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World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

Hépatite C: diagnostic, prise en charge et prévention

 

Mise à jour 2017

 

Review Team

Muhammad Umar (Chair, Pakistan)
Aamir G. Khan (Co-chair, Pakistan)

Zaigham Abbas (Pakistan)
Sanjeev Arora (Inde)
Naqvi Asifabbas (Royaume-Uni)
Andre Elewaut (Belgique)
Gamal Esmat (Egypte)
Graham Foster (Royaume-Uni)
Michael Fried (Suisse)
Khean-L Goh (Malaysie)
Hamama Tul Bushra Khaar (Pakistan)
Tayyab Saeed Akhter (Pakistan)
Michio Imawari (Japon)
Vasily Isakov (Russie)
Douglas LaBrecque (Etats-Unis)
Anton LeMair (Pays Bas)
Peter Malfertheiner (Allemagne)
Steve Ryder (Royaume-Uni)
Peter Schiedermaier (Allemagne)
Davor Stimac (Croatie)
Rakesh Tandon (Inde)
Federico Villamil (Argentine)
Rodrigo Zapata (Chili)
Jean-Jacques Gonvers (Suisse)

Special advisor

Peter Ferenci (Autriche)

Correspondance

Professor Muhammad Umar — e-mail: drumarpk@yahoo.com

Principal/Dean, Rawalpindi Medical College; Chief Allied Hospitals Rawalpindi; Chair & Professor of Medicine; Rawalpindi Medical College Rawalpindi Pakistan; Chief Gastroenterology & Hepatology Division; Clinical Coordinator of Hepatitis Prevention and Control Program; Holy Family Hospital Rawalpindi Pakistan; Ex-Governor, American College of Gastroenterology (ACG); Chairman AsiaHep Pakistan; Past President Pakistan Society of Gastroenterology; Past President Pakistan Society of Hepatology; President Rawalians’ Research Forum


Tables des matières

(Cliquez pour agrandir la section)

1. Perspective globale WGO—guidelines tenant compte des ressources à disposition et algorithmes

Ce guideline peut être utile à chaque professionnel de la santé concerné par les premier et deuxième recours dans les différents pays du monde et qui est impliqué dans la prise en charge de patients souffrant d’une infection par l’hépatite C. Il englobe toutes les étapes de la prise en charge : dépistage, évaluation, diagnostic, renvoi au spécialiste, traitement, soins et suivi chez les enfants et les adultes qui souffrent d’une infection par le virus de l’hépatite C (VHC) ou qui ont été exposés.

Il existe de nombreux guidelines qui sont produits annuellement par des sociétés médicales de renom et qui énumèrent les traitements de référence (“gold standard”) et qui sont destinés à des médecins dans les régions riches en ressources. Les principaux guidelines internationaux sur la prise en charge de l’hépatite C sont énumérés dans le tableau 1.

En tant que tels, ils ne sont pas accessibles et sont dénués de pertinence pour beaucoup de cliniciens dans les pays en voie de développement. Tout guideline venant des pays hautement développés qui ne prend pas ceci en considération pourrait empêcher la diffusion de connaissances et de preuves cliniques à l’ensemble des intéressés. L’OMG (WGO) a mis au point le concept d’algorithmes afin de rendre de tels guidelines applicables aux différentes régions à ressources variables, en proposant un ensemble d’options diagnostiques et thérapeutiques organisées hiérarchiquement en termes de conditions locales et de ressources à disposition [6].

Ces guidelines OMG (WGO) comprennent des solutions de rechange pour les cliniciens avec des moyens financiers restreints ; ces solutions de rechange sont le plus souvent basées sur leur coût, mais peuvent également tenir compte de la disponibilité locale, des techniques à disposition et des infrastructures. Les algorithmes peuvent varier d’une simple liste d’options à quelque chose de beaucoup plus complexe en matière de diagnostics et de possibilités thérapeutiques, et sont ainsi rendus sensibles aux ressources au lieu de ne pas tenir compte des ressources. Inévitablement les algorithmes sont basés beaucoup plus sur des preuves empiriques que sur des options « gold standard ». L’argent consacré à la recherche est le plus souvent dépensé afin d’essayer d’améliorer la meilleure pratique plutôt que de considérer l’application pratique dans les pays en voie de développement. Il est cependant le plus souvent possible d’arriver à un consensus grâce à l’apport des connaissances de cliniciens expérimentés venant de pays développés. Une utilisation plus répandue d’algorithmes dans le cadre de guidelines peut également servir à motiver la recherche quant aux meilleures options de traitement dans les pays avec des ressources limitées.

2. Epidémiologie—comparaison globale et facteurs concernant les ressources

Lors de toute discussion quant à l’épidémiologie de l’infection par le VHC sur le plan mondial, il est impératif de considérer également les clivages « nord-ouest » et « est-sud ». Il existe une prévalence basse d’infection par le VHC au « nord » et dans « l’ouest » [7,8] et une prévalence moyenne à haute [911] au « sud » et dans « l’est », ce qui conduit à une charge élevée en matière de ressources et de moyens financiers dans des pays où les ressources manquent déjà. Dans « l’est », le facteur de risque principal pour une infection par le VHC réside dans la pratique d’injections thérapeutiques peu sûres suite à une application insuffisante des guidelines universels en ce qui concerne le contrôle des infections, comprenant notamment la réutilisation de seringues, d’aiguilles ou de tout autre équipement d’un patient à un autre sans stérilisation adéquate. Ceci peut influencer les stratégies thérapeutiques dans les pays en voie de développement et souligne la nécessité de stratégies en ce qui concerne la prévention, l’information au public, l’éducation sanitaire ainsi que la sensibilisation des professionnels de la santé et des autorités gouvernementales. En revanche, dans les pays de l’ouest développés, le VHC est le plus souvent transmis lors de la toxicomanie i.v. avec partage de seringues entre usagers. La prévalence d’anti-VHC parmi les toxicomanes peut varier entre 35% et 61% [12,13], et la toxicomanie i.v. représente 60–80% des nouvelles infections par le VHC aux Etats-Unis.

La disponibilité et la qualité des tests diagnostiques pour les infections par le VHC représentent un autre facteur qui rend extrêmement difficile le dépistage même dans les populations  à risque élevé, ce qui conduit à un recueil et une transmission de données peu sûrs. De la même façon, la standardisation et la méthodologie de la réaction de polymérisation en chaîne (PCR) rend la question de « qui traiter » encore plus difficile.

L’histoire naturelle de l’infection par le VHC est également différente entre « l’est » et « l’ouest », en raison de facteurs de risque spécifiques telles la consommation d’alcool, l’addiction, la toxicomanie i.v., les coinfections et les surinfections. D’autres comorbidités (par exemple, la prévalence de l’obésité et du syndrome métabolique) ainsi que des carences nutritives peuvent également influencer l’histologie hépatique et la progression de la maladie.

