algorithmes pour le diagnostic de la MRGO (GERD)

Œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO); OGD, oesogastroduodénoscopie; IPP, inhibiteurs de la pompe à protons, anti-H2, antagoniste des récepteurs H2.

Notes:

* Symptômes d’alarme nécessitent une OGD dans toutes les régions.

** Prévalence H. pylori:
Faible: < 30% dans le pays, population à faible risque, confirmer éradication.
Elevée: ≥ 30% dans le pays, patients âgés, régions à risque, groupes éthniques à risque (migrants de l’Europe de l’Est, d’Amérique du Sud, d’Afrique, du sous-continent indien, d’Asie).

— OGD : pratiquer des biopsies dans les pays aux ressources élevées, biopsies chez des patients sélectionnés dans les pays aux ressources moyennes lorsqu’il existe une suspicion d’oesophagite à éosinophiles.

— OGD de dépistage à envisager seulement lorsqu’il existe une prévalence de Barrett  (endobrachyoesophage, EBO) dans la population locale et que les ressources sont abondantes.

— Dans la plupart des cas, l’OGD ne va pas modifier le traitement en l’absence de symptômes d’alarme ou d’accès à la chirurgie antireflux.

— Il n’y a pas d’indication à des investigations radiologiques dans l’investigation des symptômes gastro-intestinaux hauts (dyspepsie non investiguée).

 

4.  Prise en charge

4.1  Principes de la prise en charge

Principes généraux

Bien que la sévérité et la fréquence des symptômes puissent varier considérablement chez les patients avec une MRGO (GERD), des symptômes occasionnels de reflux (GERS) ne remplissent pas les critères pour un diagnostic de MRGO (GERD) et sont  traités de manière intermittente par des médicaments et des modifications de style de vie. Les symptômes plus fréquents ou plus sévères peuvent nuire de façon significative à la qualité de vie des patients et méritent d’être traités plus intensément afin de normaliser la qualité de vie.

Le traitement de la MRGO (GERD) consiste généralement en une approche par étapes, tant en relation avec les traitements qu’avec les professionnels de la santé qui gèrent ou qui fournissent le traitement.

Principes de base

Les principes fondamentaux du traitement de la MRGO (GERD) consistent en des modifications du style de vie, une diminution de l’acide dans la lumière oesophagienne par neutralisation locale de l’acide ou par une suppression de la sécrétion de l’acide gastrique par un traitement médicamenteux; ou, plus rarement, par une chirurgie anti reflux. Les principaux objectifs de tout traitement sont de soulager les symptômes, d’améliorer la qualité de vie du patient, de guérir l’œsophagite, d’éviter une récidive des symptômes, et de prévenir ou de traiter les complications liées à une MRGO (GERD) par les moyens les plus économiques.

4.2  Traitement par étapes

Les brûlures rétrosternales (pyrosis) peu fréquentes (<2 x par semaine) répondront probablement bien à une automédication avec un antiacide ou un alginate + antiacide, avec une prise <1 x par semaine. Il est peu probable que ces médicaments auront un effet délétère. Les combinaisons alginate–antiacide sont utiles et sont plus efficaces que les antiacides seuls [69]. Chez ce groupe de patients en particulier, il est important d’éviter les aliments ou les situations qui peuvent déclencher les symptômes et il peut être utile d’éviter de prendre des repas copieux tard dans la soirée. Chez les patients avec un excédent de poids, une perte de poids peut également s’avérer utile afin de diminuer la fréquence des symptômes.

Il est nécessaire d’évaluer les patients avec des symptômes plus fréquents en vue d’un traitement à long terme. Un diagnostic de MRGO (GERD) — c’est-à-dire une symptomatologie gênante >2 x par semaine — mérite un traitement empirique avec un inhibiteur d’acide (IPP ou, à défaut, anti-H2). Les alginates/antiacides peuvent également être utilisés si les IPP ou anti-H2 ne sont pas à disposition ou pour soulager la symptomatologie rapidement chez les patients sous IPP ou anti-H2.

