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World Gastroenterology Organisation Global Guidelines

Hépatite C: diagnostic, prise en charge et prévention

 

Avril 2013

 

Review Team

Muhammad Umar (chair, Pakistan)
Aamir Ghafoor Khan (co-chair, Pakistan)

Zaigham Abbas (Pakistan)
Sanjeev Arora (Etats-Unis)
Asif Abbas Naqvi (Royaume Uni)
Andre Elewaut (Belgique)
Gamal Esmat (Egypte)
Graham Foster (Royaume Uni)
Michael Fried (Suisse)
Khean-L Goh (Malaisie)
Hamama Tul Bushra (Pakistan)
Michio Imawari (Japon)
Vasily Isakov (Russie)
Justus Krabshuis (France)
Douglas LaBrecque (Etats-Unis)
Anton LeMair (Pays Bas)
Peter Malfertheiner (Allemagne)
Steve Ryder (Royaume Uni)
Peter Schiedermaier (Allemagne)
Davor Stimac (Croatie)
Rakesh Tandon (Inde)
Federico Villamil (Argentine)
Rodrigo Zapata (Chili)
Jean-Jacques Gonvers (Suisse)

Special advisor

Peter Ferenci (Autriche)


Version PDF pour télécharger et imprimerTables des matières

(Cliquez pour agrandir la section)

1. Perspective globale WGO—guidelines tenant compte des ressources à disposition et algorithmes

Ce guideline peut être utile à chaque professionnel de la santé concerné par les premier et deuxième recours dans les différents pays du monde et qui est impliqué dans la prise en charge de patients souffrant d’une infection par l’hépatite C. Il englobe toutes les étapes de la prise en charge : dépistage, évaluation, diagnostic, renvoi au spécialiste, traitement, soins et suivi chez les enfants et les adultes qui souffrent d’une infection par le virus de l’hépatite C (VHC) ou qui y ont été exposés.

Il existe de nombreux guidelines qui sont produits annuellement par des sociétés médicales de renom et qui énumèrent les traitements de référence (“gold standard”) et qui sont destinés à des médecins dans les régions riches en ressources. Les principaux guidelines internationaux sur la prise en charge de l’hépatite C sont:

En tant que tels, ils ne sont pas accessibles et sont dénués de pertinance pour beaucoup de cliniciens dans les pays en voie de développement. Tout guideline venant des pays hautement développés qui ne prend pas ceci en considération pourrait empêcher la diffusion de connaissances et de preuves cliniques à l’ensemble des intéressés. L’OMG (WGO) a mis au point le concept d’algorithmes afin de rendre de tels guidelines applicables aux différentes régions à ressources variables, en proposant un ensemble d’options diagnostiques et thérapeutiques organisées hiérarchiquement en termes des conditions locales et des ressources à disposition [1].

Ces guidelines OMG (WGO) comprennent des solutions de rechange pour les cliniciens avec des moyens financiers restreints ; ces solutions de rechange sont le plus souvent basées sur leur coût, mais peuvent également tenir compte de la disponibilité locale, des techniques à disposition et des infrastructures locales. Les algorithmes peuvent varier d’une simple liste d’options à quelque chose de beaucoup plus complexe en matière de diagnostics et de possibilités thérapeutiques, et sont ainsi rendus sensibles aux ressources au lieu de ne pas tenir compte des ressources. Inévitablement les algorithmes sont basés beaucoup plus sur des preuves empiriques que sur des options « gold standard ». L’argent consacré à la recherche est le plus souvent dépensé afin d’essayer d’améliorer la meilleure pratique plutôt que de considérer l’application pratique dans les pays en voie de développement. Il est cependant le plus souvent possible d’arriver à un consensus grâce à l’apport des connaissances de cliniciens expérimentés venant de pays développés. Une utilisation plus répandue d’algorithmes dans le cadre de guidelines peut également servir à motiver la recherche quant aux meilleures options de traitement dans les pays avec des ressources limitées.

2. Epidémiologie—comparaison globale et facteurs concernant les ressources

Lors de toute discussion quant à l’épidémiologie de l’infection par le VHC sur le plan mondial, il est impératif de considérer également les clivages “nord–ouest” et “est– sud”. Il existe une prévalence basse d’infection par le VHC au “nord” et dans “l’ouest” [2,3] et une prévalence moyenne à haute [4–6] au “sud” et dans “l’est,” ce qui conduit à une charge élevée en matière de ressources et de moyens financiers dans des pays où les ressources manquent déjà. Dans “l’est”, le facteur de risque principal pour une infection par le VHC réside dans la pratique d’injections thérapeutiques peu sûres suite à une application insuffisante des guidelines universels en ce qui concerne le contrôle des infections, y compris la stérilisation des instruments. Ceci peut influencer les stratégies thérapeutiques dans les pays en voie de développement et souligne la nécessité de stratégies en ce qui concerne la prévention, l’information au public, l’éducation sanitaire ainsi que la sensibilisation des professionnels de la santé et des autorités gouvernementales.

La disponibilité et la qualité des tests diagnostics pour les infections par le VHC représentent un autre facteur qui rend extrêmement difficile le dépistage même dans les populations à risque élevé, ce qui conduit à un recueil et une transmission de données peu sûrs. De la même façon, la standardisation et la méthodologie de l’amplification en chaîne par polymérases (PCR) rend la question de “qui traiter” encore plus difficile.

L’histoire naturelle de VHC est également différente entre “l’est” et “l’ouest,” en raison de facteurs de risque spécifiques telles la consommation d’alcool, l’addiction, la toxicomanie intraveineuse, les coinfections et les surinfections. D’autres comorbidités ainsi que des carences nutritives peuvent également influencer l’histologie hépatique et la progression de la maladie.

Les données concernant les non répondeurs et les rechuteurs seront également différentes, étant donné qu’une monothérapie conventionnelle à l’interféron (IFN) et une thérapie en combinaison avec la ribavirine (RBV) sont toujours largement utilisés dans les pays en voie de développement—par rapport aux pays industrialisés où le peginterferon (PEG-IFN) en association avec la ribavirine (PEG-IFN/RBV) représente actuellement le traitement de choix.

 

Tableau 1 Comparaison entre les régions aux ressources limitées et les régions aux ressources importantes


DAA, nouveaux antiviraux à action directe (direct-acting antivirals); VHC, virus hépatite C; HIV, virus de l’immunodéficience humaine; IFN, interféron; IV, intraveineux; PEG-IFN, polyéthylène glycol–interféron (peginterféron); RBV, ribavirine.

 

L’hépatite C est une maladie du foie contagieuse induite par le virus de l’hépatite C (VHC), qui est endémique partout dans le monde et qui infecte environ 175 millions de personnes [7]. Le nombre de personnes dans le monde avec l’anticorps anti-VHC avait été estimé à 122 millions en 1990 tandis qu’en 2005 ce chiffre est passé à environ 184 millions [8]. L’Organisation mondiale de la santé (WHO) estime qu’environ 3% de la population mondiale est atteinte par le VHC et qu’il existe environ 4 millions de porteurs du virus seulement en Europe. L’anticorps anti-VHC est un marqueur pour une infection antérieure ou actuelle et ne permet pas de distinguer entre une infection aiguë ou une infection chronique.

