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世界胃肠病学组织全球指南

饮食与肠道

 

2018.04

杜丽君 译  戴宁 审校
浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科

审查小组

Govind Makharia (主席, 印度)
Peter Gibson (联合主席, 澳大利亚)

Julio Bai (阿根廷)
Sheila Crowe (美国)
Tarkan Karakan (土耳其)
Yeong Yeh Lee (马来西亚)
Lyndal McNamara (澳大利亚)
Jane Muir (澳大利亚)
Nevin Oruc (土耳其)
Eamonn Quigley (美国)
David Sanders (英国)
Caroline Tuck (澳大利亚)
Cihan Yurdaydin (土耳其)
Anton LeMair (荷兰)


内容

(点击展开区段)

1. 关键建议和分级管理

1.1 引言

本指南与2016年举行的以“饮食与肠道”为主题的世界消化健康日(WDHD)联合制定。指南制定审查小组由WDHD主题专家和受邀专家组成,包括饮食和营养专家,药剂师和初级保健医师。

    鉴于消化道及其相关器官在消化和吸收过程中的核心作用,我们吃的食物与胃肠道及其内容物(包括肠道菌群)之间发生关键和复杂的相互作用应该不足为奇。这些相互作用的性质不仅受饮食组成和胃肠道完整性的影响,还受到心理和文化因素的影响。普通公众-特别是那些患有胃肠疾病的人-正确地认识到饮食是这些症状的主要决定因素,并寻求最佳饮食方案的指导。遗憾的是,许多医疗从业者,包括胃肠病学专家,往往没有准备好应对这些问题。这反映了许多课程中缺乏关于饮食和营养问题的教育。

    饮食改变有可能缓解症状,但它们也可能导致一个或多个方面营养缺乏。因此,至关重要的是,医生应尽可能利用熟练的营养学家/营养师的服务来评估特定个体的营养状况,指导患者制定新的营养计划,并监测进展情况。胃肠病学专家也有义务接受有关胃肠道健康和疾病的现代饮食习惯的教育。我们希望该指南能成为这方面的宝贵资源。

    饮食一般是一个非常广泛的主题,因此,我们选择性地关注在成人中具有真正致病或治疗作用的某些饮食和疾病:乳糜泻,膳食纤维,FODMAPs(可发酵的低聚糖,双糖,单糖和多元醇),碳水化合物不耐受,以及饮食在肠易激综合征(IBS)中的作用。乳糜泻主题已经在2016年出版的WGO乳糜泻指南中得到了解决,有关详细信息请参阅该指南 [1,2]。

    WGO“分级管理”,其目的是认识到世界不同地区存在疾病流行病学,社会文化因素和医疗保健提供方面的差异,以及在大多数情况下,它们无法采用 “一种模式适合所有”或者单一的金标准方法。本指南中的附录列出了制定相关指南的组织。该全球WGO指南包括一系列分级管理方案,旨在为胃肠道疾病提供与环境和资源相关的饮食策略。通过WGO分级管理,WGO指南旨在提供在全球许多不同环境中都适用的临床实践建议。

    该WGO饮食与肠道指南旨在供医务人员使用,包括家庭护理和初级保健医生,胃肠病专科医生,药剂师,营养学家/营养师。

    WGO指南是在医学和科学文献,现有的实践指南和区域最佳实践标准的基础上达成的专家共识,所有可用的来源都用于制定本指南。EMBASE/Medline中的月度高级别证据文献会发送给审核小组成员,并由团队成员审核,以确定下一个指南更新的新见解和证据。

1.1 饮食选择和替代食物的分级管理

表1-3列出了适合各国和地区不同资源,获取能力,文化和流行病学水平的资源相关性饮食选择和替代方案。

2. 膳食中的纤维

2.1 引言

膳食纤维是碳水化合物(天然和合成的),可抵抗人体小肠的消化,并保持生理性的健康益处 [3,4]。纤维增加了饮食的体积,降低了食物的能量密度,可以改善血糖,预防或减少便秘 [3,5]。在许多国家,许多人没有摄入足够的膳食纤维来满足推荐目标 [3,5]。良好的膳食纤维来源包括:全谷物,坚果和种子,蔬菜和水果 [3,5]。摄入更多的膳食纤维与几种慢性疾病(包括心血管疾病和糖尿病)的风险降低有关,并且可能降低总死亡率 [59]。膳食纤维可以包含在食品标签上的营养版块中,并且通常将其列为总碳水化合物的系列。

2.1.1  膳食纤维的种类

食物天然含有可溶性和不可溶性纤维,在高纤维饮食中,这两种类型的纤维均具有重要的健康益处 [3,5]。尽管纤维的溶解性曾被认为决定了它的生理效应,但最近的研究表明,纤维的其他性质,尤其是发酵性和粘度,更为重要,与膳食纤维相关的植物成分(如抗氧化剂化合物)也可能有助于降低疾病风险 [5,13]。

2.1.2  膳食纤维的益处

有关天然纤维的物理特性和生理学益处的总结,请参见表5。以下是与高纤维饮食相关的明确有益的生理效应列表 [12]:

  • 降低血液总胆固醇和/或低密度脂蛋白(LDL)胆固醇
  • 降低餐后血糖和/或胰岛素水平
  • 增加粪便体积和/或缩短转运时间
  • 结肠菌群发酵导致短链脂肪酸产量增加

    此外,膳食纤维的以下生理效应被认为是可能的,但需要进一步的科学证据 [12]:

  • 降低血压
  • 增加饱腹感
  • 体重降低/减肥
  • 结肠菌群的正调节

2.1.3  膳食纤维与肠道菌群的相互作用

摄入的纤维可能会影响粪便菌群,引起复杂的胃肠道环境的变化,并促进细菌,特别是潜在的有益细菌的生长 [1416]。低聚糖,包括低聚果糖和低聚半乳糖,菊粉,以及可能的其它可溶性纤维,因此被认为是可以刺激结肠中乳酸杆菌,双歧杆菌和其它促进健康的细菌优先生长的益生元 [3,1416]。肠道菌群被认为通过多种机制在人类健康和疾病预防中发挥关键作用,包括产生短链脂肪酸(SCFA),这对维持肠道稳态和最佳免疫功能至关重要 [3,1416]。肠道菌群的变化与许多常见病症有关,包括肠易激综合征,肥胖症,心血管疾病和哮喘 [15,16]。肠道菌群,膳食纤维和健康结局之间的关系是一个快速引起关注的领域,但需要良好的人体试验以确认在动物和流行病学研究中注意到的这种关联性 [15,16]。

2.2 膳食纤维在胃肠道疾病中的作用

2.2.1  便秘

  • 饮食中增加纤维长期以来被认为是便秘的一线治疗 [3,17,18]。
  • 饮食中增加液体一直被认为是便秘的一线治疗 [3,17,18];支持这种情况的证据参差不齐。
  • 通过逐渐增加膳食纤维(或通过添加纤维补充剂)至每天20-30g总膳食和/或补充纤维的目标剂量,可以观察到排便频率和粪便性状的改善。纤维应该在几周而不是几天内逐渐引入饮食中,以使身体适应 [18,19]。
  • 可溶性纤维通过增加粪便体积和重量、不可溶性纤维通过加速肠道转运时间来改善排便频率;然而,对于两者而言,特别是对于不可溶性纤维,缺乏高质量的证据 [14]。
  • 补充纤维的最佳证据是欧车前治疗慢性便秘 [18]。
  • 各便秘亚型尤其缺乏纤维功效的证据:代谢,神经,饮食相关,肌源性,药物相关和盆底功能障碍 [14]。
  • 对于肠道阻塞性疾病患者,应避免使用高纤维饮食。
  • 当患者与纤维相关的便秘症状明显加重时,可能会出现延迟的结肠转运或不协调排便 [17,20,21]。

结论:高纤维饮食可防止便秘,并对治疗便秘有效。建议通过饮食和/或补充剂逐渐增加纤维摄入量至20-30克/天并足量饮水。欧车前补充剂可能适用于慢性便秘的治疗。纤维在其它形式的便秘中的作用是有限的,并且高纤维饮食可能加剧一些个体的症状。

2.2.2  肠易激综合征 (IBS)

  • 纤维对IBS症状的影响是多变的,并且与特定纤维类型有关 [14,22,23]。
  • 可溶性纤维补充剂-包括亚麻籽,甲基纤维素,部分水解的瓜尔胶和欧车前制剂-在许多临床试验中已证明具有治疗益处,特别是对于以便秘为主的IBS(IBS-C)患者 [3,14,22,23]。
  • 高度可发酵的纤维,如低聚糖,菊粉和麦麸纤维(由于其富含低聚糖)可能导致气体产生增加,从而加剧IBS腹胀,排气和胃肠道不适的症状 [14,22,23]。
  • 作为低FODMAP饮食方法(参见第3节)的一部分,减少高度可发酵纤维的摄入量,推荐用于IBS的管理,能够缓解75%的患者的症状 [14,22]。

结论:高度可发酵的纤维,包括低聚糖和菊粉,以及麦麸可能会加剧IBS的症状。 最有力的证据表明,作为低FODMAP饮食方法的一部分,减少这些可发酵纤维的摄入量(参见第3节)对于控制大多数IBS患者的症状是有效的。 相反,包括欧车前,亚麻籽和甲基纤维素的可溶性纤维补充剂具有治疗益处,特别是在IBS-C中。

2.2.3  炎症性肠病 (IBD)

  • 缺乏膳食纤维对IBD治疗效果的证据。 然而,由于纤维具有潜在的抗炎和免疫调节作用,这值得进一步研究 [24]。
  • 除明显的肠道狭窄外,不需要限制IBD患者的膳食纤维 [24]。
  • 作为低FODMAP饮食方法的一部分,减少高度可发酵纤维的摄入量可能有助于对合并IBS的IBD患者进行症状管理(见第3节)[25,26]。

结论: 目前缺乏证据支持膳食纤维在IBD中的治疗作用。 因此,需要进一步的高质量研究。除肠梗阻外,IBD患者不应限制膳食纤维的摄入量。作为低FODMAP饮食方法的一部分,合并IBS的IBD患者可以从减少摄入高度可发酵纤维中获益。

2.2.4  憩室病

  • 摄入较多的膳食纤维可能会降低憩室病的风险 [27,28]。
  • 尚不清楚高纤维饮食是否对憩室病患者有益,因为,其发病机制可能是多因素和复杂的。需要更多的研究来评估纤维在憩室病的发病机制和治疗中的作用 [27,28]。
  • 一些低质量的研究表明,纤维可以改善无并发症憩室病相关的症状,并降低憩室炎的风险 [27,28]。然而,尚缺乏高质量的证据。
  • 在急性憩室炎发作期间,通常建议使用低纤维饮食以减少肠道刺激 [27,28]。但是,支持这一策略的证据有限。