En cas d’échec d’un traitement avec des médicaments en vente libre ou des modifications du style de vie, les patients s’adresseront souvent en premier lieu à un pharmacien ou un médecin de premier recours. La définition d’un échec de traitement dépend dans une large mesure du traitement utilisé. D’une part, le traitement peut échouer car le patient ne souffre pas en réalité d’une MRGO (GERD) ; d’autre part, il se peut que le traitement ne soit pas adéquat pour faire face à la sévérité de la MRGO (GERD). Dans ce dernier cas, il peut y avoir une réponse partielle au traitement et l’attitude ultérieure sera guidée par la disponibilité de traitements plus efficaces. Il sera éventuellement nécessaire d’envoyer le patient à un spécialiste en cas d’échec du traitement initial [70]. Toute approche au traitement d’un reflux devrait se concentrer sur les meilleures pratiques cliniques et accorder la priorité au traitement des symptômes.

  • Il est judicieux de choisir la dose efficace la plus basse de tout médicament délivré sous ordonnance — la dose la plus basse qui soit capable d’induire un soulagement adéquat de la symptomatologie. Ceci peut aller d’aucun médicament du tout à un traitement à court terme avec un IPP 1 x par jour. Dans la pratique, un traitement par IPP à une dose standard est habituellement instauré en premier lieu; une demi-dose d’un IPP peut soulager les symptômes chez moins de patients, même si certains patients peuvent passer à une dose plus basse après un traitement standard initial.
  • Chez les patients avec des symptômes plus légers, ainsi que chez certains patients avec une maladie de reflux non érosive à l’endoscopie, un traitement intermittent (à la demande) avec un IPP (“on-demand therapy”) peut représenter une stratégie utile dans beaucoup de cas : elle conduit à une réduction du nombre de comprimés à prendre, permet une réduction des coûts du traitement et permet aux patients de gérer leurs propres symptômes. Un retour à un traitement quotidien devrait avoir lieu si le contrôle des symptômes n’est pas bon et la qualité de vie perturbée.
  • Au niveau des soins de premier recours, le médecin peut ordonner des IPP ou une combinaison d’alginate–antiacide et un inhibiteur d’acide en combinaison, qui peut s’avérer plus bénéfique qu’un traitement d’inhibiteur d’acide seul [70].
  • Les patients devraient être informés concernant l’utilisation adéquate d’un traitement par IPP afin d’arriver à un meilleur contrôle des symptômes; le traitement optimal peut être défini comme la prise d’un IPP 30–60 minutes avant le petit-déjeuner, ainsi que 30–60 minutes avant le dernier repas de la journée également en cas de double prise journalière [71].
  • Chez les patients avec échec d’un traitement par IPP à pleine dose, avec ou sans traitement adjuvant, il peut s’avérer utile de faire un essai d’augmenter le traitement par IPP à deux fois par jour.
  • Un traitement par IPP 2 x par jour peut échouer chez certains patients, soit parce que les symptômes ne sont pas en effet dus à un reflux d’acide (dans ce cas il faut envisager d’autres diagnostics) soit parce que le degré de suppression d’acide atteint est insuffisant pour permettre de gérer les symptômes. Il faut penser à envoyer ces patients réfractaires aux IPP à un spécialiste.
  • Les antiacides en vente libre se sont montré peu efficaces chez les patients avec une œsophagite érosive.

Automédication

  • Chez les patients obèses ou avec un excédent de poids une perte de poids de manière contrôlée joue un rôle important dans le traitement de la MRGO (GERD) à long terme et devrait être considérée comme étant une intervention à visée thérapeutique car elle peut permettre de réduire la fréquence et l’intensité des symptômes ainsi que le degré d’une œsophagite érosive si présente.
  • Style de vie — petits repas, pas de repas tard dans la soirée, éviter les facteurs déclenchants, utilisation d’un dispositif pour surélever le buste (coussin) pendant le sommeil [72].
  • Les médicaments en vente libre (antiacides ou alginate–antiacides) peuvent amener un soulagement rapide, mais le plus souvent transitoire, de la symptomatologie et peuvent être pris si nécessaire.
  • Symptômes d’alarme : section 2.4.

