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世界胃肠病学组织全球指南

炎症性肠病

 

2015年8月更新

 

罗靓 译    戴宁 审校
浙江大学医学院附属邵逸夫医院

评阅组

    Charles Bernstein (加拿大(主席)
Abraham Eliakim (以色列)
Suliman Fedail (苏丹)
Michael Fried (瑞士)
Richard Gearry (新西兰)
Khean-Lee Goh (马来西亚)
Saeed Hamid (巴基斯坦)
Aamir Ghafor Khan (巴基斯坦)
Igor Khalif (俄罗斯)
Siew C. Ng (中国,香港)
Qin Ouyang (中国)
Jean-Francois Rey (法国)
Ajit Sood (印度)
Flavio Steinwurz (巴西)
Gillian Watermeyer (南非)
Anton LeMair (荷兰)


内容

(点击展开区段)

1. 介绍

炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一组特发性的慢性炎症性肠道疾病。它所涵盖的两个主要疾病是克罗恩病(Crohn’s disease,CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC),两者的临床及病理特征存在重叠性和异质性。

对 IBD发病机制的了解尚不完全。遗传和环境因素,例如肠道菌群的改变和肠道通透性的增加在肠道免疫失调中发挥了作用,导致了胃肠道的损伤。

1.1  全球发病率/患病率和东西方差异

  • 2012年发表的一篇系统回顾[1]纳入了167项欧洲基于人群的研究(1930–2008)、52项亚洲和中东的研究(1950–2008)和27项北美的研究(1920–2004),显示了以下发病率和患病率数据。在时间趋势分析中,75%的CD研究和60%的UC研究表明发病率在显著上升(P < 0.05)。该研究并未纳入南美洲的数据。CD在南美洲的发病率达到平均1-3/100,000人,在发达的巴西城市地区上升到3-4/100,000人[2]。尽管来自发展中国家的流行病学数据较少,IBD的发病率和患病率在全球各个地区随着时间增加,表明它已成为了全球性的疾病。
  • 一项近期来自亚洲的基于人群的比较性研究显示,IBD[3]的发病率在全亚洲各地均不同,跨度从0.54 /100,000人到3.44/100,000人。
  • 在2004年,澳洲年龄标准化(WHO世界标准人群)的IBD、CD和UC 的发病率分别为25.2、16.5和7.6/100,000/年[4]。在澳洲2010年一项基于人群的IBD研究中[5],年发病率是文献报道的最高值,达23.5–36.7/100,000/年。
  • 2009年的一篇论文显示,在日本UC的患病率为64/100,000,而CD的患病率为21/100,000。

CD的患病率城市高于乡村,在社会经济高阶层中患病率也更高。大部分研究显示,当发病率初始上升时,往往源于社会经济高阶层,但随着时间推移疾病变得普遍存在。

如果个体在青春期前移民至发达国家,他原本属于低发病率人群,转而表现出更高的发病率。尤其在移民至发达国家的家庭生育的第一代人,IBD的发病率更高。

  • 关于发达国家和发展中国家发病率差异的一种假说是“卫生假说”,它提出在儿童时期较少暴露于感染和不卫生环境的个体丧失了潜在的“有益”或促进调节性T淋巴细胞发育的微生物,或者他们因为没有接触有害微生物而未生成一个足够完善的免疫系统[7,8]。这些个体与较高的慢性免疫系统疾病(包括IBD)的发病率相关。
  • 在发展中国家IBD发生的假说包括饮食变为西方饮食和生活方式(包括西方化的用药和疫苗接种),及早年生活中这些变化的重要性。
  • 在发达国家,UC首先出现, CD紧随其后。在过去的20年中,CD总体发病率超过了UC。在出现IBD的发展中国家,UC通常比CD更常见。比如在印度,有报道UC/CD的比率为 8:1 (过去是 10:1)。当疾病流行一段时间后CD的发病率上升,例如见于中国香港UC/CD的比值从8:1降至 1:1[9]。
  • CD发病高峰年龄是20-30岁,随着年龄的增长发病率下降。UC的发病率在20岁到70岁之间比较稳定。
  • 在亚洲(尤其在东亚),IBD的发病率和患病率呈持续增长的趋势。尽管这种情况多发生于发展中国家,而日本作为一个社会经济发达的国家,也可以看到这种趋势。
  • 尽管总体上CD的患者女性多于男性,在过去十年中,儿童CD的发病率男性高于女性;随着时间的推移,我们可能看到发病率在性别中的平均化分布。已有来自东亚的研究报道,CD患者男性更多。UC患者性别比例已平均分布。