L’hépatite C est une maladie du foie contagieuse induite par le virus de l’hépatite C (VHC) qui est endémique partout dans le monde et une récente analyse de 1217 études provenant de 117 pays et comprenant 90% de la population globale a conclu qu’environ 180 millions de personnes mondialement sont séropositives pour le virus de l’hépatite C. Il a été calculé que le virus de l’hépatite C de génotype 1 est le plus répandu globalement, avec 83.4 millions de cas (représentant 46.2% de tous les cas de  VHC), parmi lesquels un tiers se trouve dans l’Asie de l’Est. Vient ensuite le génotype 3 (54.3 millions, 30.1%); les génotypes 2, 4, et 6 sont à l’origine de 22.8% de tous les cas et le génotype 5 représente le < 1% restant.

La toxicomanie i.v., le tatouage et les procédures médicales telles la dialyse et la transfusion sanguine effectuées avant l’ère du dépistage du VHC ont toutes contribué à la progression du VHC et c’est maintenant reconnu comme un problème de santé majeur partout dans le monde [14]. Il existe des variations géographiques considérables dans la distribution de l’infection par le VHC, avec une prévalence plus marquée dans les pays de l’Asie de l’est, de l’Amérique latine, les pays méditerranéens et certaines régions d’Afrique et de l’Europe de l’est.

L’hépatite C constitue un défi mondial. Les données sur la prévalence globale sont surtout basées sur des études sur la séroprévalence [15]. Les données de l’OMS sont cependant basées sur des études publiées et des données récoltées dans différents pays et région. Bien que le VHC constitue une épidémie au niveau mondial, il existe une grande variabilité dans sa répartition dans les différentes régions du monde [5].

Les taux de prévalence les plus marqués sont rapportés dans les pays pauvres en voie de développement d’Afrique et d’Asie, tandis que dans les pays industrialisés d’Europe et d’Amérique du nord la prévalence est basse. La Chine, le Pakistan, le Nigéria et l’Egypte sont des pays avec des taux d’infection chronique élevés. Il n’existe malheureusement pas de données fiables concernant les pays d’Afrique, à l’exception de l’Egypte, du Maroc et de l’Afrique du Sud. La voie de transmission principale dans ces pays réside probablement dans l’utilisation de seringues contaminées lors des injections—comme c’est le cas en Egypte où l’épidémie de VHC est principalement à mettre sur le compte d’une utilisation prolongée du traitement parentéral antischistosomial (tartrate de potassium et d’antimoine, tartare émétique) en utilisant pendant plus de 30 ans des seringues de verre non jetables.

L’hépatite C chronique est la cause la plus fréquente de cirrhose et représente l’indication la plus fréquente à la transplantation hépatique en Europe, en Amérique du Nord et du Sud, en Australie, au Japon et en Egypte. Le risque de développer une cirrhose est de 5% à 25% sur une période de 25–30 ans [16].

Le VHC se transmet essentiellement par voie percutanée : toxicomanie i.v., blessures par piqûre d’aiguille ou mesure inadéquates dans la lutte contre l’infection dans des milieux de la santé ; les infections nosocomiales surviennent toujours partout dans le monde. Moins fréquemment la transmission du VHC survient chez des hommes VIH-positifs qui entretiennent des relations sexuelles avec des hommes (MSM) par contact sexuel avec un partenaire infecté [19] ainsi que chez des enfants nés d’une mère infectée par VHC. La surutilisation des injections et les pratiques d’injections non sûres sont à l’origine, selon estimation, d’environ 2–5 millions d’infections par le VHC mondialement [16,2027].

Le risque de transmission du VHC lors d’une relation hétérosexuelle monogame semble être très rare (1.2% ou moins) et l’incidence maximale de la transmission du VHC par des relations sexuelles était de 0.07% par année ou environ 1/190'000 contacts sexuels [28].

3. Histoire naturelle et prévention

3.1 Histoire naturelle

L’infection peut varier en termes de sévérité d’une maladie légère pendant quelques semaines seulement jusqu’à une infection grave (aiguë) ou une maladie qui peut durer toute une vie (infection chronique). Dans environ 80% des cas, l’infection devient chronique et la plupart de ces patients vont montrer des signes d’une hépatite chronique. La période d’incubation est de 14–180 jours (45 jours en moyenne) et il n’existe actuellement aucun vaccin contre l’hépatite C.

Facteurs prédictifs de chronicité dans l’infection par le VHC [30]:

  • Sexe masculin
  • Age > 25 ans au moment de l’infection
  • Infection aiguë asymptomatique
  • Ethnicité afro-américaine
  • Infection VIH
  • Immunosuppression

L’hépatite C est habituellement lentement progressive sur une période de nombreuses années et entre 5% et 15% des patients avec une hépatite chronique risquent de développer une cirrhose hépatique sur une période de 20 ans [31]. Plusieurs études ont cependant suggéré une évolution plus bénigne de la maladie [32] et ont souligné que la progression vers la fibrose est un processus hautement imprévisible [33]. Environ 80% des patients avec une hépatite C verront leur infection devenir chronique, bien que quelques études font état d’un taux plus élevé d’élimination spontanée du virus, en particulier chez les jeunes [34,35].

Environ 4–9% des patients avec une cirrhose vont développer chaque année une insuffisance hépatique progressive (décompensation), avec un risque annuel de 1–4% de développer un carcinome hépatocellulaire primaire (CHC) [36]. Le taux de mortalité dû à l’insuffisance hépatique progressive ou au CHC va continuer à augmenter ces prochaines décennies. Dans certains pays, l’infection par le VHC représente la cause principale de mortalité due à une maladie hépatique et représente l’indication principale à la transplantation hépatique [37].

Environ 70–80% des patients avec une hépatite C sont asymptomatiques ; dans l’hépatite aiguë ou aiguë à chronique les symptômes de tous les types d’hépatites virales sont similaires et peuvent comporter un ou plus des symptômes suivants : fatigue, douleurs abdominales, anorexie, ictère.