La toxicomanie i.v., le tatouage et des procédures médicales telles la dialyse et la transfusion sanguine effectuées avant l’ère du dépistage du VHC ont toutes contribué à la progression du VHC et c’est maintenant reconnu comme un problème de santé majeur partout dans le monde [9]. Il existe des variations géographiques considérables dans la distribution de l’infection par le VHC, avec une prévalence plus marquée dans les pays de l’Asie de l’est, de l’Amérique latine, les pays méditerranéens et certaines régions d’Afrique et de l’Europe de l’est.

L’hépatite C constitue un défi mondial. Selon l’Organisation mondiale de la santé (WHO), entre 3 et 4 millions de personnes sont infectées chaque année et 130–170 millions de personnes souffrent d’une infection chronique par le VHC. On estime que chaque année 350'000 personnes meurent d’une affection hépatique en rapport avec l’hépatite C [10]. Les données sur la prévalence globale sont surtout basées sur des études sur la séroprévalence [11]. Les données de l’OMS sont cependant basées sur des études publiées et des informations récoltées dans différents pays et régions. Bien que le VHC constitue une épidémie au niveau mondial, il existe une grande variabilité dans sa répartition dans les différentes régions du monde [10,11].

Les taux de prévalence les plus marqués sont rapportés dans les pays pauvres en voie de développement d’Afrique et d’Asie, tandis que dans les pays industrialisés d’Europe et d’Amérique du nord la prévalence est moindre. L’Egypte, le Pakistan et la Chine sont des pays avec des taux d’infection chronique élevés. Il n’existe malheureusement pas de données fiables concernant les pays d’Afrique, à l’exception de l’Egypte, du Maroc et de l’Afrique du Sud. La voie de transmission principale dans ces pays réside probablement dans l’utilisation de seringues contaminées lors des injections—comme c’est le cas en Egypte où l’épidémie de VHC est principalement à mettre sur le compte du traitement parentéral antischistosomial pendant plus de 30 ans en utilisant des seringues de verre non jetables.

L’hépatite C chronique est la cause la plus fréquente de cirrhose et représente l’indication la plus courante à la transplantation hépatique en Europe, en Amérique du Nord et du Sud, en Australie, au Japon et en Egypte. Le risque de développer une cirrhose est de 5% à 25% sur une période de 25 à 30 ans [12].

 

Tableau 2 Prévalence de l’infection à VHC et évidence relative dans 21 régions spécifiques


Source: Mohd Hanafiah et al. (2012) [8]. GBD, Global Burden of Disease (study).

 

Tableau 3 Prévalence de l’hépatite C dans les pays développés et dans les pays en voie de développement

 

Le VHC se transmet essentiellement par voie percutanée: toxicomanie i.v., blessures par piqûre d’aiguille ou mesures inadéquates dans la lutte contre l’infection dans des milieux de la santé ; les infections nosocomiales surviennent toujours partout dans le monde. Moins fréquemment la transmission du VHC survient chez des hommes HIV-positifs qui entretiennent des relations sexuelles avec les hommes (MSM) par contact sexuel avec un partenaire infecté par HIV ainsi que chez des enfants nés d’une mère infectée par VHC. La surutilisation et les pratiques d’injections non sûres sont à l’origine d’environ 2–5 millions d’infections par le VHC mondialement [12,14–21].

Le risque de transmission du VHC lors d’une relation hétérosexuelle monogame semble être très rare (0.01% ou moins).

 

Fig. 1 Distribution des génotypes du VHC. Source: WHO Hepatitis C Fact Sheet no. 164 (July 2012): http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/index.html. Source image: http://www.gregoryledet.com/?p=60.

 

Fig. 2 Sources dl’infection par le VHC aux Etats-Unis N.B.: L’injection de drogues i.v. est de 60% dans les pays développés. Dans les pays en voie de développement les injections non sûres sont la source de 60% des infections. Source: Viral Hepatitis Surveillance, USA 2009/2011. Division of Viral Hepatitis and National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention. http://www.cdc.gov/hepatitis/Statistics/2009Surveillance/Commentary.htm

3. Histoire naturelle et prévention

3.1 Histoire naturelle

L’infection peut varier en termes de sévérité d’une maladie légère pendant quelques semaines seulement jusqu’à une infection grave (aiguë) ou une maladie qui peut durer toute une vie (infection chronique). Dans environ 80% des cas, l’infection devient chronique et la plupart de ces patients vont montrer des signes d’une hépatite chronique. La période d’incubation est de 14–180 jours (45 jours en moyenne) et il n’existe actuellement aucun vaccin contre l’hépatite C.

Facteurs prédictifs de chronicité dans l’infection par le VHC [22]:

  • Sexe masculin
  • Age > 25 ans au moment de l’infection
  • Infection aiguë asymptomatique
  • Ethnicité afro-américain
  • Infection HIV
  • Immunosuppression

L’hépatite C est habituellement lentement progressive sur une période de nombreuses années et entre 5% et 15% des patients avec une hépatite chronique risquent de développer une cirrhose hépatique sur une période de 20 ans [23]. Plusieurs études ont cependant suggéré une évolution plus bénigne de la maladie [24] et ont souligné que la progression vers la fibrose est un processus hautement imprévisible [25]. Une publication récente [26] a fait état d’un taux d’élimination spontanée du virus d’environ 50% chez les patients avec une infection récente par le VHC [27].

Environ 4–9% des patients avec une cirrhose vont développer une insuffisance hépatique progressive, avec un risque annuel de 1–4% de développer un carcinome hépatocellulaire primaire (CHC) [28]. Le taux de mortalité dû à l’insuffisance hépatique progressive ou au CHC va continuer à augmenter ces prochaines décennies. Dans certains pays l’infection par VHC représente la cause principale de mortalité due à une maladie hépatique et représente l’indication principale à la transplantation hépatique [29].

Environ 70–80% des patients avec une hépatite C sont asymptomatiques; dans l’hépatite aiguë ou aiguë à chronique les symptômes de tous les types d’hépatites virales sont similaires et peuvent comporter un ou plus des symptômes suivants: fatigue, douleurs abdominales, anorexie, ictère.

3.2 Prévention

Conseils aux personnes infectées dans le but d’empêcher la transmission du VHC:

  • Bien couvrir toute plaie ou coupure et appliquer rapidement un désinfectant afin de tenir les autres personnes à l’écart de tout risque d’être en contact avec du sang infecté.
  • Une personne infectée ne devrait pas être donneuse de sang ou d’organes.
  • Conseils aux toxicomanes sur le risque de transmission du VHC et sur la façon de s’injecter en toute sécurité s’ils ont l’intention de continuer les injections.
  • Les vomissures et toutes autres sécrétions corporelles venant d’un patient infecté par le VHC devraient être éliminées avec un désinfectant—par exemple avec un agent de blanchiment et une solution de glutaraldehyde.
  • Le risque de transmission du VHC par voie sexuelle est faible. Il n’est pas nécessaire de recommander aux partenaires d’utiliser des mesures de précautions afin de réduire le risque d’infection.
  • Le risque de transmission du VHC par le lait maternel est faible ; il n’est pas nécessaire de demander aux femmes d’arrêter d’allaiter.
  • Le contact avec les autres dans le cadre du ménage et le contact physique ne représentent pas des facteurs de risque pour la transmission du VHC et il n’est donc pas nécessaire d’interdire à la personne infectée par le VHC de participer aux différentes activités de la vie normale de tous les jours.

