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Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología

Diagnóstico, manejo y prevención de la hepatitis C

 

Abril de 2013

 

Equipo de Revisión

Muhammad Umar (Presidente, Pakistán)

Aamir Ghafoor Khan (Co-Presidente, Pakistán)

Zaigham Abbas (Pakistán)
Sanjeev Arora (EE.UU.)
Asif Abbas Naqvi (R.U.)
Andre Elewaut (Bélgica)
Gamal Esmat (Egipto)
Graham Foster (R.U.)
Michael Fried (Suiza)
Khean-L Goh (Malasia)
Hamama Tul Bushra (Pakistán)
Michio Imawari (Japón)
Vasily Isakov (Rusia)
Justus Krabshuis (Francia)
Douglas LaBrecque (EE.UU.)
Anton LeMair (Holanda)
Peter Malfertheiner (Alemania)
Steve Ryder (R.U.)
Peter Schiedermaier (Alemania)
Davor Stimac (Croacia)
Rakesh Tandon (India)
Federico Villamil (Argentina)
Rodrigo Zapata (Chile)

Asesor Especial

Peter Ferenci (Austria)


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(Haga clic para expandir la sección)

1. Perspectiva mundial de la WGO — guías sensibles a recursos y “cascadas”

Esta guía está dirigida a todos los profesionales de la salud que trabajan en atención primaria y secundaria en el manejo de individuos con infección con hepatitis C en diferentes países del mundo. Cubre todas las etapas de la vía de manejo de la enfermedad: tamizaje, análisis, diagnóstico, derivación, tratamiento, cuidados y control de niños y adultos con infección por el virus de hepatitis C (VHC) o expuestos a la enfermedad.

Anualmente varios organismos médicos prestigiosos elaboran guías que resumen las prácticas “patrón oro” dirigidas a médicos que trabajan en entornos con muchos recursos. Las principales guías internacionales sobre el manejo de la hepatitis C son:

Como tales, son inaccesibles y no resultan pertinentes para muchos clínicos en los países en desarrollo. Cualquier guía occidental que no reconozca esto puede estar evitando la difusión del conocimiento y la evidencia a todo un público mundial. La WGO ha desarrollado el concepto de “cascadas” para hacer las guías más aplicables a los diferentes ambientes que disponen de muy diferentes recursos, ofreciendo una serie de opciones de diagnóstico y tratamiento relacionadas, dispuestas jerárquicamente en términos de las condiciones y los recursos disponibles. [1].

Las guías de la WGO incluyen alternativas para los clínicos con fondos limitados. Estas alternativas habitualmente se sugieren sobre la base de los costes, pero también pueden tener en cuenta la disponibilidad local, la tecnología e infraestructura disponibles. Las cascadas pueden ir desde una simple lista de opciones, hasta vías diagnósticas y de tratamiento paralelas más complejas, y se transforman pasando de ser “ciegas a los recursos” a “sensibles a los recursos”. Inevitablemente, las cascadas se basan en la evidencia empírica, más que en las opciones consideradas “patrón oro”. Los fondos de la investigación habitualmente se dedican a tratar de mejorar las “mejores prácticas” más que a los aspectos prácticos de la atención en países en desarrollo. Sin embargo, con el involucramiento comprometido de clínicos experimentados en los países en desarrollo, habitualmente se llega a un consenso. El uso más difundido de cascadas en las guías también puede motivar investigación en torno a las mejores opciones para aquellos servicios que tienen recursos limitados.

2. Epidemiología—comparación a nivel mundial y factores vinculados a los recursos

Al analizar la epidemiología de la infección por VHC a nivel mundial, es indispensable analizar también las diferencias entre “norte-occidente” y “oriente-sur” como por ejemplo, una baja prevalencia de infección por VHC en el “norte” y “occidente” [2,3] y una prevalencia entre moderada y alta [4–6] en el “sur” y “oriente”. Esto lleva a una alta carga financiera y gran necesidad de dedicar recursos para la salud en países cuyos recursos ya son limitados. Las inyecciones terapéuticas no seguras (por mala aplicación práctica de las guías de control de infecciones universales, incluyendo la esterilización de equipos) constituyen el principal factor de riesgo para VHC en “oriente”. Esto afecta las estrategias de tratamiento en países en desarrollo y destaca la necesidad de estrategias de prevención, sensibilización pública, educación para la salud y sensibilización del personal sanitario y autoridades de gobierno involucradas.

Otro factor es la disponibilidad y calidad de las pruebas diagnósticas para la infección por VHC, que hace que el tamizaje sea sumamente difícil inclusive en poblaciones de alto riesgo, lo que produce inexactitudes en la recolección y notificación de los datos. De similar manera, la normalización y metodología de las pruebas de reacción de la cadena de polimerasa (PCR) dificulta aún más la opción de a “quién tratar”.

La historia natural del VHC también es diferente entre “oriente” y “occidente” debido a factores de riesgo específicos, como ser el uso del alcohol, las adicciones, el uso de medicación/drogas intravenosas, infecciones concomitantes y sobreinfecciones. Hay otras comorbilidades y deficiencias nutricionales que también afectan la histología del hígado y la progresión de la enfermedad.

Los datos para los no respondedores y quienes recidivan también difieren, dado que en los países en desarrollo la monoterapia convencional con interferón (IFN) y la terapia de combinación con ribavirina (RBV) todavía se usan frecuentemente— en comparación con el mundo desarrollado donde el estándar de cuidado ahora es el Interferón Pegilado (PEG-IFN) con RBV (PEG-IFN/RBV).

 

Tabla 1 Comparación de los países con “recursos limitados” y países de “altos recursos”


AAD, Antiviral de acción directa; VHC, virus de hepatitis C; VIH, virus de inmunodeficiencia humana; IFN, interferón; IV, intravenoso; PEG-IFN, polietilenglicol–interferón (Interferón Pegilado); RBV, ribavirina.

 

La hepatitis C es una enfermedad hepática contagiosa provocada por el virus hepatitis C (VHC). El virus es endémico en todo el mundo y se estima que actualmente hay 175 millones de personas infectadas a nivel mundial [7].El número de personas con anticuerpos anti-VHC en el mundo ha aumentado desde una cifra estimada de 122 millones en 1990 a una cifra estimada en 184 millones en 2005 [8]. La OMS estimó que alrededor de 3% de la población mundial tiene VHC y que hay alrededor de 4 millones de portadores tan solo en Europa. El anticuerpo Anti-VHC es un signo de infección previa y actual y no distingue entre infecciones agudas y crónicas.

Factores como el uso de drogas intravenosas, tatuajes, y procedimientos médicos, tales como la diálisis y transfusión sanguínea antes de la era de la pesquisa de VHC contribuyeron a la amplia diseminación del VHC. Se ha convertido en un problema de salud mayor reconocido a nivel mundial [9]. La distribución de la infección por VHC muestra una variación geográfica considerable con una mayor prevalencia en los países del este asiático, América Latina, el Mediterráneo y ciertas áreas de África y Europa del Este.