3.2 Prévention

3.2.1  Conseils aux personnes infectées dans le but d’empêcher la transmission du VHC
  • Bien couvrir toute plaie ou coupure et appliquer un désinfectant afin de tenir les autres personnes à l’écart de tout risque d’être en contact avec du sang infecté.
  • Une personne infectée ne devrait pas être donneuse de sang ou d’organes. Les organes venant de patients VHC-positifs peuvent cependant être transplantées chez les patients déjà VHC positifs.
  • Conseils aux toxicomanes sur le risque de transmission du VHC et sur la façon de s’injecter en toute sécurité s’ils ont l’intention de continuer les injections.
  • Les vomissures et toutes autres sécrétions corporelles venant d’un patient infecté par le VHC devraient être éliminées avec un désinfectant—par exemple avec un agent de blanchiment (hypochlorite de calcium) et une solution de glutaraldehyde.
  • Le risque de transmission du VHC par voie sexuelle est faible. Il n’est pas nécessaire de recommander aux partenaires d’utiliser des mesures de précautions afin de réduire le risque d’infection. L’infection par le VHC a cependant de plus en plus être rapportée dans la littérature chez les non-toxicomanes ayant des relations homosexuelles entre hommes (MSM), en particulier chez les patients VIH-positifs.
  • Le risque de transmission du VHC par le lait maternel est faible ; il n’est pas nécessaire de demander aux femmes d’arrêter d’allaiter.
  • Le contact avec les autres dans le cadre du ménage et le contact physique ne représentent pas des facteurs de risque pour la transmission du VHC et il n’est donc pas nécessaire d’interdire à la personne infectée par le VHC de participer aux différentes activités de la vie normale de tous les jours.
3.2.2  Prévention dans la communauté et dans les établissements de soins
  • Dépistage chez tous les donneurs de sang pour les anticorps spécifiques contre le virus de l’hépatite C et/ou l’ARN du virus VHC (VHC ARN).
  • Dans les établissements de soins, veiller à adhérer strictement aux précautions universelles pour le contrôle des infections. Ceci implique, pour les procédures invasives, l’utilisation de matériaux à usage unique ou stérilisés de façon adéquate et un nettoyage et une stérilisation adéquats des instruments.
  • Il est  capital de sensibiliser les tatoueurs, les barbiers, les manucures/pédicures ainsi que les praticiens en médecine traditionnelle ou alternative sur les façons de minimiser la contamination par le sang ainsi que sur les techniques de stérilisation pour les procédures impliquant une pénétration de la peau ou la rupture de la muqueuse.
  • Vu la tendance croissante de la transmission du VHC par toxicomanie i.v., il est impératif de mettre en place une campagne visant à éduquer la population concernant l’effet nuisible de la toxicomanie, en particulier chez les enfants d’âge scolaire. Des programmes d’information visant à une réduction des risques, par exemple concernant les aiguilles/les seringues, devrait également être mis en place.
  • Toute personne qui a eu un traitement chirurgical ou dentaire court un risque plus élevé d’infection par le VHC et devrait se voir proposer un dépistage, en particulier dans les systèmes de santé où la transmission pendant les traitements chirurgicaux et dentaires représente un risque majeur.
  • Les personnes ayant reçu des transfusions sanguines ont un risque plus élevé d’infection par le VHC et devraient ainsi se voir proposer un dépistage.
  • Les patients souffrant d’une hépatite C chronique devraient se faire vacciner contre l’hépatite B après dépistage.
  • Les injections ne devraient se faire que dans des centres de soins approuvés et on devrait décourager le plus possible l’usage d’injections, en particulier dans les cadres ne disposant pas de supervision médicale adéquate. Si celles-ci s’avèrent indispensables, les injections devraient se faire en se conformant aux recommandations de l’OMS en matière de sécurité.
  • Dans tous les hôpitaux tant publics que privés, il est impératif de définir un protocole approprié en ce qui concerne les blessures accidentelles causées par une aiguille à injection, comme recommandé par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
  • Les professionnels de la santé devraient veiller à bien couvrir toute lésion cutanée sur leurs mains avec un pansement étanche et si possible par deux couches de gants stériles avec un indicateur de la présence de sang à l’intérieur du gant.
  • Les professionnels de la santé devraient se faire vacciner contre le virus de l’hépatite B (VHB).

4. Diagnostic et dépistage

L’infection par le VHC est diagnostiquée au moyen de tests ELISA (enzyme-linked immunoassay) afin de détecter des anticorps spécifiques. La présence d’anticorps VHC signifie que la personne a été infectée par le virus VHC, mais ne permet pas de différencier si l’infection est aiguë, chronique ou déjà résolue. Les anticorps ne sont pas toujours détectables pendant les premières semaines après l’infection, en raison d’une « période de fenêtre » ou si le patient est immunodéprimé.

Les diagnostics d’hépatite A et d’hépatite B aiguës sont basées sur la présence d’immunoglobulines de type M (IgM). Il n’existe par contre aucun marqueur sérologique pour une infection aiguë par le VHC. Les tests de dépistage à disposition pour une infection par le VHC chronique sont l’immunoassay enzymatique (EIA) ou l’immunoassay par chimiluminescence (CIA) pour anti-VHC avec vérification par un dosage plus spécifique—par exemple, le dosage de l’ARN du VHC.

Le diagnostic de l’hépatite C aiguë se base sur:

  • La présence ou non d’une élévation marquée des alanines aminotransférases (ALT ; parfois >x10)
  • La présence ou non d’un ictère
  • La présence du VHC ARN dans le sang…
  • Suivi par une séroconversion anti-VHC quelques semaines plus tard

Si l’anti-VHC et le VHC ARN sont tous les deux détectables depuis le début, il peut s’avérer difficile de poser un diagnostic différentiel entre une infection par VHC aiguë ou une infection chronique avec flambée des ALT.

L’OMS a donné un préavis favorable au premier test de diagnostique rapide de VHC, ce qui représenterait un outil qui va faciliter le diagnostic du VHC dans les pays à bas-revenu et à moyen-revenu et ainsi améliorer l’accès au traitement. Ce nouveau test, SD Bioline HCV, fabriqué par Standard Diagnostics, Inc. (Corée du Sud), représente un outil diagnostic sur le terrain, ce qui le rend particulièrement approprié dans les pays aux ressources limitées où les laboratoires de dépistage et un personnel formé peuvent s’avérer rares. Ressemblant au type de test de grossesse à disposition dans les pharmacies, il ne requiert ni milieu hospitalier ni électricité et peut être effectué par un personnel à formation limitée ; ce test permet de donner un résultat dans les 20 minutes. Il n’a pas été validé pour l’usage chez les nouveau-nés ou les enfants [38].

Un dépistage est conseillé chez les groupes à risque et pour certains groupes d’âge spécifiques—les facteurs de risque varient d’un pays à un autre,  tout comme le risque d’infection par le VHC dans les différents groupes. S’il n’est pas possible d’effectuer un dépistage selon la liste dans le Tableau 6 (par exemple, les patients sont-ils au courant qu’ils ont reçu des injections au moyen de seringues usagées ?), il faut se baser sur des taux d’aminotransférases élevés au cours de la présentation initiale. Les Centers for Disease Control aux Etats-Unis recommandent de dépister tous les bébé-boomers, mais ceci n’est pas recommandé en Europe.

5. Prise en charge de l’infection par le VHC

5.1 Buts du traitement

Le but du traitement de l’infection par le VHC est de limiter les complications liées au virus. Ce but est atteint lorsqu’on éradique le virus afin d’atteindre une réponse virale soutenue (RVS ; sustained viral response : SVR). Les patients chez lesquels on a obtenu une RVS/SVR sont ainsi libérés du virus et les risques d’une réactivation du virus sont négligeables. Une amélioration de la nécrose, de l’inflammation, de la fibrose hépatiques et une diminution du risque de développer un cancer hépatocellulaire ont été démontrés chez les patients avec une RVS/SVR.

Il n’est pas nécessaire d’instaurer un traitement antiviral chez les patients chez qui une infection VHC aiguë s’est résolue sans traitement. Suivant les données, entre 15% et 50% des patients guérissent spontanément.

5.2 Principes du traitement

Il a été démontré que le traitement et la guérison de l’hépatite C préviennent le risque de complication à long terme et que le traitement représente la méthode de prise en charge principale d’une infection chronique par hépatite C.