Prévention dans la communauté et dans les établissements de soins:

  • Dépistage chez tous les donneurs de sang pour les anticorps spécifiques contre le virus de l’hépatite C et/ou l’ARN du virus VHC (VHC ARN).
  • Dans les établissements de soins, veiller à adhérer strictement aux précautions universelles pour le contrôle des infections. Ceci implique, pour les procédures invasives, l’utilisation de matériaux à usage unique ou stérilisés de façon adéquate et un nettoyage et une stérilisation adéquats des instruments.
  • Il est capital de sensibiliser les tatoueurs, les barbiers, les manucures/pédicures ainsi que les praticiens en médecine traditionnelle ou alternative sur les façons de minimiser la contamination par le sang ainsi que sur les techniques de stérilisation pour les procédures impliquant une pénétration de la peau ou la rupture de la muqueuse.
  • Vu la tendance croissante de la transmission du VHC par toxicomanie i.v., il est impératif de mettre en place une campagne visant à éduquer la population concernant l’effet nuisible de la toxicomanie, en particulier chez les enfants d’âge scolaire. Des programmes d’information visant à une réduction des risques, par exemple concernant les aiguilles/les seringues, devrait également être mis en place.
  • Toute personne qui a eu un traitement chirurgical ou dentaire court un risque plus élevé d’infection par le VHC et devrait ainsi se voir proposer un dépistage.
  • Les personnes ayant reçu des transfusions sanguines ont un risque plus élevé d’infection par le VHC et devraient ainsi se voir proposer un dépistage.
  • Les patients souffrant d’une hépatite C chronique devraient se faire vacciner contre l’hépatite B après dépistage.
  • Il faut encourager les professionnels de la santé ainsi que les charlatans à ne pas pratiquer des injections ; si celles-ci s’avèrent indispensables, seules des seringues à usage unique devraient être utilisées.
  • Dans tous les hôpitaux tant publics que privés, il est impératif de définir un protocole approprié en ce qui concerne les blessures accidentelles causées par une aiguille à injection, comme recommandé par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
  • Les professionnels de la santé devraient veiller à bien couvrir toute lésion cutanée sur leurs mains avec un pansement étanche et si possible par deux couches de gants stériles avec un indicateur de la présence de sang à l’intérieur du gant.
  • Les professionnels de la santé devraient se faire vacciner contre le virus de l’hépatite B (VHB).

4. Diagnostic et dépistage

L’infection par le VHC est diagnostiquée au moyen de tests ELISA (enzyme-linked immunoassay) afin de détecter des anticorps spécifiques. La présence d’anticorps VHC signifie que la personne a été infectée par le virus VHC, mais ne permet pas de différencier si l’infection est aiguë, chronique ou déjà résolue. Les anticorps ne sont pas toujours détectables pendant les premières semaines après l’infection, en raison de la période de fenêtre ou si le patient est immunocompromis.

Les diagnostics d’hépatite A et d’hépatite B aigues sont basés sur la présence d’immunoglobulines de type M (IgM). Il n’existe par contre aucun marqueur sérologique pour une infection aiguë par le VHC. Les tests de dépistage à disposition pour une infection par le VHC chronique sont l’immunoassay enzymatique (EIA) ou l’immunoassay par chimiluminescence (CIA) avec vérification par un dosage plus spécifique—le dosage de l’ARN du VHC.

Le diagnostic de l’hépatite C aiguë se base sur:

  • Une élévation marquée des alanines aminotransférases (ALT; > × 10)
  • La présence ou non d’un ictère
  • La présence du VHC ARN dans le sang…
  • Suivi par une séroconversion anti-VHC quelques semaines plus tard

Si l’anti-VHC et le VHC ARN sont tous les deux détectables depuis le début, le diagnostic différentiel se pose entre une infection par VHC aiguë ou une infection chronique avec flambée des ALT.

 

Tableau 4 Interprétation des tests pour le VHC

 

Un dépistage est hautement conseillé pour les groupes à risque ou les groupes d’âge spécifiques—les facteurs de risque varient d’un pays à un autre, tout comme le risque d’infection par le VHC dans les différents groupes. S’il n’est pas possible d’effectuer un dépistage selon la liste qui suit (par exemple, les patients sont-ils au courant qu’ils ont reçus des injections au moyen de seringues usagées ?), le dépistage devrait se baser sur une élévation des aminotransférases lors de la première consultation du patient. Les Centers for Disease Control aux Etats-Unis recommandent d’effectuer un dépistage chez tous les baby-boomers, tandis qu’en Europe ceci n’est pas recommandé.

 

Tableau 5 Groupes à risque pour l’infection à VHC

5. Prise en charge de l’infection par le VHC

5.1 Buts du traitement

Le but du le traitement de l’infection par le VHC est de limiter les complications liées au virus. Ce but est atteint lorsqu’on éradique le virus afin d’atteindre une réponse virale soutenue (RVS ; sustained viral response : SVR). Les patients chez lesquels on a obtenu une RVS/SVR sont ainsi libérés du virus et les risques d’une réactivation du virus sont négligeables. Une amélioration de la nécroinflammation, de la fibrose hépatiques et une diminution du risque de développer un cancer hépatocellulaire ont été démontrés chez les patients avec une RVS/SVR.

Il n’est pas nécessaire d’instaurer un traitement antiviral chez les patients chez qui une infection VHC aiguë s’est résolue sans traitement. Suivant les données, entre 15% et 50% des patients guérissent spontanément.

 

Tableau 6 Définitions des réponses au traitement


Source: Adaptés des APASL Guidelines (http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12072-012-9342-y).

 

Fig. 3 Schéma des réponses virales au traitement par peginterféron/ribavirine (PEG- INF/RBV)

 

5.2 Principes du traitement

Les patients avec une hépatite C aiguë devraient entrer en considération pour un traitement antiviral (PEG-IFN alfa-2a 180 µg/semaine ou PEG-IFN alfa-2b 1.5 µg/kg/semaine, pendant 24 semaines) afin d’éviter une progression vers une hépatite C chronique. Des taux élevés de réponse virale soutenue (RVS/SVR) (presque 90%) ont été décrits avec une monothérapie par PEG-IFN alfa, quel que soit le génotype du VHC. Certains experts recommandent uniquement de suivre ces patients, avec dosage quantitatif du VHC ARN toutes les 4 semaines avec instauration d’un traitement uniquement chez les patients s’ils sont toujours positifs à 12 semaines après la présentation initiale.

Il a été démontré que le traitement et la guérison de l’hépatite C préviennent le risque de complication à long terme et que le traitement représente la méthode de prise en charge principale d’une infection chronique par hépatite C. Tous les patients avec une infection par le VHC ne vont pas développer une cirrhose et ses complications, et une approche comportant la surveillance de la progression de la maladie sera utilisée dans de nombreuses situations.

Les génotypes non 1 du VHC sont les plus fréquents dans les pays à forte densité de population de l’Asie du Sud, de l’Extrême-Orient, d’Afrique et du Moyen-Orient. Avant l’ère du PEG-IFN, une monothérapie conventionnelle d’IFN ou une thérapie combinée conventionnelle d’IFN/RBV représentaient le traitement de base pour le traitement du VHC dans la plupart des pays du monde. A partir de 2002, le PEG- IFN/RBV (le traitement standard) a été introduit, mais en raison de son coût élevé il n’est à la disposition que d’une petite partie de la population très vaste des pays à ressources faibles. L’absence de tout système d’assurance-maladie dans ces pays complique encore plus la situation.