La hepatitis C es un desafío mundial. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), 3–4 millones de personas se infectan por primera vez con VHC cada año, y 130–170 millones de personas tienen infección crónica. Se estima que más de 350.000 personas fallecen cada año por enfermedades hepáticas relacionadas con la hepatitis C [10]. Los datos sobre la prevalencia mundial se basan fundamentalmente en los estudios de seroprevalencia del VHC [11]. No obstante, los datos de la OMS se basan en publicaciones y datos remitidos por los diferentes países y regiones. Si bien el VHC constituye una epidemia mundial, existe una gran variabilidad en su distribución en las diferentes regiones del mundo. [10,11].

Las mayores tasas de prevalencia provienen de los países pobres en desarrollo en África y Asia, mientras que las naciones industrializadas y desarrolladas en Europa y América del Norte tienen tasas de prevalencia bajas. Los países con altas tasas de infección crónica son Egipto, Pakistán y China. Desgraciadamente, no existe buena información de los países africanos, a excepción de Egipto, Marruecos y Sudáfrica. Se piensa que la principal vía de transmisión en estos países son las inyecciones con equipos contaminados—tal es el caso de Egipto, donde la epidemia de VHC ha sido fundamentalmente atribuida al uso prolongado de tratamiento parenteral contra la esquistosomiasis (tartrato de potasio antimonio, eméticos tartáricos) para lo que se utilizaron jeringas de vidrio no descartables durante más de 30 años.

La hepatitis C crónica (HCC) es la causa más común de cirrosis y la indicación más común para trasplante hepático en Europa, América del Norte y del Sur, Australia, Japón y Egipto. El riesgo de presentar cirrosis varía entre 5% y 25% a lo largo de períodos de 25–30 años [12].

 

Tabla 2 Prevalencia de la infección por VHC y base de la evidencia en 21 regiones.


Fuente: Mohd Hanafiah y col. (2012) [8]. GBD, Carga Mundial de Enfermedad (estudio).

 

Tabla 3 Tasas de prevalencia de Hepatitis C en países desarrollados y en desarrollo

 

El VHC se transmite fundamentalmente a través de la exposición percutánea: inyección de drogas, lesiones por pinchazo de aguja, y control inadecuado de infecciones en dependencias sanitarias; siguen produciéndose infecciones nosocomiales a nivel mundial. Con menor frecuencia, la transmisión del VHC ocurre entre hombres positivos para VIH (virus de inmunodeficiencia humana) que tienen sexo con hombres (MSM) como resultado de contacto sexual con una pareja infectada con VIH [13], y entre niños nacidos de madres infectadas con VHC. Se estima que el exceso de uso y las prácticas inyectables inseguras provocan 2 a 5 millones de infecciones por VHC a nivel mundial. [12,14–21].

El riesgo de transmisión de VHC en una relación sexual monógama parece ser muy bajo (0.01% o menor).

 

Fig. 1 Distribución mundial de los genotipos de VHC.


Fuente:
WHO Hepatitis C Fact Sheet no. 164 (Julio de 2012): http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs164/en/index.html. Fuente de la imagen: http://www.gregoryledet.com/?p=60.

 

Fig. 2 Fuentes de infección por VHC en EE.UU. N.B.: “Uso de drogas inyectables” es responsable del 60% en los países desarrollados. En los países en desarrollo el 60% de las fuentes de infección por VHC son inyecciones no seguras.


Fuente:
Viral Hepatitis Surveillance, USA 2009/2011. Division of Viral Hepatitis and National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention. http://www.cdc.gov/hepatitis/Statistics/2009Surveillance/Commentary.htm

3. Historia natural y prevención

3.1 Historia natural

La infección puede variar de severidad, yendo desde una enfermedad leve que dura solo unas pocas semanas, a una enfermedad grave (infección aguda), o de toda la vida (infección crónica).Aproximadamente el 80% de los pacientes infectados con VHC tendrán una infección crónica, y la mayoría de estos pacientes mostrará evidencia de hepatitis crónica. El período de incubación es de 14–180 días (promedio 45 días), y actualmente no se dispone de vacunas contra la hepatitis C.

  • Predictores de cronicidad en la infección por VHC [22]: Sexo masculino
  • Edad > 25 años en el momento de la infección
  • Infección aguda asintomática
  • Etnia afroamericana Infección por VIH Inmunosupresión

La infección por hepatitis C habitualmente avanza lentamente en un período de muchos años, y entre 5% y 15% de los pacientes con hepatitis crónica pueden pasar a desarrollar cirrosis hepática en un período de 20 años [23]. Sin embargo, varios estudios han sugerido una evolución más benigna de la enfermedad [24] e indican que la fibrosis es un proceso muy poco predecible [25]. Una publicación reciente [26] ha reportado que la eliminación espontánea del virus tiene lugar en alrededor de 50% de los pacientes infectados con VHC recientemente [27].

Aproximadamente 4–9% de los pacientes con cirrosis presentará una falla hepática progresiva, con un riesgo anual de 1–4% de desarrollar carcinoma hepatocelular (CHC) primario [28]. La tasa de mortalidad debida a la falla hepática progresiva o CHC seguirá aumentando durante unas pocas décadas más. En algunos países, la infección por VHC es la principal causa de muerte por enfermedad hepática y es la principal indicación de trasplante hepático [29].

Aproximadamente el 70–80% de los pacientes con hepatitis C son asintomáticos; en las hepatitis agudas, o aguda-sobre-crónica, los síntomas de todos los tipos de hepatitis virales son similares y pueden incluir uno o más de los siguientes síntomas: fatiga, dolor abdominal, falta de apetito, ictericia.

3.2 Prevención

Consejos para personas infectadas sobre cómo evitar la transmisión del VHC:

  • La persona infectada debe cubrirse las heridas o cortes sangrantes y aplicar desinfectantes inmediatamente para no contagiar a otros con su sangre.
  • Una persona infectada no debe donar sangre u órganos.
  • Los usuarios de drogas inyectables deberían recibir asesoramiento en cuanto al riesgo de transmisión del VHC e inyectarse de manera segura si pretenden continuar con el consumo.
  • Los vómitos y otras secreciones corporales de un paciente infectado con VHC deben ser eliminados con desinfectante—por ejemplo, polvo blanqueador y solución de glutaraldehído.
  • El riesgo de transmisión sexual de VHC es bajo. No se recomienda que las parejas sexuales adopten precauciones de barrera como estrategia de reducción de riesgo. La transmisión de VHC es baja a través de la leche materna, por lo que no se debe interrumpir la lactancia.
  • Los contactos hogareños y el contacto físico no se reconocen como factores de riesgo para la transmisión de VHC, por lo que una persona infectada con VHC no debería verse impedida de ninguna actividad de la vida normal.