结论:食用高纤维饮食可能对憩室病的发展具有保护作用,低纤维饮食患者产生并发症(憩室炎)的风险可能更高。憩室炎患者建议短期使用低纤维饮食。但是,所有这些建议仅得到有限证据和专家意见的支持。

2.2.5  结直肠癌

  • 纤维降低结直肠癌风险的证据参差不齐,需要进一步研究 [29]。
  • 2012年欧洲癌症和营养前瞻性调查(EPIC)研究显示,总膳食纤维与结直肠癌风险呈负相关,结肠和直肠癌的结果相似。来自谷物,水果和蔬菜的膳食纤维同样与降低结肠癌风险相关 [30]。只有谷类纤维与直肠癌风险降低有关 [30]。
  • 没有来自随机对照试验(RCT)的证据表明,增加膳食纤维摄入量在2-8年内减少腺瘤性息肉的发生或复发 [31]。为了进一步评估这一点,需要高膳食纤维的更长期试验 [31]。

结论:队列研究的证据通常表明,高纤维饮食对结直肠癌具有保护作用;但是,不确定这种关系是否具有因果关系。需要进一步的高质量研究,以阐明这种关系并确定潜在的作用机制。

2.2.6  低纤维饮食的临床适应证

  • 摄入低纤维食物可能有助于通过减缓肠蠕动和减少结肠发酵来减少腹泻,产气和腹胀 [32]。
  • 在进行结肠镜检查,结肠造影和腹腔镜妇科手术前几天,可建议短期使用低纤维饮食(<10克/天)进行肠道清洁​​。与传统的肠道准备方案(使用泻药并流质饮食)相比,研究表明,低纤维饮食方法可以更好地耐受,副作用更少,并且可以减少所需的泻药剂量而不降低肠道准备的质量 [32,33]。
  • 在憩室炎,克罗恩病或溃疡性结肠炎急性发作后或胃肠道手术后,通常建议暂时使用低纤维饮食。然而,需要更多的研究来阐明这是否具有任何治疗益处 [32]。尽管如此,短期使用仅带来很小的营养风险,特别是如果在营养师的指导下并逐步再引入纤维 [32]。
  • 关于低纤维饮食的饮食建议可能包括以下内容:避免坚果和种子,使用更多精制面包和谷物,尽可能减少水果和蔬菜的摄入量,以及食用去皮水果和蔬菜 [32]。
  • 在某些情况下,纤维不是推荐低纤维饮食时唯一考虑的饮食因素。对于腹胀,疼痛和其它IBS样症状患者的饮食建议可能包括避免辛辣食物,高脂食物,肠道刺激物(如酒精和含咖啡因的饮料),以及个别耐受性差的食物 [19]。

结论:低纤维饮食对胃肠道疾病和手术的治疗作用证据有限。然而,这在临床实践中是常见的,并且短期使用几乎没有营养风险。低纤维饮食可用于诊断操作前的肠道准备,并可提高患者满意度和依从性。

2.3  纤维摄入量和建议

推荐膳食纤维摄入量的目标在全球范围内有所不同(表6)。然而,指南通常建议摄入> 20克/天 [4,5]。在全球许多国家,实际膳食纤维摄入量低于推荐剂量,但在像撒哈拉以南非洲以植物性饮食为主的地区摄入明显增高(图 1) [35]。

2.4 解决“纤维缺口”

        通过增加日常食物模式的多样性可以实现足够的膳食纤维摄入 [5]。每天至少吃400克或5份水果和蔬菜可降低患慢性疾病的风险,并有助于确保每日摄入足够的膳食纤维 [11,35]。关于增加高纤维食物(如全谷类,豆类,水果和蔬菜)摄入的饮食信息应得到食品和营养专业人员的广泛支持 [5,35]。

    虽然消费者也将纤维补充剂和容积性泻药作为额外的纤维来源,但最好的建议是依靠食物摄入纤维。有关纤维补充剂的生理有效性的研究很少[5]。过快增加饮食中的纤维会导致产气增多,腹胀和腹部痉挛等症状,因此,应始终建议逐渐增加摄入量 [5]。

    膳食纤维的良好来源包括:全麦制品,水果,蔬菜,豆类,豌豆,以及坚果和种子。标记为“高纤维”的食物通常每份含有至少5g纤维。但是,食品标签要求因国家而异 [4,5]。

    常见的高纤维食物的例子包括 [36]:

  • ½杯红芸豆,煮熟(6.5克纤维)
  • ½杯麦麸麦片(9.1克纤维)
  • 1杯南瓜,烤制(6.6克纤维)
  • 1个大橙子(7.2克纤维)
  • 1杯覆盆子(8.0克纤维)
  • 1杯全麦意大利面,煮熟(5.9克纤维)
  • 1杯西兰花,煮沸(5.5克纤维)

    消费者对增加纤维摄入量感兴趣,但依从性和花费构成挑战。尽管报道有获益,但膳食改变需要改变长期习惯并且难以实现。 维持饮食变化需要动力,行为技能,以及支持性的社会和政治环境(表7)[5,37]。

    随着时间的推移,许多因素和复杂的相互作用会影响个体饮食模式的演变和形成:如收入,食品价格(健康食品的可获得性和可负担性),个人偏好和信仰,文化传统以及地理,环境,社会和经济因素 [35]。

2.5 分级管理指南-膳食纤维

请参见 1.2分级管理,表 1。

3. 低FODMAP 饮食

3.1 引言

3.1.1  什么是低FODMAP饮食?