Avant l’introduction du PEG-IFN/RBV, les guidelines dans les pays développés recommandaient également l’utilisation d’un traitement conventionnel d’IFN/RBV. Par la suite, une bithérapie avec PEG-IFN/RBV a été recommandée. Le taux de RVS/SVR est de 40% pour le génotype 1 (GT1) avec PEG-IFN/RBV [30–32]. Actuellement, une trithérapie avec PEG-IFN, RBV et un agent antiviral à action directe (direct-acting antiviral (DAA)) est conseillée (2012). Les guidelines européens ne soutiennent pas l’usage généralisé d’une trithérapie.

Quelques études plus anciennes [33–36] faisaient état d’une réponse de 40–50% avec un traitement combiné standard IFN/RBV pour les patients avec une hépatite C chronique génotype 1 et d’une réponse virale allant jusqu’à 70–80% pour les patients avec une hépatite C chronique génotype 2/3; pour l’hépatite C aiguë le taux était proche de 100%.

Les données concernant le taux de réponse virale soutenue (RVS/SVR) avec un traitement d’IFN/RBV conventionnel sont contradictoires, même pour les génotypes 2a et 3a [30]. Un traitement avec PEG-IFN/RBV est plus commode, mais n’apporte pas d’augmentation de l’efficacité. Dans certaines études cliniques clés, un taux de réponse virale soutenue de 80% avec un traitement par PEG-INF/RIB a été atteint chez les patients avec une infection par le VHC génotypes 2 et 3. Dans d’autres études régionales, cependant, un taux de RVS/SVR de 30–50% a été décrit [37].

 

Fig. 4 Développement séquentiel du traitement de l’hépatite C chronique et taux de réponse virale soutenue (RVS/SVR). Source: U.S. Food and Drug Administration Antiviral Drugs Advisory Committee Meeting, April 27–28, 2011, Silver Spring, MD.

 

Le dosage de PEG-IFN-a2a devrait être de 180 µg 1 x par semaine, tandis qu’un traitement avec PEG-IFN alfa-2b devrait se baser sur le poids du patient (1.5 µg/kg par semaine. Le dosage de ribavirine dépend du génotype de l’infection VHC. Chez les patients avec un VHC de génotypes 1 et 4–6, le dosage devrait se baser sur le poids du patient: 15 mg/kg de poids corporel par jour. Chez les patients avec un VHC de génotypes 2 et 3, un dosage standard de 800 mg de ribavirine par jour est indiqué, à moins qu’il n’existe des facteurs pouvant indiquer un degré de réponse bas—soit un IMC (BMI) de > 25, une résistance à l’insuline, un syndrome métabolique, une fibrose ou une cirrhose sévères, un âge plus avancé—et dans ce cas ces patients devraient recevoir un dosage de ribavirine basé sur le poids corporel comme pour les génotypes 1 et 4.

Les options de traitement discutées dans ce guideline sont à interpréter selon les services de santé et les ressources financières à disposition et sont basées sur quelques données empiriques venant d’experts et de sociétés médicales régionaux, sans pour autant s’écarter des pratiques médicales basées sur les preuves. Ceci a été fait dans le but de rendre le traitement de l’hépatite C applicable mondialement et réalisable pratiquement, permettant ainsi à tous les médecins de mettre à jour leurs connaissances et de conférer ainsi un maximum de bénéfice aux patients souffrant d’une hépatite C partout dans le monde. C’est le rôle des gouvernements de rendre le traitement abordable pour tout patient qui en a besoin, comme c’est le cas pour le HIV. Un bon exemple est représenté par l’Egypte où le coût du traitement est d’environ $2000, ce qui a rendu le traitement accessible à 250,000 patients pendant ces quelques dernières années, la majorité d’entre eux bénéficiant d’un traitement payé par l’état.

Les guidelines ne sont pas des règles fixes, mais font partie d’un processus dynamique et en perpétuel changement, afin d’aider les médecins à donner un traitement approprié à leurs patients et en prenant compte des approches individualisées là où c’est nécessaire. Il est toujours nécessaire d’améliorer et de mettre à jour les guidelines lorsque de nouvelles études fournissent de nouvelles preuves.

5.3 Surveillance pendant le traitement

5.3.1 Prédicteurs de la réponse au traitement

Les variations génétiques au voisinage du gêne IL28B ont une valeur prédictive pour la réponse au traitement. Chez les patients avec un génotype CC favorable à rs12979860, la probabilité d’une clearance spontanée du VHC est plus que double par comparaison aux patients hétérozygotes (CT) et homozygotes TT. Il existe une variation nette de la prévalence des génotypes IL28B selon l’ethnicité du patient. Chez les patients caucasiens avec un VHC génotype 1 et CC IL28B les chances d’obtenir une réponse virale soutenue est d’environ 80%, en comparaison de 40% seulement pour les patients avec un génotype non-CC [38]. Le génotype CC est très répandu chez les asiatiques, sa prévalence est moyenne chez les caucasiens et les hispaniques, et ce génotype est relativement peu fréquent chez les africains. Une association similaire a été rapportée pour le rs8099917 pour lequel l’allèle favorable est codé avec un T et l’allèle défavorable avec un G [39].

Facteur prédictifs d’une réponse faible:

  • Obésité
  • Syndrome métabolique/résistance à l’insuline
  • Race noire
  • Fibrose hépatique avancée
  • Coinfection par VHB ou HIV

Facteurs favorables:

  • Génotype IL28B
  • VHC ARN: charge virale basse (< 400,000 IU/mL)
  • VHC génotype: non-1
  • Adhérence à la dose et la durée du traitement
  • Réponse virale rapide (RVR)

5.3.2 Evaluation avant le traitement

Il est indispensable de pratiquer les tests et les évaluations suivants avant d’entreprendre un traitement d’IFN/RBV. Comme un traitement individualisé permet d’économiser de l’argent sans pour autant perdre en efficacité, il est indispensable de pratiquer une évaluation quantitative du VHC ARN et de déterminer le génotype du VHC avant traitement.

 

Tableau 7 Evaluation avant un traitement d’IFN/RBV


ALT, alanine aminotransferase; ANA, anticorps antinucléaires ; score APRI, rapport aspartate aminotransférase/plaquettes; AST, aspartate aminotransférase; DAA, agents antiviraux à action directe; HBsAg, antigène de surface de HBV; HIV, virus de l’immunodéficience humaine; TSH, thyréostimuline.

 

Conseils aux patients—avant de débuter un traitement antiviral chaque patient devrait bénéficier d’explications sur:

  • L’évolution naturelle de la maladie et les complications possible au niveau du foie
  • Les différentes catégories de traitements à disposition et leurs taux de succès
  • Les effets indésirables de chaque traitement à disposition
  • Les frais de tous les traitements à disposition (en particulier en ce qui concerne PEG-IFN) et le coût d’un traitement de soutien si ceci s’avère nécessaire

5.3.3 Evaluation pendant le traitement

Les analyses suivantes devraient être effectuées pendant le traitement:

  • Evaluation des effets secondaires et examen clinique lors de chaque consultation
  • Formule sanguine complète à 2, 4 et 6 semaines, puis toutes les 4 semaines jusqu’à la fin du traitement

Ensuite:

  • Contrôle du VHC ARN dans le sang (qualitatif). Dosage quantitatif du VHC ARN aux semaines 4 et 12 pour diriger le traitement en fonction de la réponse
  • Contrôle de la TSH à 3 et 6 mois (si indiqué cliniquement)
  • Evaluation psychiatrique (si indiqué—par exemple, en présence de dépression)
  • Radiographie du thorax, examen des yeux ou audiogramme (si indiqués)
  • Evaluation cardiaque (si indiquée)
  • Répéter les conseils sur la nécessité de pratiquer une contraception pendant le traitement et pendant au moins 6 mois post-traitement

5.3.4 Evaluation post-traitement

  • Si une réponse en fin de traitement est atteinte (ETR), il est nécessaire de suivre le patient et le taux de VHC ARN (qualitative) dans le sang devrait être redosé 24 semaines après la fin du traitement afin de documenter une RVS/SVR (pour les détails consulter l’algorithme ci-dessous).
  • Une contraception efficace devrait se poursuivre pendant au moins 6 mois chez les patients ayant reçu un traitement par ribavirine.