Prevención en la comunidad y en dependencias sanitarias:

  • Todos los donantes de sangre deben ser estudiados para descartar anticuerpos de hepatitis C y/o ARN de VHC.
  • En dependencias sanitarias es esencial cumplir con las precauciones universales para control de infecciones. Esto debe incluir el uso de materiales descartables o adecuadamente esterilizados cuando se realizan procedimientos invasivos, y una limpieza y esterilización adecuada de los instrumentos.
  • Es importante educar a quienes realizan tatuajes, barberos, podólogos/manicuras, y profesionales de terapias tradicionales o alternativas, sobre las maneras de reducir a un mínimo la contaminación con sangre. Esto comprende las técnicas de esterilización para procedimientos que involucran penetración cutánea o soluciones de continuidad en la superficie mucosa.
  • Como la transmisión de VHC vinculado al consumo de drogas inyectables es una tendencia creciente, es importante realizar campañas educativas que destaquen el daño del consumo de drogas, especialmente entre los escolares. También se debe implementar programas de reducción de daño, tales como programas de agujas/jeringas.
  • Toda persona que haya sido sometida a tratamiento quirúrgico u odontológico tiene un mayor riesgo de haber contraído VHC y se le debería ofrecer análisis
  • Los individuos con antecedentes de transfusión sanguínea tienen un mayor riesgo de infección por VHC y se les debería ofrecer análisis.
  • Los pacientes con hepatitis C crónica deberían vacunarse contra la hepatitis B después de su tamizaje.
  • Debe desaconsejarse el uso de inyecciones por profesionales de la salud y en medicinas alternativas; de ser necesario, solo se debe utilizar jeringas descartables. Se debería elaborar un protocolo apropiado para las lesiones por pinchazo de aguja y se lo debe seguir en todos los hospitales, (públicos y privados), tal como recomiendan los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC).
  • Todas las lesiones cutáneas en las manos de los trabajadores de la salud deben cubrirse con vendajes impermeables, y de ser posible doble guante con un indicador de sangre en el guante.
  • Los trabajadores de la salud deben vacunarse contra el VHB.

4. Diagnóstico y tamizaje

La infección con VHC se diagnostica por la presencia de anticuerpos específicos utilizando un inmunoensayo ligado a enzimas (ELISA). La presencia de anticuerpo VHC muestra que una persona ha estado infectada con el virus VHC, pero no indica si la infección es aguda, crónica, o si ya se ha resuelto. Los anticuerpos tal vez no sean detectables durante las primeras semanas luego de la infección inicial debido al “período de ventana” o si el paciente esta inmunocomprometido.

En contraste con la infección aguda del virus de hepatitis A y hepatitis B, cuyo diagnóstico se basa en los anticuerpos contra la inmunoglobulina M (IgM), no hay ningún marcador serológico para la infección aguda por VHC. Las pruebas de tamizaje para la infección crónica por VHC son el inmunoensayo enzimático (EIA) o el inmunoensayo por quimioluminiscencia (CIA) para anti-VHC y verificación mediante un ensayo adicional más específico, por ejemplo, pruebas de ácido nucleico para el ARN de VHC.

  • El diagnóstico de la hepatitis C aguda se basa en:
  • Elevación marcada de alaninoaminotransferasa (ALT; más de × 10) Con o sin ictericia
  • ARN de VHC detectable en suero
  • Seguido de seroconversión anti-VHC semanas más tarde

Si se puede detectar tanto anti-VHC y ARN de VHC desde el principio puede llegar a ser difícil hacer el diagnóstico diferencial entre la infección aguda y crónica por VHC con un empuje de ALT.

 

Tabla 4 Interpretación de los ensayos VHC

 

La pesquisa se recomienda para grupos en riesgo o en determinadas franjas etarias— los factores de riesgo varían de un país a otro, al igual que el riesgo de infección por VHC en los diferentes grupos. Si no es practicable hacer una pesquisa de acuerdo a esta lista (por ejemplo, ¿los pacientes son conscientes de que han recibido inyecciones con jeringas usadas?), los pacientes deberían estudiarse en base a los niveles elevados de aminotransferasa en su presentación inicial. Los Centros para Control de Enfemedades en EE.UU. recomiendan examinar a todos los baby boomers; en Europa, no se lo recomienda.

 

Tabla 5 Grupos de riesgo de infección por VHC

5. Manejo de la infección por VHC

5.1 Metas del tratamiento

La meta en el tratamiento de VHC es reducir las complicaciones vinculadas al virus. Esta meta se logra erradicando el virus para lograr una respuesta viral sostenida (RVS). Los pacientes que alcanzan una RVS tienen desaparición del virus, y las probabilidades de reactivación del mismo son despreciables. En los pacientes que logran una RVS se han demostrado mejoras en la inflamación por necrosis y fibrosis del hígado, y en el riesgo de carcinoma hepatocelular (CHC).

Los pacientes en los que se resuelve la infección aguda por VHC sin tratamiento no necesitan tratamiento antiviral. Dependiendo de las fuentes, hay comunicaciones declarando que entre 15% y 50% de los pacientes se recuperan espontáneamente.

 

Tabla 6 Definición de las respuestas de tratamiento


Fuente: Adaptado de las Guías de APASL (http://link.springer.com/content/pdf/10.1007%2Fs12072-012-9342-y).

 

Fig. 3 Patrón de respuestas virales a la terapia con Interferón Pegilado/ribavirina (PEG- IFN/RBV). LVR: Baja carga viral; RVR: Respuesta viral rápida; eRVR: Respuesta viral rápida extendida; NR: respuesta nula; Breaktrhough: reaparición del virus; Relapse: Recidiva-

 

5.2 Principios del tratamiento

En los pacientes con hepatitis C aguda se debería considerar la terapia antiviral (PEG- IFN alfa-2a a dosis de 180 µ g/semana o PEG-IFN alfa-2b a dosis de 1.5 µ g/kg/semana, durante 24 semanas) para evitar la progresión a la hepatitis C crónica. Se han comunicado tasas altas de RVS (aproximadamente 90%) con PEG-IFN alfa como monoterapia, independientemente del genotipo de VHC. Algunos expertos recomiendan hacer solo el seguimiento de estos pacientes, cuantificando el ARN de VHC cada 4 semanas y realizando el tratamiento solo en los pacientes que siguen positivos a las 12 semanas después de su presentación inicial.

El tratamiento y la cura de la hepatitis C han demostrado prevenir el riesgo a largo plazo de complicaciones y es la forma primaria de manejo para la infección crónica por VHC. No todos los infectados con VHC desarrollarán cirrosis y sus complicaciones, y en muchas situaciones se recomienda utilizar un abordaje que incluya control para detectar el avance de la enfermedad.

Los genotipos no-1 de VHC son los más comunes en los países densamente poblados de Asia del Sur, Lejano Oriente, África, y Medio Oriente. Antes de la era de del PEG- IFN, la monoterapia convencional con IFN o la combinación convencional con IFN/RBV constituían el pilar principal del tratamiento del VHC en la mayoría del mundo. En 2002 salió al mercado PEG-IFN/RBV (el estándar de cuidado) pero su alto costo limita su disponibilidad tan solo a una pequeña proporción de sujetos con altos ingresos de la vasta población de países con recursos limitados. La falta de sistemas de seguros de salud en estos países con recursos limitados complica aún más el problema.