Les génotypes non 1 du VHC sont les plus fréquents dans les pays à forte densité de population de l’Asie du Sud, de l’Extrême-Orient, d’Afrique et du Moyen-Orient. Avant l’ère de l’interféron pegylé (PEG-IFN), une monothérapie conventionnelle d’IFN ou une thérapie combinée conventionnelle d’IFN/RBV représentaient le traitement de base pour le traitement du VHC dans la plupart des pays du monde. A partir de 2002, PEG-IFN/RBV a été introduit. Les études-clés sur le traitement par PEG-IFN/RBV ont montré une RVS de 40–45% chez les patients avec le génotype 1, jusqu’à 80% chez ceux avec le génotype 2 et de seulement 50% chez ceux avec le génotype 3a. Chez des patients traités pour une hépatite C chronique, 50–60% se sont révélés être non répondeurs ou rechuteurs [35]. De plus, ces traitements nécessitaient des injections d’IFN/RBV pendant 24–48 semaines, ce qui représentait un taux de toxicité considérable et trop de patients étaient inaptes à un traitement par IFN ou étaient réticents à l’idée d’effectuer un tel traitement en raison des effets secondaires indésirables. Il était donc nécessaire de trouver un régime de traitement idéal par des médicaments oraux en dose journalière unique avec une thérapie de courte durée et des effets secondaires minimes, qui seraient efficaces pour tous les génotypes et qui comporteraient un taux de RVS élevé (> 95%), indépendamment du stade de la fibrose hépatique, d’une non-réponse antérieure à un traitement d’IFN/RBV, du sexe, de la race ou de l’âge [39].

A partir de 2011, les antiviraux à action direct (DAA) ont été introduits et représentent actuellement le traitement standard.

Le sofosbuvir (SOF), aisément à disposition dans les pays en voie de développement, est pris sous forme d’un comprimé de 400 mg une fois par jour. Le dosage du PEG-IFN-a2a devrait être de 180 µg une fois par semaine. Le dosage du PEG-IFN alfa-2b devrait se baser sur le poids du patient (1.5 µg/kg par semaine). Le dosage de ribavirine devrait également se baser sur le poids du patient (par exemple, 1000 mg < 75 kg et 1200 mg > 75 kg.)

Le coût des nouveaux DAA était au début très élevé et des efforts ont été entrepris afin de négocier un prix favorable pour les pays à ressources limitées, ce qui a conduit à une diversité dans les prix dans les différentes régions du monde. Par exemple, un seul emballage de sofosbuvir coûtait $28’000 aux Etats-Unis, donc environ $84’000 pour un traitement de 3 mois, tandis qu’un produit générique coûtait $300 au Pakistan et en Inde (donc $1'800 pour un traitement de 6 mois).

Le fabricant du Sofosbuvir, Gilead Sciences, Inc., a volontairement conclu des accords d’octroi de licence avec plusieurs autres fabricants afin de diffuser les versions locales de médicaments génériques dans certains pays à ressources limitées ou moyennes et les prix des médicaments ont ainsi encore diminué dans ces pays. Cependant, ces accords d’exploitation sous licences ne sont pas à disposition dans plusieurs pays à ressources moyennes où l’hépatite C représente un lourd fardeau de maladie, tels la Chine, le Brésil, l’Argentine, l’Iran et la Turquie. Les versions génériques des DAA sont relativement bon marché et représentent un traitement alternatif efficace. Dans une étude sur 448 patients, Freeman et al. font état d’une RVS4 d’environ 94% avec l’utilisation des DAA génériques [43].

Les options de traitement discutées dans ce guideline sont à interpréter selon les services de santé et les ressources financières à disposition et sont basées sur quelques données empiriques venant d’experts et de sociétés médicales régionaux, sans pour autant s’écarter des pratiques médicales basées sur les preuves. Ceci a été fait dans le but de rendre le traitement de l’hépatite C applicable mondialement et réalisable pratiquement, permettant ainsi à tous les médecins de mettre à jour leurs connaissances et de conférer ainsi un maximum de bénéfice aux patients souffrant d’une hépatite C partout dans le monde.

Les guidelines ne sont pas des règles fixes, mais représentent un processus dynamique et en perpétuel changement, afin d’aider les médecins à donner un traitement approprié à leurs patients et en tenant compte des approches individualisées là où c’est nécessaire. Il est toujours nécessaire d’améliorer et de mettre à jour les guidelines lorsque de nouvelles études fournissent de nouvelles preuves.

5.3 Qui traiter?

L’infection par le virus de l’hépatite C peut guérir avec un traitement antiviral ; en raison de la nature asymptomatique de la maladie, beaucoup de patients ignorent cependant qu’ils sont infectés et même pour ceux chez lesquels un diagnostic a été posé, l’accès au traitement reste problématique dans beaucoup de régions [5].

Un plaidoyer publié par l’Organisation mondiale de la santé (World Health Organization) définit l’objectif d’éliminer les hépatites B et C d’ici 2030 [44]. Tous les patients souffrant d’une infection VHC chronique devraient ainsi recevoir un traitement, sauf ceux avec une espérance de vie réduite en raison de comorbidités sévères. Les patients à haut risque de développer des complications hépatiques devraient être traités immédiatement.

Les patients à haut risque de développer des complications hépatiques sont:

  • Les patients avec une fibrose avancée stade métavir ≥ F2
  • Les patients avec une cirrhose décompensée qui sont dans l’attente d’une transplantation hépatique
  • Les patients ayant subi une greffe hépatique

Les patients avec des complications extra hépatiques sévères telles une vasculite, une cryoglobulinémie à l’origine de dommages aux organes cibles ou un syndrome glomérulonéphrétique/néphrotique à l’origine d’une protéinurie importante.

5.4  Prédicteurs d’une réponse au traitement

Les recommandations concernant le traitement optimal pour une infection par l’hépatite C continuent à évoluer, mais sont quand-même influencées par quelques facteurs bien connus pouvant compromettre une RVS dans certains cas:

  • Le génotype du virus de l’hépatite C
  • Les traitements anti-VHC antérieurs
  • Une maladie hépatique compensée vs décompensée
  • Les interactions entre médicaments
  • Une maladie rénale chronique
  • Transplantation d’organe solide

Les facteurs suivants sont prédictifs d’une réponse moins favorable à un traitement avec des combinaisons d’antiviraux à action directe (DAA):

  • Traitement antérieur avec des antiviraux à action directe
  • Cirrhose hépatique (Child–Pugh B et C)
  • Mauvaise compliance au traitement

5.5  Evaluation avant le traitement

Il est indispensable de pratiquer les tests et les évaluations suivants avant d’entreprendre un traitement par des antiviraux à action directe (DAA):