5.4 Traitement avec PEG-IFN/RBV—traitement standard

5.4.1 Indication à un traitement

  • A considérer pour un traitement : tout patient souffrant d’une hépatite C avec une maladie hépatique compensée et absence de contre-indication à un traitement par PEG-IFN/RBV.
  • Un traitement par PEG-IFN/RBV est hautement recommandé chez les patients avec une fibrose modérée à sévère (stade F2–F4).
  • Chez les patients avec une maladie légère (stade F0–F1), un traitement individualisé devrait être considéré en tenant compte de leur âge, de leur sexe, de la présence ou non d’un syndrome métabolique, de leurs symptômes et de leur degré de motivation.
  • La présence d’une cryoglobulinémie symptomatique constitue une indication à entreprendre un traitement antiviral quel que soit le stade de la maladie hépatique.

 

Tableau 8 Caractéristiques des patients chez qui le traitement devrait être personnalisé

 

5.4.2 Bénéfice réduit/chances de réponse au traitement

  • Patients de sexe masculin souffrant d’une obésité, IMC > 35
  • Génotypes 1/4/6 et génotype inconnu  
  • Coinfection VHC/VHB active  
  • Rechuteurs ou non-répondeurs à un traitement conventionnel ribavirine avec IFN et

5.4.3 Contre-indications à un traitement par IFN et RBV

  • Crises épileptiques non contrôlées
  • Décompensation hépatique
  • Grossesse (RBV) ou si les couples ne sont pas disposés à utiliser une contraception adéquate
  • Maladie coronarienne sévère et insuffisance cardiaque congestive décompensée

5.4.4 Précautions particulières lors d’un traitement par IFN

Une prudence particulière est de mise si l’IFN est administré dans les cas suivants (adapté des guidelines de APASL/AASLD/EASL):

  • Psychose actuelle ou anamnestique ou dépression sévère
  • Diabète non contrôlé
  • Hypertension artérielle non contrôlée
  • Rétinopathie
  • Psoriasis
  • Thyroïdite auto-immune ou autre maladie auto-immune active, y compris l’hépatite auto-immune
  • Maladie cardiaque symptomatique ou maladie vasculaire sévère
  • Anémie/maladie vasculaire ischémique
  • Insuffisance rénale (RBV)
  • Neutropénie (neutrophiles < 1500 cellules/µL)
  • Thrombocytopénie (plaquettes < 85,000/ µL)
  • Transplantation d’organe (par exemple, transplantation rénale ou cardiaque)
  • Antécédents de maladie autoimmune
  • Présence d’auto-anticorps thyroïdiens
  • Comorbidité et risque de progression chez les patients âgés
  • Antécédents de dépression
  • Age < 5 ans

5.4.5 Effets indésirables

Presque tous les patients qui reçoivent un traitement par PEG-IFN et RBV souffrent d’un ou plusieurs effets indésirables en cours de traitement, tels: symptômes pseudo- grippaux, effets secondaires neuropsychiatriques, altérations hématologiques (anémie, neutropénie et thrombocytopénie) et déclenchements de troubles auto-immuns. Le traitement par ribavirine peut provoquer une anémie hémolytique. Chez les patients avec une insuffisance rénale, une précaution toute particulière est de mise lors d’un traitement de ribavirine car la ribavirine est éliminée par voie rénale. La ribavirine étant tératogène, les patientes et les partenaires de patients mâles devraient s’abstenir d’être enceinte pendant le traitement et pendant les six mois suivant le traitement.

5.5 Traitement par les anti-protéases : Telaprevir (TVR), Boceprevir (BOC)

5.5.1 Traitement de l’hépatite C chronique génotype 1 : inhibiteurs de la protéase

  • Le traitement de référence avec PEG-IFN et RBV est utilisé depuis juin 2002.
  • Le taux de réponse virale soutenue (RVS/SVR) à 48 semaines est de 80% pour les génotypes 2 et 3 et de 40-50% pour le génotype 1.
  • Le traitement de référence de l’hépatite C chronique génotype 1 a été modifié suite au développement des antiviraux à action directe (DAA, direct acting antivirals) et à l’accès au telaprevir (TVR) et au boceprevir (BOC).
  • L’AASLD [41] et l’APASL [42] ont toutes deux mis à jour leurs guidelines en introduisant les DAA pour le traitement du VHC génotype 1.
  • Le boceprevir (BOC) et le telaprevir (TVR) sont des inhibiteurs puissants du VHC génotype 1 et sont maintenant disponibles pour le traitement des patients avec une hépatite C chronique.
  • A ce jour, le traitement par des inhibiteurs de la protéase se limite au génotype 1 et n’est pas recommandé chez les nombreux patients avec une hépatite C génotypes 2–6.
  • Des antiviraux à action directe (DAA) de la deuxième génération sont en train d’être développés afin d’obtenir une combinaison d’agents antiviraux avec un degré de puissance additive ne souffrant pas de résistance croisée et offrant un bon profil de sécurité [43].
  • Différentes classes de médicaments sont en voie de développement pour le traitement de l’hépatite C chronique. Ces médicaments agissent sur les différentes étapes du cycle du VHC comme par exemple la VHC NS3–4A protease, la NS5B polymérase, et les inhibiteurs de la NS5A. A ce jour, la Food & Drug Administration (FDA) n’a approuvé que les inhibiteurs de la sérine protéase NS3/4A.

5.5.2 Antiviraux à action directe (DAA) pour les patients non traités (naïfs) avec VHC génotype 1

  • Il est recommandé que les patients naïfs avec une hépatite C chronique génotype 1 IL28B avec non-CC et fibrose F3–F4 soient traités par une trithérapie (TVR/BoC + PEG-IFN/RBV) pendant 48 semaines. Les patients naïfs avec IL28B CC génotype et F1–F2 devraient recevoir le traitement de référence (PEG-IFN/RBV) pendant 48 semaines avec un taux de SVR presque identique.
  • Des précautions toutes particulières sont nécessaires pour le traitement des patients avec une cirrhose cliniquement apparente (même si ces patients sont parmi ceux qui ont le plus besoin d’être traités). Chez ces patients le traitement est mal toléré et est associé à un taux de mortalité de 2% [44].

5.5.3 Antiviraux à action directe (DAA) chez les patients ayant déjà subi un échec de traitement

  • Une trithérapie est recommandée chez tous les patients ayant subi un échec d’un traitement de PEG-IFN/RBV, ainsi que chez ceux qui ont rechuté, ceux qui n’ont répondu que partiellement ou ceux qui n’ont montré aucune réponse au traitement.
  • Des précautions toutes particulières sont nécessaires pour le traitement des patients avec une cirrhose cliniquement apparente.

5.5.4 Règles quant à l’arrêt du traitement chez les patients naïfs avec échec du traitement

Il est nécessaire de respecter les règles d’arrêt d’un traitement (stopping rules) ainsi que de s’assurer d’une compliance au traitement afin de prévenir la résistance virale.