Antes de contar con PEG-IFN/RBV, las guías en los países desarrollados también recomendaban el uso de la combinación IFN/RBV convencional. Por lo tanto, se recomendaba la terapia dual con PEG-IFN/RBV. La tasa de RVS es 40% en el genotipo 1 (GT1) con PEG-IFN/RBV [30–32]. Actualmente, se recomienda la triple terapia con PEG-IFN RBV y un antiviral de acción directa (AAD) (2012). Las guías europeas no avalan el uso generalizado de la triple terapia.

Algunos estudios más antiguos [33–36] informan una tasa de respuesta de 40-50% a la terapia de combinación estándar con IFN/RBV en pacientes con HCC con el genotipo 1 y una respuesta viral de hasta 70-80% en pacientes con HCC con los genotipos 2/3; en la infección aguda por VHC, la tasa es cercana al 100%.

La información sobre la tasa de RVS utilizando IFN/RBV es contradictoria, inclusive para los genotipos 2a y 3a [30]. El uso de PEG-IFN/RBV resulta más conveniente pero no mejora la eficacia del tratamiento. En ensayos clínicos pivote, los pacientes infectados con genotipos 2 y 3 de VHC lograron una tasa de RVS de 80% con PEG- IFN/RBV. Sin embargo, en una serie de estudios regionales se describió una tasa de RVS de 30–50% [37].

 

Fig. 4 Desarrollo secuencial del tratamiento de HCC y tasas de RVS. Fuente: adaptado de la Reunión del Comité Asesor sobre Medicamentos Antivirales de la Administración de Alimentos y Medicamentos, Abril 27–28, 2011, Silver Spring, MD. DAA: antiviral de acción directa

 

La dosificación recomendada de PEG-IFN-a2a es 180 µ g una vez por semana, mientras que para PEG-IFN alfa-2b debería utilizarse una dosificación basada en el peso de 1.5 µ g/kg por semana. La dosificación de ribavirina depende del genotipo de VHC. Los pacientes con genotipo 1 y 4–6 de VHC deben recibir una dosis basada en el peso de rivabirina: 15 mg/kg de peso corporal por día. Los pacientes infectados con los genotipos 2 y 3 se pueden tratar con una dosificación fija de 800 mg de ribavirina al día, a no ser que haya factores de base que sugieran una baja capacidad de respuesta, es decir, índice de masa corporal (IMC) > 25, resistencia a la insulina, síndrome metabólico, fibrosis o cirrosis severa, edad avanzada; en esos casos se debería administrar una dosificación de ribavirina basada en el peso, como en los genotipos 1 y 4.

Las opciones de tratamiento analizadas en esta guía dependen de los recursos financieros y sanitarios disponibles y se basan en cierta evidencia empírica de los expertos y sociedades regionales, sin desviarse mucho de las prácticas médicas basadas en la evidencia. Lo que se busca es hacer que el tratamiento contra la hepatitis C sea aplicable y factible en la práctica, actualizando el conocimiento de los médicos que ejercen a todos los niveles, optimizando así el beneficio a todos los pacientes con hepatitis C a nivel mundial. Compete a los gobiernos hacer que el tratamiento sea más asequible a los pacientes que lo necesitan, como sucede ya con el VIH. Un buen ejemplo es Egipto, donde el costo del tratamiento es de alrededor de $2000. Esto evidentemente ha mejorado el acceso al tratamiento para más de 250.000 pacientes en los últimos pocos años; el costo del tratamiento de la mayoría de esos pacientes corre por cuenta del gobierno.

Finalmente, las guías no son reglas fijas; constituyen un proceso dinámico y cambiante, por el que se guía a los médicos a tratar a los pacientes de forma acorde, considerando la personalización del tratamiento siempre que sea necesario. Las guías siempre necesitan mejoras y actualizaciones a medida que van apareciendo nuevos estudios y nueva evidencia.

5.3 Seguimiento del tratamiento

5.3.1 Predictores de respuesta al tratamiento

Los pacientes con genotipo CC favorable en rs12979860 tienen casi el doble de probabilidades que los heterocigotos (CT) y los homocigotos TT de que el VHC desaparezca espontáneamente. Hay una marcada variación étnica en la prevalencia de los genotipos IL28B. Los pacientes caucásicos con el genotipo 1 de VHC y CC IL28B tienen aproximadamente 80% de probabilidades de presentar RVS, en comparación con simplemente 40% entre aquellos con genotipos no CC [38]. El genotipo CC es altamente prevalente entre los asiáticos, tiene una prevalencia intermedia en caucásicos e hispanos y es relativamente poco frecuente en africanos. Se han comunicado asociaciones similares para el polimorfismo de único nucleótido (SNP) rs8099917, en el que el alelo favorable se codifica con un T y el alelo no favorable con una G [39].

Predictores de mala respuesta:

  • Obesidad
  • Síndrome metabólico/resistencia a la insulina
  • Raza negra
  • Fibrosis hepática avanzada
  • Coinfección con VHB o VIH

Factores favorables:

  • Genotipo IL28B
  • ARN de VHC : baja carga viral (< 400.000 UI /mL) Genotipo VHC: no-1
  • Adherencia a la dosis de tratamiento y duración
  • Respuesta viral rápida (RVR)

5.3.2 Valoraciones del pretratamiento

Antes de iniciar la terapia con IFN/RBV, se deberían hacer los estudios descritos a continuación. Dado que un tratamiento individualizado ayuda a ahorrar dinero sin perder eficacia, es indispensable hacer una evaluación cuantitativa del ARN del VHC y del genotipo de VHC antes de comenzar el tratamiento.

 

Tabla 7 Valoraciones de tratamiento antes de iniciar IFN/RBV


ALT, alanino aminotransferasa; ANA, anticuerpos antinuclerares; APRI, cociente aspartato aminotransferasa/ plaquetas; AST, aspartato aminotransferasa; EHC, enfermedad hepática crónica; AAD, antiviral de acción directa; HBsAg, antígeno de superficie de hepatitis B; VIH, virus de inmunodeficiencia humano; TSH, hormona estimulante de la tiroides.