低FODMAP饮食由澳大利亚墨尔本莫纳什大学的研究人员开发,用于帮助肠易激综合征(IBS)患者 [3840]。全世界的研究现已证实,饮食可有效控制IBS的症状 [4145]。

    “FODMAP”是首字母缩略词,代表:可发酵的低聚糖,双糖,单糖和多元醇。

    首字母缩略词将特定类型的短链碳水化合物组合在一起,这些碳水化合物在小肠中被缓慢吸收或不被消化。由于它们的分子量小,它们通过渗透作用增加小肠的含水量,并且因为它们很容易被细菌发酵,它们在向大肠的输送过程中导致产气 [38,39,46]。 因此,FODMAP可以扩张(或伸展)肠道。对牵拉高敏的IBS患者,就会产生诸如腹痛,腹胀,过度胃肠胀气和排便习惯改变(便秘和/或腹泻)等症状 [47]。图2根据其功能特性对不可消化和缓慢吸收的碳水化合物进行分类 [48]。

    低FODMAP饮食包括减少五个主要碳水化合物亚组的膳食摄入量:

  • 果糖含量超过葡萄糖-例如蜂蜜,芒果
  • 乳糖(当存在低乳糖酶时)-例如牛奶,酸奶
  • 多元醇(包括山梨糖醇和甘露醇)-例如牛油果,蘑菇
  • 果聚糖-例如小麦,洋葱,大蒜
  • 低聚半乳糖(GOS)-例如豆类,豆浆

 

低FODMAP饮食的目的是帮助患者控制症状,然后确定特定的食物诱因。 这是通过最初的饮食减少所有FODMAP摄入,然后进行策略性重新回添食物来实现的。然后患者能够遵循他们自己的饮食改良版本。 但是不建议长期遵循严格的低FODMAP饮食。

    莫纳什大学胃肠病学系对各种食品的FODMAP含量进行了分析,研究结果发表在许多研究论文中 [4952]。 通过大学开发的智能手机应用程序向公众提供FODMAP食品的完整清单-分为低,中,高三类 [53]。

3.1.2  如何实施低FODMAP饮食:回添和问题/局限性

低FODMAP饮食最好在经验丰富的营养师的帮助下实施。 表8提供了临床管理概述,包括家庭医生(全科医生)或胃肠病专科医生和营养师的角色。 饮食实施可以分三步进行(表9)

首先,患者应被确定为具有功能性肠道症状,并且应该在其饮食改变之前将其它病症如乳糜泻充分排除。这很重要,因为饮食调整可能会影响乳糜泻等检测的准确性。然后应该让患者了解减少饮食中高FODMAP食物的方法,通常为期2-6周 [55]。这个初始阶段的主要目的是改善症状。患者最好由经验丰富的营养师根据食物的FODMAP含量进行培训,以确保他们了解要避免的食物-重要的是,在初始阶段要包括哪些食物。不应排除所有食物;相反,应对每组食物中选择的食物类型进行更改。例如,具有高FODMAP含量的苹果可改变为具有低FODMAP含量的橙子。这对维持营养充足性很重要 [55]。患者应了解FODMAPs的作用机制和剂量的影响,以便掌握饮食过程。

    第二阶段是回添阶段,其目的是确定每个人的特殊的诱发食物。所有高FODMAP食物不太可能引起每个人的症状,因此,策略性回添食物来确定每个FODMAP亚组的耐受水平 [56]。营养师的指导帮助患者测试每个FODMAP亚组,包括剂量反应,摄入频率和多种高FODMAP食物的累加效应 [56]。FODMAP的个体耐受性差异很大。个体内的耐受性也可以根据其它因素而变化,包括压力水平。

    最后阶段是维持阶段。 维持阶段的目的是让患者尽可能多地将高FODMAP食物重新引入饮食中,同时仍保持良好的症状控制。任何耐受性良好的食物都应重新加入饮食中。中度耐受的食物可能会偶尔重新引入,而耐受性差的食物应该继续避免 [56]。从长远来看,鼓励患者应不时的重新摄入耐受性差的食物,以便重新评估其耐受性。

  • 高FODMAP食物和低FODMAP替代食物清单:由于对低FODMAP饮食的持续和快速研究,许多可用的食物清单-包括印刷品和在线-都遗憾地过时了,因此,具有不准确性 [57]。表10列出了丰富的FODMAP来源的食物和合适的低FODMAP替代食物 [58]。莫纳什大学专为低FODMAP饮食开发的智能手机应用是最有用的工具,因为,它定期更新 [53]。该应用程序的费用为10美元,不收取任何其他费用,包括所有更新。

  • 低FODMAP饮食的潜在不良影响:饮食的任何重大变化都会带来风险,例如膳食纤维减少或一般营养不足的风险增加。还必须考虑饮食改变对生活质量的影响。此外,吃什么是决定胃肠道菌群的主要因素 [59]。因此,限制FODMAP(包括益生元果聚糖和低聚半乳糖)可能会对菌群的组成产生显著的影响 [60]。 
            迄今为止,关于短期低FODMAP饮食或长远重新引入FODMAP测试耐受性后患者摄入量的营养充分性的已发表数据有限。然而,通过适当的营养咨询,饮食同样可以以营养充足的方式实施。自我实施时饮食对营养充足性的影响尚不清楚 [60]。 迄今为止的研究表明,尽管纤维摄入量似乎没有改变,但短期内总能量,碳水化合物和钙的摄入量可能会减少。由于饮食可能导致营养摄入的改变,因此,应在整个治疗期间监测体重和饮食摄入量 [60]。