Le tableau 9 donne des consignes concernant l’inutilité d’une trithérapie comportant BOC ou TVR chez les patients naïfs et chez les patients chez qui un échec de traitement a été constaté auparavant [45].

 

Tableau 9 Quand conclure à un manque d’efficacité et mettre fin à un traitement chez les patients ayant connu un échec de traitement (futility rules)


* Des tests permettant un dosage quantitatif du VHC ARN avec une limite inférieure de quantification de près de 25 UI/mL et une limite de détection d’approximativement 9.3-15 UI/ml devraient être utilisés chez les patients recevant une trithérapie avec BOC ou TVR.

 

5.5.5 Effets indésirables et interactions médicamenteuses

  • De nombreux médicaments ont potentiellement une interaction médicamenteuse avec le BOC ou le TVR, parmi lesquels les antiarrythmiques, les anticoagulants, les antiépileptiques, les antihistaminiques, les antibactériens, des antirétroviraux, les statines, les remèdes à base de plantes, les immunosuppresseurs, les inhibiteurs de la phosphodiesterase ainsi que certains sédatifs/hypnotiques.
  • Une telle interaction peut diminuer l’efficacité des contraceptifs oraux et une deuxième méthode de contraception devrait être utilisée lors d’un traitement avec BOC ou TVR.
  • Des réactions cutanées sévères fatales et non-fatales, y compris le syndrome de Stevens–Johnson, des réactions avec éosinophilie et symptômes systémiques (Drug Rash with Eosinophiles and Systemic Symptoms, DRESS) ainsi qu’une nécrolyse épidermique toxique (syndrome de Lyell, TEN), ont été décrites chez des patients sous un traitement comportant le telaprevir.
  • Des cas d’anémie ont été décrits chez les patients sous traitement par PEG-IFN alfa et ribavirine. L’adjonction de telaprevir à un traitement par PEG-IFN alfa et ribavirine est associée à une diminution supplémentaire des concentrations d’hémoglobine.
  • Il faut informer les patients sur le fait qu’un traitement combiné avec TVR peut provoquer un érythème grave avec éventuellement de la fièvre et des lésions cutanées, pouvant nécessiter un traitement dans un hôpital et pouvant conduire à la mort. Les patients devraient immédiatement signaler à leur médecin tout changement au niveau de la peau ou toute démangeaison. Les patients ne devraient pas arrêter la prise de TVR d’eux-mêmes en raison d’un érythème sans avoir reçu l’instruction de le faire de leur médecin.

Source: FDA Highlights of prescribing information for telaprevir (Incivek) (http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/201917s003lbl.pdf).

5.5.6 Traitements oraux de l’hépatite C chronique ne comportant pas d’interféron (année 2014 et au-delà)

  • Ces dernières 20 années, le traitement de choix pour l’hépatite chronique C a été basé sur l’IFN. L’association de PEG-INF et de la RBV a permis d’atteindre une RVS/SVR chez 50% des patients avec une hépatite C chronique de génotype 1 et jusqu’à 70% à 80% des patients avec un génotype 31. Le traitement basé sur IFN dure cependant une année, est injectable et est associé à des effets secondaires sévères et une faible tolérance. En 2011, les inhibiteurs de la protéase de la première génération, le telaprevir (TVR) et le boceprevir (BOC), ont été mis sur le marché pour le traitement de l’hépatite C en trithérapie (en association avec le peg-INF et la RBV). Ces médicaments se sont cependant montré d’une utilité limitée en raison de l’apparition de résistance au traitement et de taux élevés d’effets secondaires tels érythèmes et cytopénies, ainsi qu’un taux d’efficacité moindre chez les patients avec une cirrhose et ceux n’ayant pas répondu au traitement de choix. 2,3
  • Le premier traitement d’antiviraux à action directe (DAA) fiable ne comportant pas d’IFN a été décrit avec l’asunaprevir et le daclatasvir avec un taux de RVS/SVR de 90%. Une autre étude (ELECTRON) avec le Sofosbuvir en combinaison avec la RBV pour le traitement des patients avec une hépatite C chronique génotypes 2 et 3 a obtenu un taux de RVS/SVR de 100%, indépendamment de tout traitement antérieur. Les données préliminaires pour les DAA décrites par plusieurs auteurs ont montré des taux de RVS/SVR de 88% à 100% pour les génotypes 2 et 3 et de 83% à 100% pour le génotype 1. 4,5
  • A la lumière des données qui sont en train d’apparaître et vu que le FDA a donné son aval à l’utilisation du Sofosbuvir en décembre 2013, les patients avec une hépatite C chronique dans les pays à ressources importantes recevront un traitement de DAA per os sans IFN avec une bonne efficacité, une meilleures tolérance et avec moins de résistance. Dans les régions à ressources limitées, avec une positivité pour GT2 et GT3 et IL28b-CC, le PEG-INF et la RBV continueront de représenter le traitement de choix. Quant aux DAA, leur coût et leur disponibilité vont davantage limiter leur utilisation dans les pays aux ressources limitées. Pourtant les traitements oraux sans IFN devront être individualisés et adaptés selon les ressources disponibles.

RESUME

Avantages des antiviraux à action directe (DAA)

  1. Traitement per os, sans aucune injection
  2. Traitement convient à tous les génotypes comme cela a été montré lors d’études récentes de phase 2 sur l’efficacité des DAA pour tous les génotypes (1 à 6).
  3. Le Sofosbuvir est efficace en combinaison avec le Peg-IFN + RBV et en combinaison avec les autres DAA.
  4. Pas de rebond virologique pendant le traitement et degré élevé de résistance.
  5. Efficace pour les variantes CT et TT de IL28B
  6. Posologie simple dosage, sans relation avec les repas, avec des effets secondaires minimes et une durée de traitement plus courte
  7. Efficacité chez les patients naïfs et ceux qui ont déjà reçu un traitement antérieur

Désavantages des antiviraux à action directe (DAA):

  1. Les coûts sont élevés en particulier pour des régions à ressources limitées; les données décrites dans la littérature jusqu’à présent viennent de petites études avec peu d’expérience d’utilisation dans différents groupes de patients.

Références:

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  3. Poordad F, McCone J Jr, Bacon BR et al. Bocepravir for untreated chronic HCV genotype 1 infection. N Engl J Med. 2011; 364:1195-206.
  4. Sulkowski MS, Gardiner DF, Rodriguez-Torres M et al. High rate of sustained virological response with the all- oral combination of daclatasvir (NS5A inhibitor) plus sofosbuvir (nucleotide NS5B inhibitor), with or without ribavirin, in treatment-naıve patients chronically infected with HCV genotype 1,2, or 3. Program and abstracts of the 63rd Annual Meeting of the American Association of the study of Liver diseases; Boston, 9-13 November 2012; Abstract LB-2
  5. Lawitz E, Gane E, Stedman C et al. PSI-7977 PROTON and ELECTRON: 100% concordance of SVR4 with SVR24 in HCV GT1, GT2 & GT3. J Hepatol. 2012; 56(suppl.2): S4; A7.
  6. Edward J. Gane, Catherine A, Stedman, et al. Nucleotide Polymerase Inhibitor Sofosbuvir plus Ribavirin for Hepatitis C, N Eng J Med 2013; 368:34-44 Jan 3 2013.