1.2  IBD的表现特征—东西方差异

从北美洲、南美洲、欧洲、澳洲到新西兰,尽管地域相隔,CD和UC的表现十分相像:CD与UC特征不同,CD累及结肠以近侧,可有会阴病变、瘘管和组织学上肉芽肿,且全层累及而非局限于粘膜层。在CD中,肉芽肿在半数以上病人中可被证实,瘘管在25%患者中存在。

但是,东西方之间疾病仍然存在差异。在东亚,CD在男性患者中发病率更高,回结肠型CD比例更高,家族聚集性更少,手术率低以及更少的肠道外表现。与UC相关的原发性硬化性胆管炎(PSC)更少见。总体上,亚洲患者需要手术的比例较低,约在5–8%。然而,在亚洲,高比率的病例在诊断时即有穿透性病变和肛周病变,提示复杂的疾病行为在东亚并非不常见[3,1012]。

在巴基斯坦,UC和CD的肠外病变比西方报道要少得多(在西方,如包括关节痛,25%的患者有肠外表现)。在巴基斯坦,极少患者有肛周病变或瘘管。在印度,CD出现症状的年龄较西方晚十年,结肠的累及更常见,且瘘管形成似乎更少见些。

结核在发展中国家是一个鉴别诊断的重要问题。

含IBD易感基因的众多基因位点被发现。几乎所有这些位点的绝对风险并不高,但它们的发现对于研发诊断标志物和将来的治疗靶点至关重要。已知会改变CD或UC易感性的基因突变在全球不同国家地区分布不同,尤其在有种族差异的地方[13]。NOD2突变在亚洲的任何研究中均未报道出现[14],而肿瘤坏死因子超家族15(TNFSF15)基因的基因多态性在东亚被发现与CD的易感相关[15]。

2.  临床特征

2.1  症状

IBD是一种慢性、反复发作的疾病。症状在发作时可从轻度到重度,在缓解期可能消失或减轻。总体而言,症状取决于累及肠道的节段。

与胃肠道炎症损伤相关的症状

  • 腹泻:
    —大便可能有粘液或血
    —夜间腹泻
    —排便失禁
  • 便秘:
    —可以是局限于直肠的UC(直肠炎)的主要症状
    —顽固性便秘和肛门排气停止见于肠梗阻的病例
  • 伴随排便的疼痛或直肠出血
  • 排便紧迫感
  • 里急后重
  • 腹部痉挛和疼痛:
    — CD患者常位于右下腹或脐周,中重度UC患者位于左下腹
  • 可能发生恶心和呕吐,但在CD中比UC更常见

在一些病例中与UC和CD相关的全身症状

  • 发热
  • 纳差
  • 体重减轻
  • 疲劳
  • 夜间盗汗
  • 生长迟缓
  • 原发闭经

肠道外表现

肠道外表现包括肌肉骨骼疾病(外周性或轴性关节炎),皮肤表现(结节性红斑、坏疽性脓皮病),眼部表现(虹膜炎、巩膜外层炎、葡萄膜炎)和肝胆表现(原发性硬化性胆管炎)。