  • Une anamnèse détaillée et un examen clinique sont indispensables, y compris une anamnèse d’autres éventuelles maladies hépatiques et d’autres conditions pouvant avoir un effet néfaste sur le foie, tels une infection par le virus de l’hépatite B, un alcoolisme, une maladie auto-immune, une maladie hépatique métabolique ou la prise de médicaments potentiellement hépatotoxiques. Ceux-ci devraient être pris en considération et les mesures appropriées prises afin de réduire les risques potentiels.
  • D’autres évaluations devraient être envisagées (cardiopulmonaire, psychiatrique) ainsi qu’une évaluation du risque de non compliance. Les mesures appropriées devraient être prises afin de réduire les risques potentiels.
  • Une évaluation de la prise de médicaments actuelle ou antérieure et de la compliance lors de traitements antérieurs. Les interactions importantes potentielles entre médicaments devraient également être prises en considération.
  • Le degré de fibrose hépatique devrait être évalué par des mesures non invasives:
    — Les études ont démontré que le FibroScan représente une alternative fiable à la ponction-biopsie du foie et que le degré de fibrose peut être facilement quantifié et avec certitude chez >95% des patients [45]. En ce qui concerne l’élastographie transitoire, l’interprétation de celle-ci devrait comporter un intervalle interquartile/des valeurs médianes de < 30% et des ALT sériques de < 5 × la limite supérieure de la norme. Il ne devrait pas y avoir une consommation excessive d’alcool et il faut également tenir compte de l’IMC du patient. En présence d’un indexe de masse corporel (IMC) de >30 kg/m2, l’utilisation de sondes extra-larges doit être envisagée.       
    — Dans les régions à ressources limitées et dans les endroits où le FibroScan n’est pas disponible, des scores tels le « fibrosis 4 index (FIB4) », index du rapport AST sur thrombocytes (APRI), et l'imagerie par impulsion de force de radiation acoustique (ARFI) peuvent être utilisés. Un score APRI ≥ 2 peut s’utiliser afin de prédire la présence d’une cirrhose. A son point limite, le score ARFI a une sensibilité de 48% mais une spécificité de 94% pour prédire une cirrhose. Il peut également être utilisé afin de prédire la présence d’une fibrose importante (stades 2–4). Si on utilise une valeur seuil limite de 1.5, sa sensibilité est de 37% et sa spécificité est de 95% pour une fibrose importante [46,47].              
    — Une ponction-biopsie hépatique ne devrait être considérée que si il existe une possibilité d’étiologie additionnelle.
  • Une détermination quantitative du VHC-ARN sérique en utilisant un dosage sensitif par PCR en temps réel avec un seuil inférieur de détection de ≤ 15 IU/mL.
  • Génotype du VHC.
  • Chez les patients avec une cirrhose connue  ou suspectée, le score de Child–Turcotte–Pugh et le score MELD (« Model for End-Stage Liver Disease » devraient être calculés.
5.5.1 Recommandations en ce qui concerne la surveillance avant le traitement

1.    Dans les 12 semaines avant de commencer un traitement, il faudrait effectuer une formule sanguine complète (FSC), des tests de la fonction hépatique, une albumine sérique, l’INR, un taux de filtration glomérulaire et un dosage de la TSH (si un traitement par IFN est envisagé).

2.    Une PCR quantitative ainsi qu’un génotypage devraient être effectués avant de commencer tout traitement.

3.    Les femmes en âge de procréer devraient subir un test de grossesse urinaire avant de commencer un traitement. Tous les nouveaux traitements oraux, avec ou sans ribavirine, sont actuellement contre-indiquées pendant la grossesse ou pendant l’allaitement en raison du manque de données de sécurité adéquates chez les humains ; des mesures de contraception adéquates sont toujours systématiquement à recommander chez les femmes en âge de procréer [48].

4.    Pour les traitements contenant de la ribavirine, l’âge du patient et toute comorbidité cardiovasculaire en raison d’une anémie secondaire devraient être prise en compte.

5.6  Evaluation pendant le traitement

Evaluations recommandées chez les patients pendant le traitement pour VHC:

1.    Insister sur la nécessité d’une compliance au traitement, soit lors des consultations ou par téléphone. Interroger le patient concernant d’éventuels effets secondaires et renseigner le patient sur les éventuelles interactions potentielles entre médicaments. Se référer à ce sujet au très utile “HEP Drug Interaction Checker” de l’université de Liverpool (http://www.hep-druginteractions.org) [49].

2.    Après 4 semaines de traitement, effectuer les examens suivants : FSC, créatinine sérique, taux de filitraton clomérulaire (GFR) et tests hépatiques. La FSC peut être effectuée plus souvent chez les patients sous traitement de ribavirine si ceci est indiqué cliniquement.

3.    Doser la TSH à 12 semaines chez les patients sous traitement d’interféron.

4.    PCR quantitative à la fin du traitement et à 12 semaines après la fin du traitement.

5.6.1 Quand arrêter le traitement en raison des effets secondaires
  • En présence d’une augmentation de 10x ou davantage des ALT après 4 semaines de traitement.
  • En présence d’une augmentation de moins <10 x des ALT mais en présence d’un des facteurs suivants :

— Apparition de symptômes (nausées, vomissements, faiblesse)
— Ictère
— Augmentation de la bilirubine, des phosphatases alcalines (ALP) ou l’INR

  • En présence d’une augmentation de moins de 10x des ALT et si le patient est asymptomatique, mesurer de nouveau des ALT à 6 semaines et si ceci reste élevé de façon durable, penser à arrêter le traitement.

5.7  Evaluation post-traitement

5.7.1  Chez les patients non-répondeurs au traitement

1.    Tests hépatiques, FSC, INR tous les 6–12 mois afin d’évaluer la progression de la maladie (patients avec F4).

2.    Surveillance de l’apparition du carcinome hépato-cellulaire (CHC) chez les patients avec une fibrose avancée (métavir F3/F4) par ultrasonographie tous les 6 mois.

3.    Surveillance endoscopique afin de détecter d’éventuelles varices oesophagiennes chez les patients cirrhotiques.

4.    Considérer l’éventualité d’un nouveau traitement au cas où un traitement alternatif efficace serait à disposition. Actuellement, une évaluation avant traitement est nécessaire afin de détecter une éventuelle mutation et afin de pouvoir choisir le schéma de traitement optimal. Les guidelines à disposition actuellement recommandent d’effectuer une évaluation des mutations de NS5A chez les patients ayant subi un échec de traitement aux Direct Acting Antivirals (DAA/AAD, notamment avant de penser à effectuer un traitement d’elbasvir/grazoprevir chez les patients avec un génotype 1a.

5.7.2  Chez les patients avec réponse virologique soutenue (sustained viral response : SVR/RVS)

1.    Chez les patients avec une fibrose F0–F2, les mêmes recommandations s’appliquent comme s’il n’y a jamais eu d’infection VHC.

2.    Chez les patients avec une fibrose F3–F4, il est recommandé d’effectuer une surveillance par ultrason 2 x par année à la recherche d’un éventuel CHC.

3.    Surveillance endoscopique de base chez les patients cirrhotiques ; s’il existe des varices il est recommandé de les traiter et de les surveiller de façon standard.

4.    Si les tests hépatiques restent anormaux malgré la présence d’une RVS, d’autres origines de la maladie hépatique devraient être recherchées.