6. Catégories de traitements et algorithmes

Dans cette partie, les patients avec une hépatite C chronique et qui remplissent les critères d’éligibilité pour un traitement sont stratifiés selon des critères internationaux reconnus en six catégories sur la base du génotype, s’ils sont naïfs ou non au traitement, si un traitement antérieur a échoué, selon leur réponse au traitement ainsi que selon les règles concernant l’arrêt du traitement. Ces paramètres sont basés sur les preuves et font partie intégrante des guidelines de l’AASLD, l’EASL, l’APASL et d’autres sociétés régionales.

Les catégories comportent des recommandations pour les pays à ressources importantes aussi bien que des alternatives pour les cliniciens disposant de ressources limitées en termes de coût, d’accès aux médicaments, de moyens diagnostiques, d’expertise médicale et d’infrastructure.

Chaque patient devrait recevoir un traitement par PEG-IFN/RBV selon la norme des soins. La décision en ce qui concerne le traitement par DAA devrait prendre en considération les facteurs mentionnés ci-dessus en ce qui concerne les pays à ressources limitées. Un traitement standard d’IFN/RBV et dans certains cas une politique de “wait and watch” pour les maladies minimes ou légères—basée sur l’histologie (biopsie hépatique) ou sur les marqueurs non invasifs (FibroScan, FibroTest, FibroSURE, etc.), représentent une alternative.

Deux catégories particulières (rubriques 6.4. et 6.7) s’adressent aux pays aux ressources limitées où le traitement de choix (gold-standard) n’entre pas en ligne de compte pour des raisons économiques mais où il serait préjudiciable pour le patient de ne pas le traiter en raison de la progression de la maladie et des complications pouvant en résulter en termes de morbidité et de mortalité contribuant ainsi à augmenter les charges financières dans des pays dont les ressources financières sont épuisées.

6.1 Hépatite C chronique génotype 1—régions à ressources importantes et à ressources limitées

Différentes étapes d’une trithérapie de l’hépatite C chronique génotype 1 basées sur la réponse au traitement.


IMC, index de masse corporelle; DAA, antiviraux à action directe; VHC, virus hépatite C; LVL, low viral load; PEG-IFN, polyéthylène glycol interféron; RBV, ribavirine; RVR, réponse virale rapide.

 

6.2 Hépatite C chronique génotypes 4–6 ou génotype non identifiable

Différentes étapes dans le traitement des patients avec une infection VHC chronique, génotypes 4–6, ou de génotype non identifiable.


Note: Patients avec réponse virale précoce partielle (VHC ARN diminué de 2 log à 12 semaines) et réponse virale tardive (VHC ARN-negative à la semaine 24) devraient être traités pendant 72 semaines.
EVR, réponse virale précoce; VHC, virus de l’hépatite C; LVL, charge virale basse; PEG-IFN, polyéthylène glycol interféron; RVR, réponse virale rapide.

 

6.3 Hépatite C chronique génotypes 2/3 naïfs

Différentes étapes dans le traitement des patients avec une hépatite C chronique génotypes 2 ou 3, avec PEG-IFN et RBV.


Note: Patients avec réponse précoce partielle (EVR) (VHC Continuer le traitement pendant 48 semaines 12 semaines) et réponse virale tardive (VHC ARN-négative à la semaine 24) devraient être traités pendant 72 semaines.
ALT, alanine aminotransférase; ELISA, enzyme-linked immunoassay; EVR, réponse virale précoce; VHC, virus de l’hépatite C; PEG-IFN, polyéthylène glycol interféron; RBV, ribavirine; RVR, réponse virale rapide.

 

6.4 Hépatite C chronique génotypes 2/3 naïfs—régions à faibles ressources

Différentes étapes du traitement basé sur la réponse pour les patients avec une hépatite C chronique de génotypes 2 ou 3, avec IFN plus RBV[4,33–37,42,46,47].


HCC, hépatite C chronique; EVR, réponse virale précoce; VHC, virus de l’hépatite C; IFN, interféron; MIU, million d’unités internationales; PCR, polymerase chain reaction; PEG-IFN, polyéthylène glycol interféron; RBV, ribavirine; SVR, réponse virale soutenue

 

6.5 Hépatite C chronique : non-répondeurs, rechuteurs après traitement standard par IFN/RBV

Différentes étapes dans le traitement de patients avec une infection VHC chronique, génotypes 2 ou 3. Non répondeurs au traitement ou récidive après un traitement standard de IFN et ribavirine.


HCC, hépatite C chronique; EVR, réponse virale précoce; IFN, interféron; PEG-IFN, polyéthylène glycol interféron; RBV, ribavirine; RVR, réponse virale rapide.

 

6.6 Hépatite C chronique : non-répondeurs ou rechuteurs après traitement par PEG-IFN/RBV


DAA, direct-acting antiviral (agents antiviraux d’action directe); CHC, cancer hépatocellulaire; PEG-IFN, polyéthylène glycol interféron; RBV, ribavirine.

 

6.7 Hépatite C chronique légère F0/F1, de n’importe quel génotype—régions à ressources limitées

Différentes étapes dans l’évaluation et le traitement des patients avec une hépatite C chronique avec une atteinte légère (F0 and F1), basée sur l’histologie hépatique (biopsie hépatique).

 

6.8 Hépatite C chronique : le traitement en 2014 et au-delà

Voici l’algorithme de traitement pour l’hépatite C chronique en 2014 et au-delà pour tous les génotypes de l’hépatite C, avec une administration uniquement par voie orale dans les pays à ressources importantes et le traitement de choix (Standard of Care) (Peg-INF plus RBV) dans les pays à ressources limitées.

6.9 Résumé—recommandations et niveaux d’évidence

Recommandations pour le traitement d’une infection par VHC—avec les niveaux de ressources et d’évidence:

  1. Chez les patients avec une hépatite C chronique génotype 1
    1. Traitement avec PEG-IFN/RBV pendant 48 semaines et traitement de choix (standard of care)—ressources limitées (niveau B)
    2. Traitement avec DAA (12 semaines) PEG-IFN/RBV ± TVR/BoC (48 semaines)—ressources importantes (niveau A)
    3. Non répondeurs/rechuteurs après PEG-IFN: traitement avec DAA ± DDA ± RBV (niveau A)
  2. Chez les patients naïfs avec une hépatite C chronique génotype 2 ou 3
    1. Traitement avec PEG-IFN/RBV pendant 24 ou 48 semaines, suivant la RVR—ressources importantes (niveau A)
    2. Traitement avec un traitement conventionnel IFN/RBV pendant 24 semaines, suivant EVR—ressources limitées (niveau C)
  3. Hépatite C chronique génotypes 4, 5, 6 et génotype indéterminé
    1. Traitement avec PEG-IFN/RBV pendant 48 semaines (niveau A)
    2. Une hépatite C chronique génotype 4 peut être traitée pendant 24 semaines, suivant la RVR au cas par cas (niveau B)
  4. Hépatite C chronique génotypes 2 ou 3 non répondeurs/rechuteurs après PEG- IFN/RBV
    1. Traitement de longue durée avec PEG-IFN (72 semaines)—ressources limitées (niveau C)
    2. IFN plus récent—par ex. consensus IFN ou albinterferon (Albuferon) (pas encore disponible sur le marché) a été jugé non-inférieur à l’interféron pegylé dans une étude de phase 3 randomisée chez les patients avec hépatite C chronique génotypes 2 et 3.1 Le coût de ce traitement n’a pas encore été défini, mais il sera probablement plus élevé que le coût du traitement actuel PEG-INF/RBV—ressources importantes (niveau C)
    3. Un traitement purement per os avec DAA sans interféron (DAA ± DAA ± RBV) représente le traitement de l’avenir pour une infection chronique par VHC de n’importe quel génotype (niveau B).
    4. Surveillance de type “Wait and watch” pour la cirrhose et le CHC avec ultrasonographie hépatique, CT, alpha-foetoprotéine (AFP) et plaquettes selon le protocole—ressources limités (niveau C)

Reference:

  1. Nelson DR, Benhamou Y, Chuang WL, Lawitz EJ, et al (ACHIEVE-2/3 Study Team). Albinterferon Alfa-2b was not inferior to pegylated interferon-a in a randomized trial of patients with chronic hepatitis C virus genotype 2 or 3. Gastroenterology. 2010; 139;1267-76.