Options d’automédication sous contrôle d’un pharmacien

  • Renforcement des conseils concernant le style de vie.
  • Guider les patients dans le choix d’un médicament en vente libre en confirmant le diagnostic, référer les patients avec des symptômes d’alarme à un médecin ; éduquer les patients à utiliser correctement les médicaments en vente libre — y compris les IPP dans certains pays [73].         
    N.B.: la disponibilité des différents choix de traitement peut varier entre les différents pays.
  • Antiacides — à recommander pour un traitement de courte durée ou intermittent:
  • Les antiacides simples permettent de neutraliser l’acide gastrique — i.e., sodium, calcium, magnésium, et aluminum.
  • Les médicaments contenant de l’alginate: acide alginique associé à une petite dose d’antiacide: effets tampons minimes.
  • Antagonistes des récepteurs H2 (H2Ras/anti-H2) — à recommander pour un usage à court ou à moyen terme
  • Largement disponible en vente libre
  • Cimétidine, ranitidine, famotidine, nizatidine
  • Possèdent une action plus prolongée que les antiacides
  • Tachyphylaxie
  • IPPs en vente libre:
  • Les patients avec des symptômes de reflux fréquents et qui cherchent à se renseigner chez un pharmacien peuvent tirer un bénéfice d’un traitement par des IPP en vente libre
  • Esoméprazole, lansoprazole, oméprazole, pantoprazole, rabeprazole, mais qui ne sont pas disponibles dans certains pays — consulter le site web Association of the European Self-Medication Industry (http://www.aesgp.eu/facts-figures/otc-ingredients/)
  • D’autres IPP peuvent être à disposition dans certains pays.
  • Symptômes d’alarme: voir section 2.4.
  • Vérifier s’il existe des interactions éventuelles entre les médicaments.

Des automédications sans investigation sont à éviter dans les situations suivantes [7477]:

  • Symptômes de brûlures rétrosternales (pyrosis) ou de régurgitations:
  • Durée de > 3 mois en présence de brûlures rétrosternales (pyrosis) sévères ou nocturnes
  • Pas de réponse après 2 semaines de traitement par un H2Ras/anti-H2 ou un IPP en vente libre
  • Pendant la prise d’un H2RA/anti-H2 ou un IPP sous ordonnance
  • Survenue de brûlures rétrosternales ou de régurgitations à l’âge de 45–55 ans — à un âge plus jeune dans certains pays asiatiques
  • Dysphagie ou odynophagie
  • Symptômes ou signes de saignement gastro-intestinal: hématémèse et méléna, anémie ferriprive
  • Symptômes ou signes de laryngite : enrouement, sifflement, toux ou étranglement
  • Perte de poids involontaire
  • Nausées, vomissements et/ou diarrhées en continu
  • Symptômes faisant penser à des douleurs thoraciques d’origine cardiaque : irradiant dans l’épaule, le bras, le cou ou la mâchoire, essoufflement, transpiration
  • Chez les femmes enceintes ou allaitantes
  • Enfants de < 12 ans pour les antiacides, H2Rs/anti-H2 ou de < 18 ans pour les IPP.

Mesures de suivi

  • L’objectif de toute automédication est que le patient devienne asymptomatique et retrouve une qualité de vie optimale, tout en utilisant le traitement le plus rentable.
  • En l’absence d’un soulagement efficace et complet, il est recommandé de référer le patient à un professionnel de la santé afin de pratiquer une évaluation à visée diagnostique.
  • Surutilisation des IPP — chez les patients ayant besoin d’une suppression d’acide gastrique au long cours, il faut s’assurer qu’il existe une indication à un traitement par IPP au long cours et la nécessité de ce traitement à long terme devrait faire l’objet d’une réévaluation périodique. Nous préconisons que tout traitement par IPP devrait se baser sur une évaluation minutieuse et la pose d’un diagnostic et que si le traitement ne se révèle pas efficace, la prise médicamenteuse devrait être arrêtée. Une documentation minutieuse est à recommander.