5.8  Traitement avec des agents oraux et sans interféron pour l’hépatite C chronique depuis 2014

  • Les Direct Acting Antivirals (DAA/AAD de la deuxième génération ont été approuvés par les autorités américains (FDA) en décembre 2013 et en janvier 2014 pour le traitement de l’hépatite C chronique génotype 1, qui est le génotype le plus répandu et qui est reconnu comme étant difficile à traiter. Le premier DAA/AAD a été le sofosbuvir (SOF), qui est un inhibiteur de la polymérase NS5B. L’étude ELECTRON a été la première à évaluer SOF/RBV et une RVS a été observée chez 84% des 25 patients naïfs au traitement après 24 semaines de traitement (RVS 24) [50,51]. Dans une étude ultérieure avec un traitement de sofosbuvir et RBV pendant 24 semaines chez 60 patients avec un génotype 1 et naïfs au traitement avec également des facteurs pronostiques défavorables (ethnicité afro-américaine, génotypes du gène de l’interleukine 28B et charge viral de >800,000 IU/mL), le taux de RVS (SVR 24) était de 68% [51].
  • Dans l’étude ELECTRON, des patients avec un génotype 2 et 3 sans cirrhose ont reçu SOF/RBV et le taux de RVS était de 100% (RVS 24) [52]. Dans l’étude FISSION, 499 patients naïfs au traitement ont reçu SOF/RBV pendant 12 semaines et le taux de RVS 12 était de 97% chez les patients avec VHC génotype 2. Chez les patients avec le génotype 3, le taux de RVS 12 n’était que de 56% [53]. L’étude POSITRON a également rapporté les taux de RVS 24 après 24 semaines de traitement de 61% pour le génotype 3 et de 93% pour le génotype 2 [54]. Des résultats semblables ont également été rapportés par l’étude FUSSION, avec des taux de RVS de 62% chez les patients avec le génotype 3.
  • Par la suite, plusieurs médicaments administrés de manière séparée ou dans des combinaisons à dose fixe ont été approuvés par la FDA, notamment le daclatasvir, 3D Regimen, paritaprevir + dasabuvir/ombitasvir + ritonavir (Viekira pak).
  • Une des thérapies combinées pour tous les génotypes les plus récentes (connue sous le nom Epclusa) qui ont été approuvées par la FDA comporte sofosbuvir + velpatasvir [55]. Dans une étude de phase 3, Feld et al. ont administré cette combinaison pendant 12 semaines et rapportaient un taux de RVS 12 chez 99% des patients avec des génotypes 1, 2, 4, 5 et 6 [56]. L’étude ASTRAL-3 a rapporté une RVS 12 chez 95% de patients avec un génotype 3 patients traités par sofosbuvir + velpatasvir pendant 12 semaines [57]. Dans une autre étude, Curry et al. ont administré cette combinaison chez les patients décompensés, avec un taux de RVS de 83% chez les patients l’ayant pris pendant 12 semaines, 86% chez ceux l’ayant pris pendant 24 semaines et de 94% chez les patients l’ayant pris avec de la ribavirine pendant 12 semaines [58].
  • Le Zepatier est une autre combinaison pour tous les génotypes comportant des AAD qui a été approuvée en 2016 et qui associe 100 mg de grazoprevir et 50 mg d’elbasvir. L’étude C-SWIFT a étudié une combinaison de Zepatier et sofosbuvir et a rapporté un taux d’efficacité de >90% chez les patients avec un génotype 1 l’ayant pris pendant 8 semaines et pendant 12 semaines chez les patients avec un génotype 3 [59].

5.9  Traitement des populations spécifiques

5.9.1  Traitement de l’hépatite C aiguë

L’hépatite C aiguë est difficile à  diagnostiquer chez les patients asymptomatiques, d’autant plus quand la date exacte de la contamination par le virus n’est pas connue. Deux questions doivent être prise en considération chez les patients avec une hépatite C aiguë : tout d’abord la question de quand il faut initier un traitement et deuxièmement quel traitement utiliser et pendant combien de temps.

Dans une méta-analyse de 16 études, il a été constaté que le résultat était meilleur chez les patients qui ont bénéficié d'un traitement à un stade précoce que chez les patients qui ont été mis sous observation dans l’attente d’une éventuelle clairance spontanée. Dans une autre étude, une RVS de 85–100% a été obtenue avec un traitement précoce et des doses plus élevées d’interféron conventionnel à une dose de 5–10 millions d’unités/jour pendant 12 semaines. Le PEG-IFN à une dose de 1.2–1.3 mg/kg par semaine a également été étudié en raison de son schéma posologique commode, mais son coût était plus élevé [6065].

L’étude de Deterding et al. a montré qu’un traitement tardif s’est montré aussi efficace qu’un traitement précoce. De plus, effectuer un traitement tardif permet de réduire la possibilité d’un traitement inutile chez les patients pouvant éliminer le virus de façon spontanée sans traitement ; une surveillance étroite est cependant souhaitable dans de tels cas [66].

Vu que les nouveaux AAD sont plus efficaces et plus sûrs, l’argument en faveur d’un traitement précoce est devenu plus faible relativement parlant. Les nouvelles recommandations sont ainsi énumérées ci-dessous.

  • Contrôle régulier du VHC ARN pendant au moins 6 mois afin de pouvoir détecter une éventuelle clairance spontanée.
  • Conseils chez les patients avec une infection par le VHC aiguë afin d’éviter la prise de tout médicament  hépatotoxique (par exemple, acétaminophène) et l’alcool. Il est également nécessaire que ces patients prennent des mesures de précaution afin de réduire le risque de transmettre la maladie à d’autres personnes.
  • La mise en place d’un traitement précoce ne peut être envisagée que dans des circonstances bien précises—par exemple, chez les individus à risque de transmettre la maladie à d’autres (tels que les toxicomanes i.v. ou les chirurgiens), chez les patients qui souffrent déjà d’une maladie hépatique avancée pour une autre raison et chez ceux qui risquent d’être perdus de vue. Même chez ces groupes de patients précis, Il serait souhaitable d’attendre pendant 12–16 semaines avant de commencer un traitement.
  • Si nécessaire, un traitement pour une infection à VHC aiguë avec des AAD peut être administré aux mêmes doses que pour une maladie chronique.
  • Le taux d’infectivité étant très bas, il n’est pas nécessaire d’instaurer un traitement prophylactique en cas de blessures par piqûres.
5.9.2  Traitement de l’infection par le VHC chez les enfants

Les avis divergent quant au traitement  de hépatite C chez les enfants. L’évolution naturelle de l’infection par le virus de l’hépatite C est plutôt lente et le traitement peut ainsi être reporté jusqu’à l’adolescence. Il faut cependant admettre que les adolescents et les jeunes adultes sont peut-être davantage insouciants et de ce fait moins compliants en ce qui concerne un éventuel traitement.

Chez les enfants, la AASLD ne recommande que l’interféron plus ribavirine et le PEG-IFN est également considéré comme étant plus efficace que l’interféron conventionnel [67]. Le peginterféron alfa-2b est administré à un dosage de 60 µg/m2/semaine, tandis que le peginterféron alfa-2a est administré à un dosage de 180 µg/1.73 m2/semaine associé à la ribavirine à un dosage de 15 mg/kg/jour. Cette combinaison est administrée pendant 48 semaines chez les patients avec un génotype 1 ou 4 et pendant 24 semaines chez ceux avec un génotype 2 ou 3.