        低FODMAP饮食可能会改善或恶化个人的生活质量; 然而,大多数数据表明,低FODMAP饮食不会导致生活质量下降,甚至可能改善生活质量 [61]。最近发表的一项针对IBS患者的安慰剂对照研究报告,与安慰剂相比,低FODMAP饮食可充分缓解症状和显著降低症状评分 [62]。

    由于饮食改变可能产生这些潜在的不利影响,因此,建议仅对症状严重且需要持续限制饮食来控制症状的患者坚持长期低FODMAP饮食。因此,推荐重新引入含高FODMAP的食物以确定患者的耐受阈值。

3.2 胃肠道疾病和低FODMAP饮食

3.2.1  低FODMAP饮食适应证

使用低FODMAP饮食的大多数证据都是针对IBS患者的。如上所述,在实施低FODMAP饮食之前,患者确立IBS的临床诊断并排除其它疾病是很重要的。

    关于在炎症性肠病(IBD)(克罗恩病和溃疡性结肠炎)患者中使用低FODMAP饮食有少量证据 [26,63]。在IBD患者中,IBS样症状比较常见。因此,在IBD中使用低FODMAP饮食的目的在于控制IBS样症状,而不是治疗与疾病本身相关的炎症。这也可能适用于患有乳糜泻的患者。

    目前正在研究使用低FODMAP饮食治疗其它疾病,如子宫内膜异位症 [64], 婴儿腹痛 [65], 功能性消化不良,纤维肌痛 [66], 硬皮病和慢性疲劳综合症。然而,在这些条件下使用低FODMAP饮食的证据很少,因此,不建议在现阶段使用。

3.2.2  低FODMAP饮食,功能性消化不良(FD)和IBS

IBS与功能性消化不良(FD)之间存在相当多的症状重叠。功能性消化不良以腹胀,嗳气,上腹疼痛和不适为特征性症状。许多患者同时经历FD和IBS。虽然低FODMAP饮食对FD影响的相关数据有限,但有个案报道,它可用于缓解症状 [67]。需要进一步的数据来评估低FODMAP饮食对FD患者的影响。

3.3 分级管理指南—FODMAP

请参阅 1.2 分级管理,表2。

 

4. 碳水化合物不耐受

4.1 乳糖不耐受/乳糖酶缺乏

4.1.1  术语定义

  • 乳糖:一种常见于乳制品中的双糖,浓度最高的是牛奶和酸奶。
  • 乳糖酶:将乳糖(双糖)裂解成单糖葡萄糖和半乳糖所需的刷状缘酶。
  • 乳糖酶缺乏:刷状缘乳糖酶活性相对于在婴儿中检测到的活性显著降低。
  • 乳糖吸收不良:大量乳糖未被小肠吸收。
  • 乳糖不耐受:当乳糖吸收不良引起胃肠道症状 [68]。

4.1.2  正确认识乳糖不耐受:何时有意义?

断奶后,乳糖酶的表达在65-75%人群中下调。乳糖吸收不良在亚洲,南美洲和非洲的人群中更为普遍 [69]。乳糖酶持续存在(成人中持续的乳糖酶产生)是一种遗传决定的特性,最常见于欧洲和某些非洲,中东和南亚人群 [70]。

    乳糖酶活性丧失的速率因种族而异。与犹太人断奶后7年和北欧人断奶后18-20年相比,中国人和日本人在断奶后3-4年内丧失了80-90%的乳糖酶活性 [71]。

    继发性乳糖不耐受可由小肠损伤引起,如未经治疗的乳糜泻或病毒性胃肠炎。一旦原发疾病得到治疗,继发性的乳糖不耐受通常是可逆的 [69]。

    与乳糖不耐受不同,牛奶过敏是对牛奶蛋白质的炎症反应。乳糖不耐受和牛奶过敏有重叠的症状,因此有可能误诊。牛奶蛋白过敏发生在2-6%的婴儿和0.1-0.5%的成人 [72]。除了胃肠道症状外,牛奶蛋白过敏还可导致皮肤症状(红斑、瘙痒)和呼吸系统症状(喘息、呼吸困难),甚至过敏反应 [72]。由于某些症状的相似性,健康专业人员必须意识到两者之间的差异。牛奶过敏也可由乳糖含量最低的乳制品(如硬奶酪)引起。

4.1.3  乳糖不耐受的症状

乳糖不耐受的典型症状包括腹痛,腹胀,胃肠胀气,腹泻和腹鸣。它也可能导致恶心和呕吐,尽管这些不太常见 [69]。

    在患有常见成人型低乳糖酶症的患者中,产生症状所需的摄入乳糖量为12至18克或8-12盎司牛奶。摄入少量至中等量的乳糖通常会导致腹胀,痉挛和胃肠胀气,但不会引起腹泻。摄入较大量的乳糖,较快的胃排空时间和较快的肠道转运时间都会导致更严重的症状。有几个因素决定了乳糖不耐受症状的发生,例如饮食中的乳糖含量,肠道转运时间,肠道微生物的发酵能力,内脏高敏感 [73], 和(可能的)神经心理因素[74]。

4.1.4  如何诊断:在资源有限和资源充足的环境中

乳糖不耐受的诊断基于乳糖摄入后症状的自我报告 [54]。确定乳糖不耐受患者能够耐受的乳糖剂量对于确定其对健康的影响至关重要 [68]。乳糖吸收不良通常与症状无关。只有当乳糖吸收不良引起症状时才能诊断 “乳糖不耐受”。