Options pour les médecins généralistes

  • Renforcement des conseils sur le style de vie
  • Approuver la prise de médicaments en vente libre (antiacides et alginates, H2Ras/anti-H2) si appropriée
  • Prescrire des H2Ras/anti-H2
  • IPP à disposition actuellement — à la dose standard recommandée par les études sur la guérison de l’oesophagite érosive (tous les IPP ne seraient peut-être pas à disposition dans tous les pays et la dose standard peut varier entre les 0différents pays):
  • Oméprazole (20 mg)
  • Rabéprazole (20 mg)
  • Lansoprazole (30 mg)
  • Pantoprazole (40 mg)
  • Esoméprazole (40 mg)
  • Dexlansoprazole (60 mg)
  • Médicaments procinétiques:
  • Peuvent permettre une diminution du reflux gastro-oesophagien mais il n’en existe que peu à disposition pour une utilisation clinique et leur efficacité n’a été jugée que modeste dans les études cliniques. Pas à recommander.
  • Métoclopramide : à éviter en raison d’effets secondaires négatifs.
  • Domperidone : n’a montré que peu d’effets et n’est ainsi pas à recommander notamment en raison de questions de sécurité (prolongation de l’intervalle QT à l’ECG).
  • Mosapride: disponibilité et efficacité limitées.
  • Symptômes d’alarme: voir section 2.4.
  • ― Vérifier s’il existe des interactions éventuelles entre médicaments
  • Exclure/traiter d’autres affections contribuantes (constipation, médicaments pouvant exacerber).

Options pour les médecins spécialistes (gastro-entérologue, chirurgien)

Afin de répondre aux besoins du patient, il est essentiel de prendre en considération toute la gamme de symptômes présents. Les symptômes en plus de ou autres que les brûlures rétrosternales (pyrosis) peuvent répondre de façon différente au traitement.

  • Il est possible que les régurgitations ne répondent pas aussi bien au traitement que les brûlures rétrosternales (pyrosis).
  • Chez une minorité de patients, interrompre un traitement par IPP peut entraîner une reprise des symptômes de courte durée [78,79].
  • Un échec d’un traitement par IPP [80,81] peut être lié à:
  • Un diagnostic erroné : assez fréquent dans le cas de brûlures rétrosternales fonctionnelles.
  • Mauvaise compliance: les patients qui souffrent d’une MRGO (GERD) peuvent démontrer une mauvaise compliance au traitement par IPP ordonné et celle-ci peut jouer un rôle important dans l’échec du traitement [82].
  • Heure de la prise du médicament erronée : la plupart des IPP se montrent plus efficaces lors qu’ils sont pris 30–60 minutes avant un repas.
  • Posologie inadaptée.
  • Biodisponibilité faible du médicament (métaboliseurs rapides).
  • Reflux duodénogastrooesophagien, reflux nocturne, reflux faiblement acide, reflux acide résiduel.
  • Vidange gastrique retardée/prolongée, trouble de la vidange gastrique, sténose pylorique.
  • Hypersensibilité de l’oesophage.
  • Œsophagite à éosinophiles.
  • Comorbidité psychologique.
  • Les anti-H2 sont efficaces pour la suppression de l’acide à court terme, mais une tachyphylaxie peut limiter les effets bénéfiques à long terme.
  • Il n’existe que peu de données en faveur de l’utilisation des procinétiques (cisapride, dompéridone, tégasérod, mosapride) seuls ou en combinaison avec un inhibiteur de l’acide. Dans beaucoup de pays, ces médicaments ont été retirés en raison d’effets secondaires négatifs. Il existe également une tachyphylaxie. Ils ne sont pas à recommander.
  • Conséquences présumées ou effets secondaires négatifs de la suppression d’acide [83]: pour la plupart, ceux-ci sont basés sur les analyses rétrospectives de populations hétérogènes et les associations ainsi démontrées ne sont peut-être pas causales.
  • Maux de tête et diarrhées surviennent à une fréquence guère différente de celle observée avec un placébo.
  • Infections gastrointestinales [84]: sous traitement par IPP, il existe un risque légèrement accru de gastroentérite bactérienne ainsi qu’une association avec un risque accru pour une infection à Clostridium difficile.
  • Infections des voies respiratoires: un risque modérément accru de développer sous IPP une pneumonie acquise dans la communauté a été décrit tout en soulignant l’hétérogénéité des résultats des différentes études, l’absence d’une origine pathophysiologique claire et le potentiel de facteurs de confusion.
  • Vitamine B12 sanguine basse: pas cliniquement significative.
  • Hypomagnésiémie — très rare, mais documentée dans les études avec réexposition.
  • Cancer — il n’existe pas d’évidence d’un risque accru de développer un cancer avec utilisation des IPP.
  • Ostéoporose, fractures — peu probables.
  • Facteurs d’alarme (voir section 2.4):
  • Vérifier les éventuelles interactions entre médicaments.
  • Exclure/traiter les autres affections contribuantes (constipation, médicaments pouvant provoque une exacerbation).
  • Décider de la nécessité d’autres investigations, d’autres médicaments sans indication directe, d’intervention chirurgicale.