2.2  并发症

肠道并发症

  • 近端胃肠道受累是一种并发症,或者说是疾病的不同表现。这在儿童或部分种族(非裔美国人、埃塞俄比亚人)的成人中更多出现;但在儿童中我们常规进行早期胃镜评估以更普遍筛查近端胃肠道受累,而成人却非如此[16]。
  • 出血:大量出血源于UC的溃疡。CD中出血较少见。CD患者大出血源于回肠溃疡的比结肠炎常见。
    —    5-10%的CD患者在胃或十二指肠中有溃疡。
  • 肠穿孔是CD一个的令人担忧的并发症,也可同时发生于CD(如果结肠受累)和继发于UC的中毒性巨结肠。
  • CD的腹腔内脓肿。
  • 狭窄和梗阻(肠道狭窄可能源于急性炎症和水肿,或源于慢性纤维化):
    — CD中的狭窄通常是炎症性的:
          ^ 炎性狭窄可经药物治疗缓解。
          ^ 瘢痕(固定的或纤维化的)狭窄可能需要内镜或手术介入来缓解梗阻。
    — UC中的结肠狭窄常被认为是恶性的,除非病理证实非恶性。
  • 瘘管和肛周病变:
    —    这些是CD的特征。.
         ^ 对积极的药物治疗无应答或者发生脓肿的病例需要手术介入。有时,应用药物治疗的过程中需同时追加手术治疗,尤其在复杂性瘘管患者中。
         ^ 复发的风险高。
    —    泌尿道瘘或阴道瘘管并不少见,可以导致气尿、粪尿或阴道排气。这可能造成尿路感染或生殖系统炎症。
  • 中毒性巨结肠:
    —    相对少见的、威胁生命的结肠炎并发症(以腹部平片上结肠扩张为特征),需要积极的药物治疗,且如果24小时内对治疗无应答,需要急诊手术介入(UC比CD更常见)。
  • 恶性肿瘤:
    —    在确诊后8年且疾病活动性未控制的UC患者中,结肠癌的风险显著增加;如果CD患者有明显的结肠累及,也存在类似的风险。结肠癌风险的增加与病程、早年发病以及散发性结肠癌家族史有关。UC的结直肠癌的总体发生率在近期研究中减少[17],可能源于近年来抗炎药物(化学预防)的更好应用及更优化的肿瘤监测[18,19]。
    —    UC伴原发性硬化性胆管炎(PSC)与胆管癌和结直肠癌的风险增加相关。PSC在CD中也增加,虽然在UC中更常见。
    —    在小肠CD患者中,小肠腺癌的风险增加,但是罕见。

肠外并发症

  • 肠外并发症需区别于肠外表现;肠外并发症与疾病或IBD药物相关,例如,药物相关关节病(类固醇、生物制剂),眼部并发症(类固醇诱发的青光眼或白内障),肝胆并发症(胆道结石、脂肪肝),肾脏并发症(药物引发的小管间质性肾炎),贫血(铁或维生素B12缺乏,或硫唑嘌呤诱发的血细胞减少症),骨并发症(骨质疏松和骨折),静脉血栓栓塞性疾病和情绪和焦虑障碍。
  • IBD患者中25%存在肠外并发症,虽然15-20%有关节痛,而其余患者仅有其他器官系统的炎症性疾病。一些并发症的发生早于IBD的诊断,而且一些并发症的病程可能独立于IBD(即使在UC中行结肠切除术也无法影响强直性脊柱炎或原发性硬化性胆管炎的病程,虽然很多患者关节痛的活动与肠病的活动平行)。

3.  IBD的诊断

IBD的诊断要求完整的体格检查和病史回顾。多种检查,包括血化验、粪便化验、内镜、活检和影像学检查帮助排除其他病因,并确定诊断。

3.1  患者病史

  • 询问症状—腹泻(血、粘液)、腹痛、呕吐、体重减轻、肠外表现、瘘管、肛周病变(在CD中)、发热。
  • 询问在过去任何时间是否发生过任何这些症状(既往可能有未诊断的疾病发作,这种情况并不少见)。
  • 目前症状的持续时间,夜间醒来,耽误工作或日常的社会活动。
  • 询问可能的肠外表现—包括但不仅仅局限于关节炎、炎症性眼病、皮肤疾病、骨质疏松和骨折、静脉血栓栓塞性疾病。
  • 评估是否存在情感障碍,或在IBD前有压力状况的影响。
  • 近期和过去的医疗问题—肠道感染。
  • 结核病史和已知的结核接触史。
  • 旅行史。
  • 用药史—抗生素和非甾体类抗炎药(NSAIDs)及其他如治疗痤疮的类固醇。
  • 家族史(IBD、乳糜泻、结直肠癌、结核)。
  • 吸烟。

3.2  体格检查

  • 一般情况
  • 整体健康情况
  • 面色苍白
  • 恶病质
  • 杵状指
  • 营养状态
  • 脉搏和血压
  • 体温
  • 体重和身高
  • 腹部体检
  • 肿块
  • 膨隆
  • 压痛、反跳痛、肌卫
  • 肠鸣音改变(梗阻)
  • 肝肿大
  • 手术疤痕
  • 肛周:
  • 皮赘
  • 肛裂
  • 瘘管
  • 脓肿
  • 肛门指检(评估肛管狭窄、直肠肿块)
  • 肠外检查口、眼、皮肤和关节
  • 阿弗他溃疡
  • 关节病
  • 葡萄膜炎、巩膜外层炎
  • 结节性红斑
  • 坏疽性脓皮病
  • Sweet’s综合征(急性嗜中性粒细胞性皮肤病)
  • 原发性硬化性胆管炎(慢性肝脏疾病的表现)
  • 代谢性骨病