  • 乳糖氢呼气试验。目前,乳糖氢呼吸试验被认为是诊断乳糖吸收不良最具成本效益,无创且可靠的方法 [69]。呼气试验通常包括摄入25g或50g乳糖,然后在随后的3-4小时内测量呼出的氢气和甲烷。虽然诊断指南各不相同,但呼出氢气比基线高出20 ppm(百万分之一)或甲烷高于基线10 ppm表明乳糖吸收不良 [69]。
  • 乳糖“耐受性”试验 [74]。 这是乳糖酶缺乏的血液试验,传统的术语“耐受性”试验用词不当。患者摄入50克溶于水的乳糖。获得毛细血管血样以在-5,0,15,30,45和60分钟时测试血浆葡萄糖浓度。当乳糖吸收不良时,乳糖摄入后血糖不会升高;通常情况下,血浆葡萄糖应增加至少1.4 mmol / L(25.2 mg / dL);该测试对乳糖酶缺乏的敏感性和特异性很高(均> 90%)。
  • 基因测试 [74]。基因测试鉴定与乳糖酶持久性/非持久性相关的单核苷酸多态性。例如,基因型CC与乳糖酶缺乏相关,而TT基因型与乳糖酶持续性相关。并非所有具有CC基因型的人都会出现乳糖吸收不良的症状。然而,相关突变取决于所研究人群的种族。
  • 肠道活检。空肠活检可用于评估乳糖酶活性,但它比乳糖呼气试验更不敏感且更具侵入性。 临床实践中不推荐该测试。
  • 食物激发试验。 在许多情况下,食物激发试验可能足以识别乳糖吸收不良。用于激发的食物应与个人的需求和食物偏好相关。标准激发包括一次性消耗1杯(250mL)脱脂乳*,并监测症状反应。但是,这需要和个人相适应。例如,如果某人很少摄入这一数量的牛奶而更愿意用200克酸奶进行激发,那么脱脂酸奶*应该用于食物激发  [56]。

*由于有些人不耐乳脂(三酰甘油)。

4.1.5  如何治疗

治疗乳糖不耐受有两种主要方法:通过饮食中避免含有大量乳糖的食物(表12),或使用β-半乳糖苷酶水解食物中含有的乳糖。

  • 饮食调整-减少大剂量乳糖的摄入。大多数患有乳糖不耐受的人可以耐受12-15克乳糖而不会引发胃肠道症状 [68]。以乳制品为基础的膳食平均含有约12克乳糖 [75],因此,即使在乳糖不耐受患者中,也可以很好地耐受少量乳糖。乳糖不耐受的治疗必须考虑乳糖摄入的剂量。乳制品如硬质干酪是一种极好的钙来源,含有<1克乳糖,因此,应该包含在乳糖不耐受患者的饮食中。必须进行适当的教育,以确保摄入足够的富含钙的食物。

    应考虑减少大剂量乳糖的摄入。这可以通过减少乳糖含量高的产品和/或使用无乳糖产品来实现。牛奶和酸奶等乳制品可以与β-半乳糖苷酶共同孵育,以水解乳糖。在一些国家,对无乳糖产品的需求不断增加,无乳糖牛奶,酸奶,奶酪,奶油和冰淇淋应运而生。然而,鉴于其乳糖含量最低,对无乳糖奶酪和奶油等产品的需求值得商榷 [54]。

  • 酶补充。乳糖不耐受的另一种治疗方法是补充乳糖酶(β-半乳糖苷酶),可以与食物一起口服。研究表明,这有效减少呼出氢含量和实现症状改善 [7678],尽管更高剂量的乳糖,如50克,似乎超过了酶分解的能力 [77]。

4.2 果糖不耐受

4.2.1  术语的定义

  • 果糖:常见于蜂蜜,芒果,苹果,梨和高果糖玉米糖浆中的一种单糖。
  • 过量的果糖:果糖和葡萄糖通常在食物中共存;过量的果糖定义为存在超过葡萄糖量的果糖(也称为“游离果糖”)。过量果糖的吸收依赖于低容量的吸收途径,该吸收途径存在于全小肠。在这种情况下,果糖分子很可能在小肠腔中停留更长时间并在其大部分肠道中发挥其渗透作用,有或没有“溢出”到结肠中(即果糖吸收不良)[46,54]。然后到达大肠的果糖可用于结肠发酵,产生可在呼出气体中测量的副产物氢和甲烷。
  • 果糖吸收不良:给一定剂量的果糖在小肠中的吸收不完全,导致“溢出”到大肠。果糖吸收不良已被证明是一种正常现象,约占健康人群的35% [79]。
  • 果糖不耐受:果糖的摄入引起胃肠道症状。

4.2.2  可能的机制

  • 果糖已被证明具有渗透作用,能增加小肠中的腔内水含量并导致肠腔膨胀(伸展)。如果比较明显,或者存在内脏高敏,则可能导致腹痛,腹胀,有时甚至腹泻。无论小肠中的果糖吸收程度如何,都存在这种效应 [46]。因此,不是因为存在吸收不良,而很可能是类似在功能性胃肠道疾病中内脏的高敏感现象,导致了果糖摄入后的一系列症状 [47]。
  • 氢呼气试验曾经是一种有助于针对饮食疗法的流行工具;曾经认为果糖呼气试验阴性的患者不需要限制果糖。然而,基于氢呼气试验或者甲烷呼气试验,无论是否存在吸收不良,都出现症状。因此,不再建议氢呼气试验评估果糖的吸收情况 [80]。