 

Consejería—antes de iniciar el tratamiento antiviral, todos los pacientes deben recibir explicaciones sobre:

  • La historia natural de la enfermedad y las complicaciones vinculadas al hígado
  • Probabilidades y éxito de todas las categorías de tratamiento disponibles
  • Efectos adversos de los tratamientos disponibles
  • Costo de los tratamientos disponibles (especialmente PEG-IFN) y costo y tratamiento de soporte cuando sea necesario

5.3.3 Controles durante el tratamiento

Durante el tratamiento se deben realizar las siguientes pruebas:

  • Valoración de efectos colaterales y examen clínico en cada visita
  • Hemograma completo a las 2, 4 y 6 semanas y luego cada 4 semanas hasta el final del tratamiento

De allí en adelante:

  • Seguimiento del ARN de VHC sérico (cualitativo) para cuantificación de la terapia guiada por la respuesta a las 4 y 12 semanas
  • Pruebas de hormona estimulante de la tiroides (TSH) a los 3 y 6 meses (si estuviera indicado clínicamente)
  • Evaluación psiquiátrica (si está indicado, por ejemplo, depresión)
  • Radiografía de tórax, examen oftalmológico y audiograma (si estuviera indicado) Valoración cardíaca (si estuviera indicada)
  • Asesoramiento repetido en cuanto a la necesidad de anticonceptivos durante el
  • tratamiento y por lo menos hasta 6 meses después de finalizarlo

5.3.4 Monitoreo post tratamiento

  • Si se logra una respuesta de fin del tratamiento (RFT), el paciente debe ser controlado y se debe volver a determinar el ARN del VHC sérico (cualitativo) 24 semanas después de finalizar el tratamiento para documentar la RVS (por detalles, ver el algoritmo en la siguiente sección).
  • Las pacientes que hayan recibido rivabirina deben continuar con un control de la natalidad efectivo durante por lo menos seis meses.

5.4 Tratamiento con PEG-IFN/RBV—terapia estándar de cuidado

5.4.1 ¿A quién habría que tratar?

  • Todos los pacientes con hepatitis C crónica con enfermedad hepática compensada sin contraindicaciones para PEG-IFN/RBV deberían ser considerados para el tratamiento
  • El tratamiento con PEG-IFN/RBV está fuertemente recomendado para los pacientes con fibrosis moderada a avanzada (grados F2–F4).
  • Los pacientes con enfermedad leve (F0–F1) deben considerarse para tratamiento de manera individual teniendo en cuenta su edad, género, síndrome metabólico, síntomas, y motivación.
  • La crioglobulinemia sintomática es una indicación para terapia antiviral independientemente de la etapa de la enfermedad hepática.

 

Tabla 8 Características de los pacientes para los que habría que individualizar la terapia

 

5.4.2 Reducción del beneficio o probabilidad de respuesta al tratamiento

  • Hombres con obesidad mórbida, IMC > 35
  • Genotipos 1/4/6 y no tipificables
  • Infección activa doble con VHC/VHB
  • Pacientes que recaen o no responden al tratamiento convencional con IFN y ribavirina

5.4.3 Contraindicaciones para IFN y RBV

  • Convulsiones no controladas
  • Descompensación hepática
  • Embarazo (RBV) o parejas no dispuestas a utilizar anticoncepción adecuada.
  • Coronariopatía severa y falla cardíaca congestiva descompensada

5.4.4 Precaución especial para el tratamiento con IFN

Se necesita cuidados especiales si se administra IFN en las siguientes circunstancias (adaptado de las pautas de APASL/AASLD/EASL):

  • Psicosis actual o pasada o depresión severa
  • Diabetes mellitus no controlada
  • Hipertensión no controlada
  • Retinopatía
  • Psoriasis
  • Tiroiditis autoinmune u otros trastornos autoinmunes activos, incluyendo hepatitis autoinmune
  • Enfermedad cardíaca sintomática o enfermedad vascular severa
  • Enfermedad vascular isquémica/anemia
  • Falla renal (RBV)
  • Neutropenia (recuento de neutrófilos < 1500 células/µ L)
  • Trombocitopenia (recuento de plaquetas < 85.000/ µ L)
  • Trasplante de órganos (por ejemplo, trasplante de riñón y corazón)
  • Antecedentes de enfermedad autoinmune
  • Presencia de autoanticuerpos tiroideos
  • Comorbilidad y riesgo de progresión en pacientes de más edad
  • Antecedentes de depresión
  • Edad < 5 años

5.4.5 Efectos adversos

Casi todos los pacientes tratados con PEG-IFN y RBV presentan uno o más efectos colaterales adversos durante el curso del tratamiento, incluyendo: síntomas pseudogripales, efectos colaterales neuropsiquiátricos, anomalías hematológicas (anemia, neutropenia, y trombocitopenia) e inducción de trastornos autoinmunes. El uso de ribavirina se asocia con anemia hemolítica. Dado que es depurada por los riñones, la ribavirina debería ser utilizada con extrema cautela en los pacientes con falla renal. También es teratogénica, y hay que evitar el embarazo durante el tratamiento y hasta 6 meses después en las pacientes femeninas y las mujeres de pacientes de sexo masculino

5.5 Tratamiento con inhibidor de la proteasa (IP) TVR/BoC

5.5.1 Tratamiento de HCC GT1:

  • El estándar para cuidado de pacientes con PEG-IFN y RBV ha sido utilizado desde junio de 2002.
  • Las tasas descritas para la respuesta viral sostenida (RVS) a las 48 semanas son 80% en los genotipos 2 y 3 y 40–50% en los pacientes con genotipo 1.
  • La aparición de AAD y la aparición en el mercado de telaprevir y boceprevir han cambiado el tratamiento óptimo de la infección con el genotipo 1 del VHC.
  • AASLD [41] y APASL [42] han actualizado sus guías de tratamiento, introduciendo AAD para la infección por VHC del genotipo 1.
  • Boceprevir (BOC) y telaprevir (TVR) son potentes inhibidores del genotipo 1 de VHC y están disponibles comercialmente para el tratamiento de pacientes con hepatitis C crónica.
  • A la fecha el uso de inhibidores de la proteasa está restringido al genotipo 1. El tratamiento con inhibidores de la proteasa no se recomienda para gran cantidad de pacientes con los genotipos 2–6.
  • Se están desarrollando AADs de segunda generación en busca de agentes antivirales de combinación con potencia aditiva que no tengan resistencia cruzada y que presenten un buen perfil de seguridad [43].
  • Se están investigando diferentes clases de medicamentos para el tratamiento de los pacientes con hepatitis C crónica. Estas drogas actúan a nivel de diferentes pasos del ciclo de vida del VHC, incluyendo VHC NS3–4A proteasa, NS5B polimerasa, e inhibidores de NS5A. A la fecha, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) solo ha aprobado los inhibidores de la proteasa de serina de la proteína no estructurada 3/4A (NS3/4A).

5.5.2 Indicaciones para el tratamiento de pacientes con el genotipo 1 de VHC no tratados (vírgenes de tratamiento)

  • Se recomienda que los pacientes que presentan el genotipo 1 de VHC con HCC vírgenes de tratamiento con no-CC + IL28B y fibrosis F3–F4 sean tratados con triple terapia (TVR/BoC + PEG-IFN/RBV) durante 48 semanas. Los pacientes que no hayan recibido tratamiento y que presenten CC genotipo IL28B y F1–F2 reciban el estándar de tratamiento (PEG-IFN/RBV) durante 48 semanas, con casi la misma tasa de RVS.
  • Se necesita especial cautela en el tratamiento de los pacientes con cirrosis clínica aparente (si bien tienen la mayor necesidad de tratamiento). El tratamiento es mal tolerado y se acompaña de una tasa de mortalidad de un 2% [44].