4.3  Prise en charge de la MRGO (GERD) pendant la grossesse

4.4  Interventions chirurgicales

Une intervention chirurgicale (le plus souvent une fundoplicature) n’est que rarement indiquée chez les patients avec une MRGO (GERD), mais peut entrer en ligne de compte en présence d’une grande hernie hiatale qui provoque des symptômes de reflux et s’il existe une évidence de broncho-aspiration ou de dysfonction du cardia. Il existe également d’autres indications, comme par exemple une mauvaise compliance dans le cadre d’un traitement médicamenteux, des effets secondaires associés au traitement médicamenteux, une œsophagite réfractaire au traitement médicamenteux ou la présence de symptômes persistants provoqués par une MRGO (GERD) réfractaire [3].

  • Il n’existe pas de données en faveur d’une chirurgie antireflux dans le seul but de traiter un œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) ou d’éviter une progression vers un adénocarcinome.
  • Avant d’envisager une chirurgie antireflux, les patients devraient être renseignés sur le risque de prise d’IPP à long terme après l’opération [85,86].
  • Avant de décider d’effectuer une chirurgie antireflux, il serait nécessaire de contrôler la compliance aux IPP et d’optimiser le traitement médicamenteux [85].

Chez les patients avec des brûlures rétrosternales (pyrosis) fonctionnelles, la réponse à une suppression de l’acide (or neutralization) est par définition absente ou au mieux minime et ces patients courent le risque d’être référés d’office pour une intervention chirurgicale. Chaque patient avec les symptômes de MRGO (GERD) qui est référé pour une intervention chirurgicale devrait bénéficier d’une pH-métrie de 24 heures afin d’exclure une symptomatologie fonctionnelle [87], ainsi que d’une manométrie oesophagienne, un transit baryté et une OGD afin d’exclure d’autres diagnostics éventuels.

Des techniques chirurgicales antireflux par endoscopie ont été développées à la fin des années 1990, mais la plupart ne sont plus pratiquées en raison d’un taux de réussite limité [88]. Il n’existe toujours pas de données sur les résultats à long terme pour certaines procédures et techniques novatrices et ces traitements ne devraient être proposés que dans le cadre d’études cliniques.

4.5  Gestion des complications de la MRGO (GERD)

Bien que le pronostic chez les patients avec une MRGO (GERD) soit bon sous traitement optimal, avec un bon contrôle des symptômes dans >90% des cas, des complications peuvent survenir — comportant saignement, œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO), sténoses, ulcération et malignité.