La réponse au traitement par IFN/RBV chez les enfants avec une infection par le virus de l’hépatite C est de 36–57% de RVS pour le génotype 1, de 84–100% pour les génotypes 2 et 3, et de 50–80% pour le génotype 4. Chez les enfants,  le profil d’effets secondaires indésirables comprend des symptômes pseudo-grippaux, de la fièvre, de la leucopénie, des maux de tête, des douleurs abdominales, une perte d’appétit, des diarrhées et des troubles psychiatriques [6872].

En raison des effets secondaires indésirables et du pourcentage bas de RVS, en particulier chez les enfants avec un génotype 1, un traitement par AAD peut être considéré. Il existe actuellement deux études de phase 2 en cours, sponsorisées par Gilead Sciences, et qui évaluent l’efficacité et la sécurité du ledipasvir et du sofosbuvir pour le génotype 1 et du sofosbuvir et de la RBV pour les génotypes 2 et 3, respectivement. L’excellente efficacité des nouveaux AAD chez les adultes a incité les chercheurs à évaluer leur efficacité chez les adolescents. Les paramètres pharmacocinétiques et le profil de sécurité du sofosbuvir et du ledipasvir/sofosbuvir ont été évalués chez les enfants dans le groupe d’âge 12–17 années et des résultats comparables à ceux cités plus haut ont également été rapportés chez ces patients [73]. Avant que l’usage des AAD soit approuvé chez les enfants d’autres études plus approfondies sont nécessaires.

Il est à noter:

  • D’autres groupes de patients particuliers avec une hépatite C chronique—par exemple, ceux avec une insuffisance rénale, ceux avec une coinfection VHC/VIH et VHB, et ceux ayant reçu une greffe d’organe, etc. sont traités dans des centres spécialisées pour les maladies du foie ; les  recommandations concernant leur traitement peuvent être trouvées dans d’autres guidelines internationaux (voir Tableau 1).
  • Le traitement de l’hépatite C évolue rapidement en raison du développement rapide des AAD et il est recommandé de se référer au guidelines de l’AASLD, de l’EASL et de l’APASL.

5.10  Les génériques locaux et les DAA de marque déposée: sont-ils efficaces?

Maintenat que de nouveaux médicaments et de nouveaux AAD ont été approuvés, il y a de grands espoirs actuellement que ces médicaments vont permettre un traitement efficace, sûr et pas cher de l’hépatite C. Malgré le fait qu’il existe une très grande variation entre les prix des médicaments génériques dans le monde entier, Hill et al. ont souligné en 2013 que les coûts réels de production des AAD sont très bas—par exemple, un traitement de 12 semaines de sofosbuvir coûte environ $101 et un traitement de 12 semaines de daclatasvir coûte $20 [74].

Il existe plusieurs fabricants de génériques actuellement et la vive concurrence entre eux devrait permettre de nouvelles diminutions du prix des AAD. Des pays à faible revenu tels le Pakistan et l’Inde ont libre accès aux ingrédients pharmaceutiques actifs peu chers, mais l’assurance qualité des produits concernés est douteuse. Dans des pays tels l’Egypte,  où l’assurance qualité est strictement appliquée par les instances juridiques, les données concernant les médicaments génériques sont très prometteuses. L’OMS a mis en place un mécanisme en ce qui concerne l’assurance qualité de ces médicaments par le biais d’un programme de préqualification [75].

Des données préliminaires venant d’un centre au Pakistan, basées sur un générique de sofosbuvir à bas prix, ont montré un taux de réponse virologique rapide à 4 semaines de traitement (RVR) de 86.8% chez les patients avec un génotype 3 (abstrait soumis à la Digestive Diseases Week 2017). Deux abstracts présentés à l’AASLD à Boston, provenant de centres en Russie et au Qatar, ont également rapportés de bons résultats en ce qui concerne les génériques, avec une RVS d’environ 92% et 95% respectivement [76,77].

5.11  L’interféron reste-il nécessaire malgré l’arrivée des DAA? Une perspective locale

Dans le passé, l’interféron a certainement été le médicament clé dans le traitement du VHC, mais ses nombreux inconvénients et l’introduction d’alternatives sûres et efficaces sous forme des AAD ont fait que son utilisation est devenue limitée et que dans un avenir proche son utilisation pourrait même devenir obsolète pour le traitement du VHC. Il n’y a pas de raisons médicales à ne pas utiliser les AAD pour le traitement du VHC, mais dans des pays à faible revenu—en particulier dans la région d’Asie-pacifique—ils ne sont pas encore utilisés couramment. Actuellement, la seule indication à un traitement par IFN est quand il n’existe pas de libre accès aux AAD. Un autre argument pour son utilisation est que la réponse au traitement est meilleure dans des populations asiatiques, en partie dûe aux allèles de IL28B; cependant une éradication totale du virus dans le monde ne serait pas réalisable avec des traitements par IFN. Le libre accès aux AAD est la question principale à résoudre pour l’avenir. Un pas appréciable dans cette direction est représenté par les efforts effectués par Gilead Sciences, Inc. afin de fournir leurs produits aux 90 pays avec le PIB le plus bas mondialement.

5.12  Résistance aux AAD—une question sous-estimée

Le VHC a un taux de reproduction élevé, ce qui entraîne un processus de correction d’erreur par les ARN polymérisés peu efficace [78,79]. Ceci conduit à un très haut niveau de variation génétique même dans le cadre d’un seul génotype [80]. Ainsi tout individu avec une infection par VHC souffre d’une mélange de souches génétiquement similaires avec un phénotype sauvage qui prédomine et qui est sensible aux médicaments (détectable au début du traitement) ainsi que des taux bas de souches résistantes (non détectables au début du traitement). Ces souches résistantes comportent un acide aminé mutant qui rend les AAD moins efficaces ou qui rend le virus plus fort [81].

Lorsque le traitement débute avec les AAD, on constate une diminution rapide du variant sensible, ce qui rend négative l’analyse quantitative du VHC ARN. Si les AAD sont administrés pendant une période assez longue, à la fin du traitement les souches sensibles ont disparu, laissant la souche résistante à un niveau indétectable ce qui rend l’analyse quantitative du VHC ARN toujours négative. A la fin du traitement, la modification de l’environnement compétitif (avec l’élimination des souches sensibles) conduit à l’émergence de souches résistantes, avec rechute/échec par AAD.

Les souches résistantes aux différents AAD sont bien connues, avec une prévalence variable. Par exemple, pour le sofosbuvir les souches L159F, V321A et S282R sont bien connues comme étant résistantes. Aucune donnée n’est à disposition pour les deux premiers variants, tandis que le troisième variant a une résistance basse avec une prévalence d’environ 0.4%. Le daclatasvir a un variant hautement résistant, M28, avec une prévalence de 0.5–4.0%. Le ledipasvir a deux variants hautement résistants et l’un d’entre eux a une prévalence allant jusqu’à 100% pour les génotypes 2 et 4 [82].

De manière générale, la résistance aux inhibiteurs de protéase NS34A tels le boceprevir disparaît du sang périphérique dans l’espace de quelques semaines à quelques mois, tandis que la résistance aux inhibiteurs de NS5A—tels le daclatasvir, le ledipasvir et l’ombitasvir—persiste pendant des années [81]. Le sofosbuvir, un inhibiteur de la NS5B nucleoside polymerase, a une haute barrière à la résistance [82].