5.5.3 AAD para pacientes con falla previa del tratamiento

  • Se recomienda que todos los pacientes en los que haya fallado el tratamiento con PEG-IFN/RBV, quienes recidiven, respondan parcialmente, o no respondan, sean tratados con triple terapia.
  • Se debe ser especialmente cuidadoso al tratar pacientes con cirrosis clínicamente aparente.

5.5.4 Reglas para detenerse en los pacientes vírgenes de tratamiento y en los que ha fallado el tratamiento

Es necesario respetar las reglas sobre cuándo interrumpir el tratamiento, y asegurar la adherencia para evitar resistencia viral. La tabla 9 enumera las reglas de futilidad [45] para la terapia triple basada en TVR, o basada en BOC en pacientes vírgenes de tratamiento y en aquellos en quienes el tratamiento haya fracasado previamente.

 

Tabla 9 Reglas de futilidad en pacientes vírgenes de tratamiento y en aquellos en quienes haya fracasado el tratamiento anteriormente.


* Cuando se maneja pacientes que están recibiendo terapia triple basada en boceprevir o telaprevir se deben repetir los ensayos cuantitativos del ARN de VHC con un límite de cuantificación inferior o cercano a 25 UI/ml y un límite inferior de detección de aproximadamente 9.3–15.0 UI/ml.

 

5.5.5 Efectos adversos e interacciones medicamentosas

  • Hay numerosos medicamentos que tienen posibles interacciones intermedicamentosas con BOC o TVR, incluyendo antiarrítimicos, anticoagulantes, anticonvulsivantes, antihistamínicos, antibacterianos, antirretrovirales, estatinas, productos de herboristería, inmunosupresores, inhibidores de la fosfodiesterasa y algunos sedantes e hipnóticos.
  • La interacción con los anticonceptivos orales puede reducir su eficacia; durante el tratamiento con estos agentes debería utilizarse un segundo método de anticoncepción.
  • Se han descrito reacciones cutáneas fatales y graves no fatales, incluyendo síndrome de Stevens–Johnson, reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS), y necrólisis epidérmica tóxica (TEN), en pacientes que estaban recibiendo tratamiento de combinación con telaprevir.
  • Con PEG-IFN y ribavirina se ha comunicado anemia. El agregado de telaprevir a PEG-IFN y ribavirina se acompaña de una disminución adicional en las concentraciones de hemoglobina.
  • Habría que informar a los pacientes que el tratamiento de combinación con TVR puede provocar una erupción cutánea que puede ser grave, pero que se puede acompañar de fiebre y lesiones cutáneas, puede requerir tratamiento urgente en un hospital y puede incluso llevar a la muerte. Los pacientes deben notificar inmediatamente a su prestador de salud si observan cualquier alteración cutánea o prurito. Los pacientes no deben interrumpir TVR debido a una erupción, a no ser que su proveedor de salud se lo indique.

Fuente: FDA Highlights of prescribing information for telaprevir (Incivek) (http://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2012/201917s003lbl.pdf).

5.5.6 Regímenes de tratamiento completamente orales sin Interferón para HCC en 2014 y posteriormente

  • La terapia basada en IFN ha sido el estándar de cuidado de la HCC durante los últimos 20 años. La combinación de PEG-INF y RBV ha dado una RVS en 50% de los casos de pacientes con hepatitis C crónica con GT1 y hasta 70% a 80% en GT31. Sin embargo, la terapia basada en IFN lleva todo un año, es inyectable y se acompaña de efectos colaterales severos y mala tolerabilidad. En 2011, aparecieron en el mercado los inhibidores de proteasa (IP) de primera generación, TVR y BOC, para hepatitis C como triple terapia (IP más peg-INF más RBV). Sin embargo, estos medicamentos están limitados por la aparición de resistencias, altas tasas de efectos colaterales, entre los que se incluyen eritema y citopenias, así como menos efectividad en pacientes con cirrosis y respondedores nulos a la terapia de estándar de cuidado. 2,3
  • La primera terapia exitosa comunicada con AAD sin IFN fue con asunaprevir y daclatasavir, con una tasa de RVS de 90%. Otro estudio (ELECTRON) que utiliza Sofosbuvir en combinación con RBV para el tratamiento de pacientes con HCC con GT2 y GT3 logró una tasa de RVS de 100%, independientemente de cuál hubiera sido el tratamiento anterior. Los resultados preliminares de AAD informados por diferentes autores mostraron una tasa de RVS de 88% a 100% en GT2 y GT3 y 83% a 100% en GT1. 4,5
  • A la luz de la información que surge de los diferentes estudios y la aprobación de Sofosbuvir por la FDA en diciembre de 2013, los pacientes con HCC en países con abundancia de recursos se indica usar la combinación de AAD oral sin IFN, lo que muestra buena eficacia, mejor tolerabilidad y menor resistencia. En las regiones con recursos limitados, en el caso de pacientes con GT2 y GT3 e IL28b-cc positivo, se seguirá con PEG-INF y RBV como patrón oro. Los costos y la disponibilidad seguirán restringiendo el uso de AAD en países con recursos limitados. Sin embargo la terapia oral sin IFN ser personalizada y se debe ajustar el cuidado con los recursos disponibles.

RESUMEN

Ventajas de AAD

  1. Toda la terapia es oral, sin inyectables
  2. Pangenotípico. Estudios fase 2 recientes avalan la eficacia de AAD en todos los genotipos (1 a 6).
  3. Sofosbuvir es efectivo en combinación con Peg + RBV y monoterapia, así como en combinación con otros AAD.
  4. Ausencia de recaída viral durante el tratamiento y alta barrera de resistencia.
  5. Efectivo en IL28B CT, variantes TT
  6. Dosificación sencilla, independiente de la ingesta de alimentos, efectos colaterales mínimos, y tratamiento más breve
  7. Efectivo en pacientes con o sin tratamiento previo

Desventajas:

  1. Los costos son particularmente altos para las regiones con recursos limitados y los estudios publicados son más pequeños, con poca experiencia en diferentes grupos de pacientes.

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6. Categorías y cascadas de tratamiento

En esta sección, los pacientes con hepatitis C crónica que son elegibles para el tratamiento según los criterios diagnósticos, se estratifican siguiendo los criterios aceptados internacionalmente en seis categorías, teniendo en cuenta el genotipo, que hayan o no recibido tratamiento, falla de tratamiento, respuesta de tratamiento y reglas para interrupción de la medicación. Estos parámetros se basan en la evidencia y están integrados en AASLD, EASL, APASL, y otras guías de tratamiento de las sociedades regionales.