4.6  Algorithmes pour la prise en charge de la MRGO (GERD)

Dans les régions à ressources limitées, il est essentiel d’effectuer une évaluation diagnostique minutieuse ainsi qu’un examen physique (voir sections 3.1 et 3.2), y compris concernant le moment de l’apparition des symptômes (pendant la journée ou pendant la nuit, en relation avec les repas) et la réponse (aucune, partielle ou complète) à un traitement par antiacides, anti-H2, ou les IPP afin de guider la prise en charge et d’éviter d’effectuer des investigations diagnostiques inutiles.

Dans l’algorithme du tableau 8 il est supposé qu’il n’y a pas de symptômes d’alarme et aucune autre cause non gastro-intestinale aux symptômes, qu’une recherche d’une infection à H. pylori a été effectuée avec traitement d’éradication par la suite si indiqué et que les AINS ont été exclus comme étant à l’origine des symptômes.

 

5.  Annexes

5.1  Abbréviations et définitions

5.2  Guidelines de référence pour la MRGO (GERD) (« gold standard »)

5.3  Classification de Los Angeles de l’oesophagite érosive

5.4  Critères de Prague pour l’œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO)

Les critères de Prague pour l’œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) fournissent un système de classification endoscopique basé sur un consensus ayant été validé tant de manière interne qu’externe par des endoscopeurs expérimentés. Les critères de Prague fournissent un système simple pour déterminer l’étendue d’un œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO). Il est basé sur la longueur de l’œsophage distal atteint de manière circonférentielle (C) et sur la longueur maximale  (M) de l’épithélium de Barrett par rapport à la jonction gastro-œsophagienne, caractérisé par les extrémités proximales des plis de la muqueuse gastrique. Les critères ont montré leur efficacité en étant identifiée et localisée avec sûreté par les différents endoscopeurs. Cette classification standardisée renforce la capacité des médecins à juger de l’efficacité des traitements pour l’œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) chez les patients individuels et de classifier les patients avec œsophage de Barrett (endobrachyoesophage, EBO) dans le cadre d’études cliniques [89,90].

5.5  Données épidémiologiques par région pour la MRGO (GERD)

Japon

Michio Hongo

  • Fujiwara Y, Higuchi K, Watanabe Y, Shiba M, Watanabe T, Tominaga K, et al. Prevalence of gastroesophageal reflux disease and gastroesophageal reflux disease symptoms in Japan. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:26–9.    
    Of the 6035 eligible patients, 2662 (44.1%) reported having had heartburn and/or acid regurgitation during the previous year: 124 (2.1%) daily, 275 (4.6%) twice per week, 773 (12.8%) twice per month, and 1490 (24.7%) less than twice per month. Three hundred and ninety-nine (6.6%) patients were diagnosed as having GERD, and there was no relationship between the prevalence of GERD and either sex or age.
  • Fujimoto K. Review article: prevalence and epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease in Japan. Aliment Pharmacol Ther 2004;20 Suppl 8:5–8. 
    Endoscopic studies show that the overall prevalence of reflux esophagitis among the adult population in Japan is in the region of 14–16%.
  • Fujimoto K, Iwakiri R, Okamoto K, Oda K, Tanaka A, Tsunada S, et al. Characteristics of gastroesophageal reflux disease in Japan: increased prevalence in elderly women. J Gastroenterol 2003;38 Suppl 15:3–6.    
    The ratios of patients with each complaint relative to all patients were as follows: heartburn, 27.0%; dysphagia, 16.9%; odynophagia, 19.2%; acid regurgitation, 7.1%. The proportions of each grade were grade A, 9.6%; grade B, 4.6%; and grade C + D, 2.0%.
  • Wong BC, Kinoshita Y. Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:398–407.     
    The reported population prevalence of GERD in eastern Asia ranged from 2.5% to 6.7% for at least weekly symptoms of heartburn and/or acid regurgitation and may be increasing. In case studies, the prevalence of reflux esophagitis ranged from 3.4% to 16.3%.