Traitement d’une infection par VHC dans des groupes spécifiques:

  1. Infection par VHC aiguë
    1. Débuter le traitement au moment du diagnostique par une monothérapie PEG-IFN ou un traitement combiné pendant 12 semaines pour les génotypes 2/3 et pendant 24 semaines pour le génotype 1—ressources importantes (niveau A)
    2. Débuter le traitement au moment du diagnostic par un traitement IFN standard à haute dose pendant 24 semaines—ressources limitées (niveau C)
    3. Le traitement d’une hépatite C aiguë peut être différé pendant 8–16 semaines en raison d’une clearance spontanée du VHC, tout particulièrement chez les patients symptomatiques—ressources limitées (niveau B)
  2. Infection par VHC chez les enfants
    Le taux de transmission périnatale des infections par VHC est d’environ 3–7%. Le diagnostic d’une infection par VHC acquise dans la période périnatale est confirmé par un test positif pour l’anticorps anti-VHC après l’âge de 18 mois. Le VHC ARN devient positif à l’âge de 1 ou 2 mois et ceci peut représenter un critère en faveur d’un diagnostic précoce. L’âge habituel de traitement est de 2–17 ans.
    1. Traitement avec PEG-IFN/RBV pendant 24–48 semaines, suivant le génotype
    2. La dose de PEG-IFN devrait être modifiée selon la surface corporelle et la RBV administrée à raison de 15 mg/kg/jour

Notes:

  • Les autres groupes spécifiques de patients—par ex. les patients avec une insuffisance rénale, ceux avec une coinfection VHC/HIV et VHB, les patients ayant subi une transplantation ainsi que d’autres devraient être soignés dans des unités spécialisées pour les maladies hépatiques; les recommandations concernant leur traitement se trouvent dans d’autres guidelines internationaux (voir section 1).
  • Voir Annexe ci-dessous (section 7.2) pour le système de classement de la qualité des preuves utilisé.

7. Annexes

7.1 Recommandations sur le traitement par région

7.1.1 Malaisie (K.L. Goh)

  • Même si le génotype le plus répandu en Malaisie est le type 1, la majorité des souches sont de type 3 [48]. Ceci comporte d’importantes implications en termes de planification et de budget pour le traitement, la durée étant différente pour les 2 génotypes.
  • Le traitement de l’hépatite C a jusqu’ici été principalement la tâche des spécialistes. Il existe cependant des programmes de formation pour les médecins de premiers recours dans les cabinets afin de leur permettre de traiter les patients avec hépatite C ambulatoirement, sous la forme de « préceptorat » en collaboration avec des hépatologues et des gastroentérologues ayant de l’expérience dans le traitement de l’hépatite C.
  • D’une manière générale, il est considéré que les patients asiatiques répondent mieux à un traitement combiné d’IFN et ribavirine [49].
  • Le génotype 3 prédomine dans certains pays de l’Asie tels la Malaisie. Cependant il est possible que la raison d’un meilleur taux de réponse soit indépendante du génotype mais le résultat de la prévalence plus marquée d’un polymorphisme plus favorable de ILB28 chez les asiatiques [50].

7.1.2 Pakistan (M. Umar)

  • Les guidelines nationaux émis par la Pakistan Society of Gastroenterology (PSG) and Pakistan Society of Hepatology (PSH) recommandent le dépistage des patients à haute risque par ELISA.
  • Les données basées sur les ressources à disposition ont approuvé le test qualitatif par PCR testing suivi d’un traitement conventionnel d’IFN plus ribavirine pendant 6 mois pour les génotypes 3a et 2a.
  • Les patients qui s’avèrent non répondeurs à un traitement conventionnel par IFN plus ribavirine ou qui ont rechuté après un tel traitement reçoivent un traitement par PEG-IFN plus ribavirine pendant une année.
  • Les patients qui s’avèrent non répondeurs à un traitement par PEG-IFN plus ribavirine ou qui rechutent après un tel traitement nécessitent des contrôles et une surveillance afin de détecter un CHC ou une maladie hépatique terminale.
  • En 2005, le gouvernement pakistanais a mis en place un programme national de prévention et de contrôle de l’hépatite, dont les points clés sont les suivants:
    • Sensibilisation du public et des professionnels de la santé en ce qui concerne la prévention, une réduction des facteurs de risque de transmission et un allègement du fardeau de la maladie.
    • ntroduction des moyens de diagnostic et de traitement gratuits pour les patients qui n’ont pas les moyens financiers nécessaires ou à un prix subventionné. (Ceci a également une influence dans le cadre du contrôle de la qualité et de la récolte de données qui pourrait aider à définir les stratégies de traitement à l’avenir).
  • Un autre projet comprend une collaboration entre les sphères privée et publique et le développement par l’industrie pharmaceutique locale de la fabrication de IFN/RBV, ce qui a ouvert la voie à l’approvisionnement d’un traitement pour l’hépatite C à un coût abordable plutôt que d’importer les mêmes médicaments à un coût élevé depuis l’étranger.
  • Pour finir, le gouvernement est sous pression actuellement de la part des élus et des sociétés professionnelles afin qu’il adopte des lois préconisant des programmes de dépistage efficaces chez les individus à haute risque de développer VHC/VHB ainsi qu’au niveau des produits sanguins et une prévention par le biais des autres facteurs de risque modifiables, un contrôle de qualité strict et la mise en œuvre de guidelines pour le contrôle de l’infection au niveau des individus aussi bien que par les établissements de soins tant publics que privés.

7.1.3 Argentine (F. Villamil)

  • La situation en Argentine est assez similaire à celle de l’Amérique du Nord et de l’Europe de l’ouest, ce qui veut dire, par exemple, qu’une trithérapie sera à disposition bientôt pour les patients sans assurance maladie (2014).

7.1.4 Chili (R. Zapata)

  • Au Chili, qui reste toujours un pays sous développé, on a des raisons de croire avec confiance que les DAAs seront approuvés pour le traitement même dans le cadre du système de santé publique d’ici deux ans (comme pour l’Argentine, comme mentionné ci-dessus).
  • Un traitement combiné est actuellement à disposition dans le système de santé publique pour les patients qui en ont besoin. Pour les pays sous développés, nous devons essayer de définir les degrés de priorité pour le traitement et aussi quels patients peuvent attendre.

7.2 Classification selon le niveau d’évidence

Tableau 10 Système de classification du niveau d’évidence utilisé


Adapted from the GRADE system [51].

Références

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  2. Zou S, Tepper M, EI Saadany S. Prediction of hepatitis C burden in Canada. Can J Gastroenterol 2000;14:575–80.
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  6. Frank C, Mohamed MK, Strickland GT, et al. The role of parenteral antischistosomal therapy in the spread of HCV in Egypt. Lancet 2000;355:887–91.
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