Las categorías incluyen recomendaciones para los países de altos recursos, así como alternativas de “recursos limitados” para los clínicos que cuentan con pocos recursos en términos de costos, disponibilidad local de los medicamentos, instalaciones para diagnóstico, pericia e infraestructura sanitaria.

Todos los pacientes deberían ser tratados con PEG-IFN/RBV, conforme la terapia de estándar de cuidado. Para decidir si tratar con AAD se debería considerar los factores arriba mencionados que afectan a los países con recursos limitados. Las alternativas son IFN/RBV estándar, y en algunos casos, las políticas de “esperar y observar” para la enfermedad mínima y leve — según la histología (biopsia hepática) o marcadores no invasivos (FibroScan, FibroTest, FibroSURE, etc.), dependiendo de qué haya disponible.

Hay dos categorías especiales (secciones 6.4. y 6.7) que se aplican a países con recursos limitados en los que la implementación de los cuidados patrón oro no es económicamente factible, pero en los que una decisión de “no tratar” podría provocar daño al paciente en términos de progresión de la enfermedad y dar lugar a complicaciones, agravando mucho la morbilidad y mortalidad y aumentando más la carga económica en los recursos sanitarios de estos países, que ya son escasos o incluso agotados.

6.1 Genotipo 1 de HCC— regiones de altos recursos y de recursos limitados

Pasos secuenciales en la terapia basada en la respuesta para el virus de la hepatitis C crónica genotipo 1, con triple terapia.


IMC, índice de masa corporal; HCC, hepatitis C crónica; AAD, agente antiviral de acción directa; VHC, virus de hepatitis C; BCV, baja carga viral; PEG-IFN, interferón polietilenglicol; RBV, ribavirina; RVR, respuesta viral rápida; SoC: estándar de cuidado.

 

6.2 Genotipos 4 a 6 de HCC o “no clasificables”

Pasos secuenciales para tratar a los pacientes con infección crónica de VHC, genotipos 4–6, o “no clasificables”.


Nota: Los pacientes con RVT parcial (el ARN de VHC que disminuye 2 log en la semana 12) y con respuesta viral retardada (ARN de VHC negativo en la semana 24) deberían tratarse durante 72 semanas.
HCC, hepatitis C crónica; RVT, respuesta viral temprana; VHC, virus de hepatitis C; BCV, baja carga viral; PEG-IFN, polietilenglicol; RVR, respuesta viral rápida

 

6.3 HCC de genotipos 2/3 vírgenes de tratamiento

Pasos secuenciales para tratar a los pacientes con infección crónica con VHC, genotipos 2 o 3, con PEG-IFN y RBV.


Nota: Los pacientes con RVT (ARN de VHC que disminuyó 2 logaritmos a las 12 semanas) y respuesta viral retardada (ARN de VHC negativos a la semana 24) deben tratarse durante 72 semanas.
ALT, alanina aminotransferasa; ELISA, inmunoensayo ligado a enzimas; RVT, respuesta viral temprana; VHC, virus de hepatitis C; PEG-IFN, polietilen glycol interferón; RBV, ribavirina; RVR, respuesta viral rápida; Est. de cuidados: estándar de cuidados.

 

6.4 Genotipos 2/3 de HCC virgen de tratamiento — regiones con recursos limitados

Pasos secuenciales en la terapia basada en la respuesta para la infección crónica por VHC genotipos 2 o 3, con IFN convencional más RBV [4,33–37,42,46,47].


HCC, hepatitis C crónica; RVT, respuesta viral temprana; VHC, virus de hepatitis C; IFN, interferón; MUI, Millón de unidades internacionales; PCR, Reacción en cadena de las polimerasa; PEG-IFN, polietilenglicol interferón; RBV, ribavirina; RVS, respuesta viral sostenida; 3/sem: tres veces por semana.

 

6.5 Relación de sujetos con HCC que no responden/que recidivan después del IFN/RBV estándar

Pasos secuenciales para tratar pacientes con infección crónica de VHC, genotipos 2 o 3. Individuos que no responden o individuos que recidivan después de tratamiento estándar con IFN.


HCC, hepatitis C crónica; RVT, respuesta viral temprana; IFN, interferón; PEG-IFN, polietilen glicol interferón; RBV, ribavirina; RVR, respuesta viral rápida.

 

6.6 Pacientes con HCC que no responden / pacientes que recidivan después de la terapia con PEG-IFN/RBV


AAD, (agente) antiviral de acción directa; HCC, carcinoma hepatocelular; PEG-IFN, polietilenglicol interferón; RBV, ribavirina.

 

6.7 Enfermedad HCC mínima/leve F0/ F1, y genotipo—regiones con recursos limitados

Pasos secuenciales en la evaluación del tratamiento de los pacientes con hepatitis C crónica con enfermedad leve (F0 y F1), según la histopatología hepática (biopsia hepática).

 

6.8 Tratamiento de HCC del 2014 en adelante

 

El algoritmo de tratamiento para CHC desde 2014 en adelante para todos los genotipos de hepatitis C con un enfoque “Todo oral” en países con abundancia de recursos y tratamiento Estándar de Cuidado (SOC) (Peg-INF más RBV) en regiones sensibles a la disponibilidad de recursos.

6.9 Resumen — recomendaciones y niveles de evidencia Recomendaciones para el tratamiento de la infección por VHC— para los diferentes niveles de recursos y evidencias:

  1. Pacientes con hepatitis C crónica (HCC) genotipo 1
    1. Tratamiento con PEG-IFN/RBV de 48 semanas y estándar de cuidado— sensible a los recursos (nivel B)
    2. Tratar con AAD (12 semanas) PEG-IFN/RBV ± TVR/BoC (48 semanas) — rico en recursos (nivel A)
    3. Pacientes que no responden/pacientes que recaen después de PEG-IFN: tratar con AAD ± ADD ± RBV (nivel A)
  2.  Pacientes con infección por HCC genotipos 2 o 3 que nunca recibieron tratamiento
    1. Tratamiento con PEG-IFN/RBV durante 24 semanas o 48 semanas, dependiendo de RVR—rico en recursos (nivel A)
    2. Tratar con IFN/RBV convencional durante 24 semanas dependiendo de RVT—sensible a los recursos (nivel C)
  3. Genotipos 4, 5, 6 de HCC y no clasificable
    1. Tratar con PEG-IFN/RBV durante 48 semanas (nivel A)
    2. El genotipo 4 se puede tratar durante 24 semanas, dependiendo de RVR en pacientes individuales (nivel B)
  4. Los genotipos 2 o 3 de HCC que no responden o que recaen después de PEG- IFN/RBV
    1. Se pueden tratar con PEG-IFN en un tratamiento prolongado durante 72 semanas—sensible a los recursos (nivel C)
    2. En un ensayo aleatorizado fase 3 en pacientes con GT2 y GT3 HCC un IFN más nuevo — por ejemplo, IFN de consenso o albininterferón (Albuferon) (todavía no está disponible comercialmente) resultó ser no inferior al interferón-a pegilado.1 El costo del tratamiento todavía está por determinarse, pero probablemente exceda el costo del tratamiento actual con PEG- INF/RBV—rico en recursos (nivel C)
    3. Tratamiento Todo Oral sin interferón con AAD (AAD ± AAD ± RBV) es el tratamiento futuro para todos los genotipos de infección crónica por VHC (Nivel de Evidencia: B).
    4. La vigilancia “Esperar y observar” para cirrosis y CHC con ecografía hepática, tomografía computada (CT), alfa-fetoproteína (AFP) y plaquetas según protocolo —sensible a los recursos (nivel C)

Referencia:

  1. Nelson DR, Benhamou Y, Chuang WL, Lawitz EJ, et al (ACHIEVE-2/3 Study Team). Albinterferon Alfa-2b was not inferior to pegylated interferon-a in a randomized trial of patients with chronic hepatitis C virus genotype 2 or 3. Gastroenterology. 2010; 139; 1267-76.