4.2.3  果糖摄入

对果糖摄入量的估计表明,近年来总果糖摄入量增加,这主要是由于高果糖玉米糖浆的使用增加。美国一项对1977-1978年和1999-2004年期间摄入量进行比较的研究发现,果糖消耗量占能量摄入量的比例仅增加1%,而碳水化合物总摄入量增加了41%[74,81]。该研究表明,果糖的摄入量增加并不如想象的那么显著。在1999-2004年间,水果和水果产品是膳食果糖的主要来源 [81]。

4.2.4  饮食调整

研究过量果糖对胃肠道症状的影响的早期研究集中在单独的果糖或果糖与山梨糖醇的组合。然而,果糖限制饮食的描述很少。由于过量的果糖通常与其他对肠道有相似作用的短链碳水化合物(即FODMAPs)一起食用,这些特定碳水化合物是联合作用导致胃肠道症状的发生,而不是它们各自的作用引发症状 [4951]。作为低FODMAP饮食的一部分,这组可发酵碳水化合物与多达四分之三的功能性胃肠道疾病患者的症状改善有关 [40,41,44,82]。

4.2.5  建议

  • 果糖摄入(超过葡萄糖含量)纳入为低FODMAP饮食的一个组成部分。 减少所有膳食FODMAP含量而不是单独的果糖,对减少胃肠道症状具有更有益的作用。
  • “果糖吸收不良”既不是诊断也不是病症。相反,饮食中的果糖可能引发IBS样胃肠道症状,其作用应与膳食中所含其它FODMAP的作用一起考虑(见第3节)。
  • 用于识别果糖吸收不良的呼气试验的临床价值有限。
  • 对于应避免的食品,请参阅FODMAP组成表(表10)。

4.3 蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症

蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症(也称为蔗糖不耐受)通常在生命早期出现并且可导致碳水化合物吸收不良,引起腹泻,腹胀和腹痛的症状,类似于以腹泻为主的IBS的症状。蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症是葡糖苷酶在小肠内活性降低所致。该酶通常参与淀粉和糖的消化。随着葡萄糖苷酶活性降低,碳水化合物-特别是蔗糖-表现类似于FODMAPs,渗透性增加,并在肠道中发酵,可能导致IBS症状 [83]。蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症在晚发性IBS中的作用尚未确定。

4.3.1  先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症

在先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症中,蔗糖酶-异麦芽糖酶(SI)基因的突变导致严重的症状。这是一种罕见的疾病。最近的研究已经确定了具有降低功能的SI基因的多种变异。大约2-9%的北美和欧洲人后裔可能会受到影响,这情况可能尚未被认识 [84]。然而,尚未证实它是否与功能性胃肠病症患者的症状诱发有关。

4.3.2  继发性或获得性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症

继发性或获得性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症从理论上讲也可能发生,但通常是短暂的。动物研究表明,绒毛萎缩,例如未经治疗的乳糜泻,可能导致蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症。随着绒毛萎缩的改善,这种酶缺乏是可逆的 [84]。

4.3.3  诊断

可以在儿童中进行十二指肠或空肠活检来确定蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症的诊断,以评估蔗糖酶,乳糖酶,异麦芽糖酶和麦芽糖酶活性 [84]。但是,活检标本必须立即冷冻,并且由于样品分析需要复杂的冷冻/解冻过程,可能会出现不准确的结果 [85]。其他诊断方法也是可行的,例如蔗糖呼气试验,但在幼儿中进行氢呼气测试是有问题的 [85]。最近,基因测序已经可用于鉴定先天性蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症 [84]。尽管这些结果应与临床情况结合考虑。在成人中进行此类测试的价值的数据很少。

4.3.4  治疗

治疗蔗糖酶-异麦芽糖酶缺乏症的证据有限。治疗包括饮食限制糖和淀粉,虽然这很少研究。患者进行初始限制性阶段,然后逐渐重新引入以确定耐受性。然而,这种饮食限制很困难,患者依从性低 [85]。 饮食改良的替代方法是用沙可劳赛酶替代,这在小样本研究中显示出良好的效果 [85,86]。然而,酶补充剂不仅昂贵且未能在全世界范围内普及。

4.4 分级管理指南

请参阅 1.2 分级管理,表 3。

 

5. IBS的其它饮食干预

某些食物会引发IBS患者的症状,包括富含FODMAP的食物。 虽然许多IBS患者认为他们对某些食物不耐受 [87], 然而,对不耐受食物的盲法激发试验却往往不能使这种情况重现 [88,89]IBS患者通常自己改变饮食,以试图缓解症状 [88,90]

    目前尚缺乏安全,可靠和经济实惠的食物不耐受诊断测试。因此,临床医生不能轻易确认患者所报告的引起症状的食物中的不耐受成分 [91]。一般原则如下:

特别是对于持续产生气体,腹胀和腹泻症状的患者,以及有阳性家族史的患者应考虑乳糜泻 [91]IBS的症状在乳糜泻患者中很常见。

·           应避免通过分析血液,粪便,毛发或指甲而错误地诊断为食物不耐受的商业测试 [91]

·           乳糖,果糖,过量纤维,抗性淀粉,果聚糖和低聚半乳糖可能会加剧/诱发IBS症状。在缺乏营养师指导下可考虑个体排除试验以改善症状 [91]

·           对于个体饮食干预失败或能够随时获得具有专业知识的营养师指导的患者,应考虑低FODMAP饮食。大多数研究证明这种饮食疗效的饮食教育一直由营养师主导(或以护士为主导)。需要坚持四周以确定该饮食的益处。饮食很容易由经验丰富的从业者教授,重要的再引入阶段需要被监督,特别要注意保证充足的营养