  • Fujiwara Y, Arakawa T. Epidemiology and clinical characteristics of GERD in the Japanese population. J Gastroenterol 2009;44:518–34.
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    The prevalence of typical GERD symptoms (heartburn) was high, at about 20% of the Japanese population, and the frequency was especially high in women in the 60–89-year-old age group.
  • Kinoshita Y, Adachi K, Hongo M, Haruma K. Systematic review of the epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Japan. J Gastroenterol 2011;46:1092–103.         
    Seven studies reported that the prevalence of at least weekly symptoms was 6.5–9.5%, a figure approaching that reported in Western populations (10–20%).

Epidémiologie de la MRGO (GERD) en Inde

Shobna Bhatia

La prévalence des symptômes hebdomadaires de la MRGO (GERD) a été décrite dans différentes études venant d’Inde et varie entre 7.6% et 19%.

  • Bhatia SJ, Reddy DN, Ghoshal UC, Jayanthi V, Abraham P, Choudhuri G, et al. Epidemiology and symptom profile of gastroesophageal reflux in the Indian population: report of the Indian Society of Gastroenterology Task Force. Indian J Gastroenterol 2011;30:118–27.
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Epidémiologie de la MRGO (GERD) au Brésil

Joachim Moraes-Filho

Dans la population urbaine au Brésil il existe une prévalence relativement élevée de pyrosis (11.9%), mais quand-même moins élevée que révèlent les données venant d’autres pays. Les brûlures rétrosternales (pyrosis) et la MRGO (GERD) ont une prévalence plus élevée chez les femmes et les deux sont associées à la prise alimentaire et aux aliments gras et épicés ; la MRGO (GERD) est plus prévalente chez les personnes de >35 ans.

  • Moraes-Filho JP, Chinzon D, Eisig JN, Hashimoto CL, Zaterka S. Prevalence of heartburn and gastroesophageal reflux disease in the urban Brazilian population. Arq Gastroenterol 2005;42:122–7.

Epidémologie de la MRGO (GERD) à Asan-si en Corée

Young-Seok Cho

La prévalence de la MRGO (GERD) dans la population de  la ville d’Asan-si en Corée était de 3.5%. Les brûlures rétrosternales (pyrosis) et la régurgitation acide étaient associées de façon significative avec les douleurs thoraciques, la dysphagie, une sensation de globe, un enrouement et l’asthme.

  • Cho YS, Choi MG, Jeong JJ, Chung WC, Lee IS, Kim SW, et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Asan-si, Korea. Am J Gastroenterol 2005;100:747–53.

Epidémiologie de la MRGO (GERD) en Argentine

Graciela Salis

En Argentine, la prévalence de symptômes typiques de reflux gastro-œsophagien est très élevée au niveau national (la prévalence de symptômes de reflux était de 23.0% (95% CI, 20.1 à 25.9) et la prévalence de MRGO (GERD) était de 11.9% (95% CI, 9.6 à 14.1), et les symptômes de reflux gastro-œsophagiens fréquents étaient associés de façon significative avec la dysphagie, le globe et les douleurs thoraciques non cardiaques.

  • Chiocca JC, Olmos JA, Salis GB, Soifer LO, Higa R, Marcolongo M, et al. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux in Argentina: a nationwide population-based study. Aliment Pharmacol Ther 2005;22:331–42.

Epidémiologie de la MRGO (GERD) en Russie

Leonid Lazebnik

L’étude de population MEGRE, menée dans six villes de Russie sur la base d’une méthodologie reconnue internationalement, a montré une prévalence de MRGO (GERD) de 13.3%. La plupart des patients ne prête que peu d’attention à leurs symptômes, ne cherche pas à avoir un avis médical et de ce fait ne reçoit pas de traitement approprié. Des brûlures rétrosternales (pyrosis) étaient présentes chez 47.5% des intervenants : fréquentes chez 9% et rares chez 38.5%. Une régurgitation était rapportée par 42.9% des patients: fréquente chez 7.6%, rare chez 35.3%.

  • Lazebnik LB, Masharova AA, Bordin DS, Vasil’ev IuV, Tkachenko EI, Abdulkhakov RA, et al. [Results of a multicenter trial “Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease in Russia” (MEGRE)]. Ter Arkh 2011;83:45–50. [Article in Russian.]

 

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