Tratamiento de la infección por VHC en grupos especiales:

  1. Infección aguda por VHC
    1. Comenzar el tratamiento en el momento del diagnóstico con monoterapia con PEG-IFN o terapia combinada durante 12 semanas para los genotipos 2/3 y 24 semanas para el genotipo 1—rico en recursos (nivel A)
    2. Comenzar el tratamiento en el momento del diagnóstico con IFN estándar a alta dosis durante 24 semanas—sensible a los recursos.
    3. El tratamiento para la hepatitis C aguda puede demorarse 8–16 semanas esperando la resolución espontánea de la infección por VHC, especialmente en pacientes sintomáticos—sensible a los recursos (nivel B)
  2. Tratamiento de la infección por VHC en niños
    La tasa de transmisión perinatal de las infecciones por VHC asciende a alrededor de 3–7%. Se hace el diagnóstico de la infección por VHC adquirida en la época perinatal ante una prueba positiva de anticuerpos anti-VHC después de los 18 meses de edad. El ARN de VHC se hace positivo a la edad de 1 o 2 meses y esto se debería utilizar como criterio para un diagnóstico temprano. La edad habitual del tratamiento es 2–17 años.
    1. Tratamiento con PEG-IFN/RBV durante 24–48 semanas, dependiendo del genotipo.
    2. La dosis de PEG-IFN debería modificarse según el área de superficie corporal y la RBV a una dosis de 15 mg/kg/día

Notas:

  • Otros grupos especiales de pacientes con HCC—por ejemplo, pacientes con insuficiencia renal, aquellos con infección concomitante con VHC/VIH y VHB, pacientes que reciben trasplantes de órganos, y otros, se tratan en unidades de hígado especializadas; se pueden encontrar recomendaciones a la práctica en otras guías internacionales (ver sección 1).
  • Ver el siguiente apéndice (sección 7.2) para el sistema de graduación de evidencia utilizado—del sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

7. Apéndice

7.1 Notas sobre el tratamiento aplicado a determinadas regiones específicas

7.1.1 Malasia (K.L. Goh)

  • Si bien el genotipo más prevalente es el tipo 1, la mayoría de las cepas en Malasia pertenecen al tipo 3 [48]. Esto tiene importantes implicaciones en la planificación y definición del presupuesto para tratamiento, ya que la duración del tratamiento en general sería más breve.
  • El tratamiento de la hepatitis C hasta ahora ha quedado en su mayor parte relegado a especialistas. Sin embargo, ha habido programas en el país para capacitar a los médicos que trabajan en policlínicas para que traten a pacientes con hepatitis C, con un programa de “preceptoría” en colaboración con hepatólogos/gastroenterólogos que estén familiarizados con el tratamiento de hepatitis C.
  • En general, se cree que los pacientes asiáticos responden mejor a la terapia combinada de IFN y ribavirina [49].
  • En algunos países asiáticos como Malasia, predomina el genotipo 3. Sin embargo, la razón de la mejor tasa de respuestas independientemente del genotipo puede ser la mayor prevalencia de polimorfismos ILB28 favorables entre los asiáticos [50].

7.1.2 Pakistán (M. Umar)

  • La guía de prácticas nacionales publicada por la Sociedad Pakistaní de Gastroenterología (PSG) y la Sociedad Pakistaní de Hepatología (PSH) recomienda hacer un tamizaje de los pacientes de alto riesgo utilizando ELISA.
  • La información basada en recursos ha aprobado las pruebas PCR cualitativas seguidas por un tratamiento convencional con IFN más ribavirina durante 6 meses para los genotipos 3a y 2a.
  • Los pacientes que no respondan o que recaigan después de IFN más ribavirina convencional, deben tratarse con PEG-IFN más ribavirina durante 1 año.
  • Los pacientes que no respondan o que hayan recaído después de PEG-IFN más ribavirina necesitan ser controlados y vigilados para detectar CHC y enfermedad hepática terminal.
  • En 2005, el gobierno Pakistaní inició un programa nacional de prevención y control de hepatitis. Los puntos clave incluían:
    • Información al público y al personal de la salud en cuanto a la prevención, reduciendo los factores de riesgo de transmisión y disminuyendo la carga de la enfermedad.
    • Proporcionar diagnóstico y tratamiento normalizado gratis o a costos subsidiados a aquellos pacientes que no pueden sufragarlos. (Esto también abarca el tema del control de calidad y la recolección de datos para estrategias futuras). Otro proyecto comprendió una asociación público/privada y una inducción empresarial con la industria farmacéutica para que se establezcan industrias locales para la elaboración de IFN/RBV, lo que sentó las bases para el suministro de tratamiento de hepatitis C a un costo asequible, para poder así prescindir de la importación de los mismos medicamentos a costos elevados.
  • Finalmente el gobierno actualmente está siendo forzado por representantes públicos y sociedades profesionales a aprobar legislación para programas de tamizaje efectivos para la detección de VHC/VHB en individuos de alto riesgo y en productos hematológicos, junto con la prevención de otros factores de riesgo modificables, prácticas de control de calidad estrictas y aplicación de pautas de control de las infecciones por los individuos mismos y por las instituciones sanitarias públicas y privadas.

7.1.3 Argentina (F. Villamil)

  • El escenario en Argentina es bastante parecido al de América del Norte y Europa Occidental. Esto significa, por ejemplo, que dentro de poco tiempo estará disponible la triple terapia para personas que no tengan seguro (2014) — estará disponible al fin.

7.1.4 Chile (R. Zapata)

  • En Chile, todavía un país en desarrollo, se puede confiar que dentro de un par de años se aprobarán AADs aún en el sistema de salud pública, (como en Argentina, como se expresa arriba).
  • El sistema público nacional actual asegura tratamiento doble para cualquiera que necesite tratamiento. En los países subdesarrollados, por lo tanto, necesitamos fijar prioridades para el tratamiento y ver qué pacientes pueden esperar.

7.2 Calificación del nivel de evidencia utilizada

Tabla 10 Sistema utilizado para la calificación de evidencia


Adaptado del sistema GRADE [51].

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