La résistance aux AAD représente un problème d’actualité qui mérite d’être évaluée de plus près. Des études concernant la résistance avant traitement seront probablement inclues dans les recommandations de traitement dans un proche avenir. Les guidelines de l’AASLD mis à jour en 2016 recommandent d’évaluer la résistance de NS5A chez les patients ayant subi un échec de traitement par AAD, en particulier avant d’envisager un traitement de elbasvir/grazoprevir chez les patients avec un génotype 1a [3]. Outre le génotype 1a, la résistance NS5A est également très répandue avec un génotype 3, plus prévalent au Pakistan. Il est nécessaire de mieux comprendre ce fait chez des patients ayant connu un échec de traitement par AAD au Pakistan et ces patients—en particulier ceux avec une fibrose avancée—peuvent nécessiter un renforcement du traitement avec le sofosbuvir/velpatasvir [57,58]. La résistance du VHC aux AAD peut empêcher l’obtention d’une RVS et tout patient chez qui un échec des AAD est constaté devrait être traité conformément aux recommandations dans la partie relative de ces guidelines.

5.13  Traitement du VHC par des praticiens non spécialisés

Avec la venue des AAD oraux et en particulier avec l’accès aux traitements de tous les génotypes avec prise unique par jour, le traitement du VHC semble être très facile et ne nécessite qu’une évaluation minime. La prévalence du VHC est très haute dans plusieurs pays à ressources limitées et les hépatologues et les gastroentérologues spécialisés y sont rares ; une certaine flexibilité est donc de mise. Kattakuzhy et al. ont initié l’étude ASCEND afin d’étudier la sûreté des traitements par AAD pour le VHC administrés par les médecins non spécialisés et il a été trouvé que ceux-ci étaient tout aussi sûrs et efficaces [83]. Ces résultats sont encourageants, mais il faudrait appliquer quelques modifications et limitations en tenant compte du cadre local—s’assurer d’une formation correcte des médecins généralistes tout en les encourageant à suivre les guidelines et à orienter les patients vers les spécialistes en cas de complications et de populations particulières. Ceci peut être effectué avec succès par l’usage de télé cliniques—similaires au modèle du projet ECHO [84].

5.14  Résumé

Avantage des AAD:

  • Traitement oral, sans injection.
  • Pour tous les génotypes: les études récentes confirment l’efficacité des AAD pour tous les génotypes (1 à 6).
  • Absence d’échappement (breakthrough) du virus pendant le traitement et haut niveau de barrière à la résistance.
  • Efficace pour les variants IL28B CT, TT
  • Dosage simple, sans relation avec la nourriture, effets secondaires indésirables minimes et durée de traitement plus courte.
  • Efficace pour les patients naïfs au traitement et les patients ayant déjà reçu un traitement
  • Sûrs et efficaces chez les patients cirrhotiques.

Limitations des AAD:

  • Coût élevé,  en particulier pour les pays aux ressources limitées ; petites études publiées et peu d’expérience dans différents groupes de patients.
  • Non disponibilité dans certains pays.
  • Interactions avec d’autres médicaments.
  • Résistance aux AAD.

6. Catégories de traitements et algorithmes

Dans cette partie, les patients avec une hépatite C chronique et qui sont éligibles pour un traitement selon les critères diagnostiques sont stratifiés en suivant les critères internationalement reconnus en six catégories selon le génotype, selon l’absence de traitement préalable, selon la présence d’un échec de traitement, selon la réponse au traitement et selon la présence d’une cirrhose hépatique. Ces paramètres sont basés sur les preuves et font partie intégrante des guidelines de l’AASLD, l’EASL, l’APASL ainsi que d’autres sociétés régionales.

Les prestataires de soins disposent de plusieurs options en accordant la priorité sur la base de l’efficacité du traitement. Les cliniciens ont la possibilité de choisir des options thérapeutiques sur la base du status hépatique du patient et sur la base de la disponibilité/l’accessibilité du traitement.

Ces guidelines ne recommandent plus l’usage de traitements basés sur l’interféron, mais il faut admettre cependant que l’accès aux AAD est toujours problématique dans plusieurs régions du monde, y compris les pays développés et en voie de développement. Il existe même toujours quelques pays où la seule option de traitement de l’hépatite C consiste en un traitement d’interférons. Des traitements basés sur les interférons ne sont pas cités comme options dans les algorithmes qui suivent mais leur usage est toujours recommandé là où des médicaments oraux  ne sont pas à disposition. Le PEG-IFN alfa-2a devrait être utilisé à un dosage de 180 µg 1 x par semaine, tandis que PEG-IFN alfa-2b devrait être utilisé selon un dosage basé sur le poids corporel à raison de 1.5 µg/kg par semaine, comme dans les guidelines/algorithmes précédents.

6.1  Algorithmes pour l’hépatite C chronique génotype 1

Les options suivantes sont à disposition chez les patients avec une hépatite C chronique (HCC) génotype 1, selon leur réponse à un traitement antérieur et leur état hépatique.

6.2  Algorithmes pour l’hépatite C chronique génotype 2

Les options suivantes sont à disposition chez les patients avec une hépatite C chronique (HCC) génotype 2, selon leur réponse antérieure au traitement et leur état hépatique.

6.3  Algorithmes pour l’hépatite C chronique génotype 3

Les options suivantes sont à disposition chez les patients avec une hépatite C chronique (HCC) génotype 3, selon leur réponse antérieure au traitement et leur état hépatique.

6.4  Algorithmes pour l’hépatite C chronique génotype 4

Les options suivantes sont à disposition chez les patients avec une hépatite C chronique (HCC) génotype 4, selon leur réponse antérieure au traitement et leur état hépatique.

6.5  Algorithmes pour l’hépatite C chronique génotypes 5/6

Les options suivantes sont à disposition chez les patients avec une hépatite C chronique (HCC) génotype 5, selon leur réponse antérieure au traitement et leur état hépatique.

6.6  Algorithmes pour les non-répondeurs à un traitement basé sur le sofosbuvir

Les options suivantes peuvent convenir à des patients ayant déjà reçu un traitement de SOF/RBV avec ou sans PEG-IFN pour une hépatite C, mais qui n’ont que partiellement répondu au traitement ou qui n’ont pas du tout répondu au traitement. Des répondeurs partiels sont, par définition, des patients chez qui la charge virale a augmenté, mais de < 1 log10 IU/mL, en comparaison avec la ligne de base après 6 semaines de traitement.

6.7  Algorithmes pour l’hépatite C chronique décompensée

6.8  Génotypes mixtes ou non typisables

Les données manquent concernant l’utilisation des AAD chez les patients avec plus qu’un génotype ou chez qui le génotype est non typable. Chez ces patients, il serait souhaitable d’attendre la mise à disposition d’un médicament actif contre tous les génotypes. Jusqu’à ce moment, si un traitement devient inévitable, le choix, la combinaison et la durée de la prise de AAD devrait optimiser l’efficacité contre tous les génotypes représentés, tout en préférant des régimes pour le génotype 1 en présence d’un génotype  non typable.

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