·           饮食变化会扰乱肠道菌群。关于与任何IBS特异性饮食相关的菌群变化的临床意义知之甚少 [91]。有限的数据表明,在低FODMAP饮食的再引入阶段,肠道菌群没有显著变化 [92]

·           如果低FODMAP饮食没有效果,那么应该停止使用。引入其它饮食限制应仔细考虑与营养充分性相关,尤其是如果它们被添加到目前的限制饮食中。

    在其它饮食方法中,很少有具有有效性,安全性和营养充足性的高质量证据。无麸质饮食(GFD)是一个例外,它由美国的IBS患者广泛发起,而没有医疗保健专业人员的参与。

    也可以参考以下WGO全球指南 [93]:

·           肠易激综合征:全球视角(2015年),针对IBS诊断和管理的临床建议,包括WGO级联选择-因为无论是流行病学还是临床表现以及诊断和治疗资源的可及性在全世界都不统一不足以在全世界范围内支持提供单一的金标准方法 [94]

·           WGO全球指南:腹腔疾病(2016年)[1]WGO全球指南的2017年更新已发表在临床胃肠病学杂志上 [2]

    一些没有严格控制条件的研究表明,符合IBS标准的一部分患者对GFD有反应 [9598]。争议的焦点在于问题食物成分是麸质,非麸质小麦蛋白还是果聚糖。在一组患有IBS或其它功能性胃肠道症状的患者中,通常伴有肠外症状,他们自称他们对麸质敏感。然而,麸质尚未被认为是此类患者的致病分子。在对小麦和其它蛋白质进行双盲安慰剂对照激发后,小肠和大肠粘膜中上皮内淋巴细胞和嗜酸性粒细胞密度增加的亚组表现出了胃肠道症状 [99]。根据激发试验的结果指导的饮食限制使得这些患者长期症状缓解 [100]。需要在其它中心进行进一步研究,以评估这些研究结果的普遍性。

    在大多数没有上述组织病理学变化的个体中,GFD可能是有效的,但是患者是否需要无麸质饮食或者麸质是否是小麦中其它分子的标记物,例如果聚糖,仍然存在争议。挪威最近的一项研究提供了证据,证明果聚糖,而不是麸质或小麦蛋白,是自称麸质敏感患者的罪魁祸首 [101]

·           所谓的非乳糜泻麸质敏感(NCGS)可能代表了一组异质疾病的患者,通常包括IBS患者,也可能有一部分非免疫球蛋白E介导的小麦蛋白敏感患者。大部分患者没有证据表明他们对麸质本身不耐受-正如双盲安慰剂对照交叉食物诱发的随机对照研究所表明的那样 [102]

·           目前没有麸质敏感的生物标志物。不建议将HLA-DQ2 / 8确定为小麦敏感的预测标志物 [97]

·           在缺乏NCGS生物标志物的情况下,临床实践中考虑采用双盲安慰剂对照试验(DBPCT)来评估麸质激发症状,这是排除乳糜泻和小麦过敏后确定NCGS的最佳方法。这种方法已在欧洲的一些地区使用,但在世界其它地方很少使用。然而,最近一项欧洲研究 [103] 揭示了这项试验的局限性,表明麸质不是这些患者症状的来源,DBPCT不足以确定麸质是否引起症状,而且DBPCT不是在非乳糜泻患者中检测麸质激发症状的令人满意的方法。然而,一旦用于评估NCGS的标准化和严格的方法被开发出来,将具有优势。

·           许多患有IBS样症状的患者会自麸质敏感,使用无麸质饮食后症状改善 [98]根据最近在挪威发表的一项研究 [101]这种改善可能是由于果聚糖而不是麸质或非麸质小麦蛋白的减少。

·           FODMAP饮食的获益可能超过GFD的获益 [91]

·           饮食在不同IBS亚型中的最终作用需要进一步研究 [87]

    尽管麸质的作用存在不确定性,特别是在IBS症状产生中的作用,但对于那些认为含有麸质食物可使症状变得更严重的患者来说,GFD试验是一种合理的干预措施。

·           以疼痛或腹胀为主要症状的IBS患者 [89] IBS-DIBS混合型患者可能获益最多。

·           GFD难以实施和维持,并且价格不菲 [104]

·           建议由经过培训的注册营养师参与。

 

6.  附录

6.1 缩略词

6.2 各组织发布的相关指南

·           世界卫生组织(WHO)营养指南 [105]
www.who.int/publications/guidelines/nutrition/en/

·           美国胃肠病学会(ACG)指南(例如,成人住院患者的营养治疗)[106]
https://doi.org/10.1038/ajg.2016.28

·           英国胃肠病学会(BSG)指南(例如,乳糜泻)[107]
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http://gut.bmj.com/content/63/8/1210

·           国家健康和护理卓越研究所(NICE)指南(例如,饮食,营养和肥胖)[108]
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·           北美/欧洲儿科胃肠病学,肝脏病学和营养学(NASPGHAN / ESPGHAN)指南(儿童) [109] www.naspghan.org/content/55/en/Nutrition-and-Obesity

世界胃肠病学组织(WGO)指南:应对常见的胃肠道症状(Hunt et al, 2014 [19]
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http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/common-gi-symptoms

·           世界胃肠病学组织(WGO)关于乳糜泻的指南 Bai and Ciacci, 2017 [2]
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·           英国饮食协会(BDA):成人肠易激综合征的饮食管理(McKenzie et al., 2016[22]
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