3.3  实验室检查

粪便化验

  • 常规行粪便检测和培养以排除细菌、病毒或寄生虫引起的腹泻。
  • 检测艰难梭状芽孢杆菌(即使在之前未使用抗生素时也应该考虑),应在粪便排出后2小时内进行。
  • 如果患者无便中带血病史,检查粪便隐血或白细胞可增强下消化道内镜检查的指征。而在下消化道内镜检查极易获得的地方,这些检查很少需要做。
  • 乳铁蛋白,α1-抗胰蛋白酶。这些检测主要目的在于排除肠道炎症,而非用来作为阳性诊断试验。这些在发展中国家可能不能检测,但它们可以应用酶联免疫吸附测定(ELISA)相对便宜和方便地开展。
  • 钙卫蛋白—一项简单、可靠、可获取的评估IBD疾病活动性的检测,可能在UC中应用优于CD。快速粪便钙卫蛋白检测在发展中国家是非常有帮助的[20]。如可获得,家庭自测试纸可作为有效的随访常规工具。

血化验

  • 全血细胞计数(CBC)。
  • 血沉、C反应蛋白和血清类粘蛋白;指标水平与炎症和疾病的活动并非完全相关。
  • 电解质和白蛋白、铁蛋白(可能提示吸收或丢失问题)、钙、镁、维生素B12
  • 血清铁蛋白在活动的IBD中可以升高,但在严重缺铁的情况下可能在正常范围内。也可以检测转铁蛋白饱和度用于评估贫血。可溶性转铁蛋白受体(sTFR)检测也是铁储存检测的好方法,虽然它价格昂贵(而且也包含了一个急性时相蛋白),且通常不易获得。
  • 血清维生素B12下降,可提示吸收不良。
  • 肝酶和肝功能检查—国际标准比值(INR)、胆红素、白蛋白。
  • 人免疫缺陷病毒(HIV)—其他机会感染检测,乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、水痘-带状疱疹病毒(VZV)、免疫球蛋白(IgG)[21]。
  • 对未分型的IBD病例,检测核周型抗中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA)和抗酿酒酵母菌抗体(ASCA)。
  • p-ANCA抗体阳性和ASCA检查阴性提示UC。
  •  p-ANCA 抗体阴性和ASCA 检查阳性提示 CD。
  • 这些检查作为筛选试验是不必要的,特别是如果准备进行内镜或影像学检查以做出更明确的诊断时。p-ANCA可在克罗恩病的结肠炎中呈阳性,因此其无法在其他方法诊断的未分型结肠炎中鉴别CD和UC。ASCA对 CD更特异。这些检测在细微异常发现不足以确诊IBD时有附加价值。在考虑是否应用高级内镜技术如胶囊内镜或双气囊小肠镜时也有帮助,若ASCA检测阳性则可提供更强的依据来进行小肠检查。
  • ASCA不是各地均可获得或可负担的检测。在结核是重要鉴别诊断的国家,ASCA对于鉴别小肠CD和小肠TB并没有帮助。然而,如果ASCA和干扰素-γ释放检测均可获得,ASCA检测阳性而干扰素-γ释放试验阴性则诊断CD的特异性高。
  • 还有一些其他的抗体测试,大部分检测微生物抗原,这些抗原可独立地或联合地,抑或通过一系列抗体的ELISA结果的总和分值来增加诊断CD可能性。这些检测是昂贵的且并非广泛可获取的。这些抗体的阳性,以及ASCA阳性,可增加未分型IBD病例诊断为CD的可能性。
  • 应该进行乳糜泻抗体检查,除非临床表现为明显的非乳糜泻特征,如瘘管、肛周疾病和便中带血。
  • 在开始硫唑嘌呤治疗前,推荐检测巯嘌呤甲基转移酶(TPMT)水平。在白种人中,TPMT等位基因均突变而导致TPMT水平不足的比例约在0.3%。在其他种族中,很低或不可测出的TPMT水平的比例尚未知。
  • 血清巯嘌呤代谢物水平和体循环中生物制剂水平(至今大多仅限于TNF抗体),以及体循环水平的生物制剂的抗体,可以帮助指导药物剂量和监测药物依从性。

在高预测概率的地区排除肠结核

  • 结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮试(在一些国家,如巴西,超过10mm时被认为PPD阳性;在美国,超过5mm时被认为PPD阳性)。
  • 血清PPD抗体检测。
  • 干扰素-γ检查(QuantiFERON-TB、T-SPOT、TB 试验)。干扰素-γ释放试验(IGRA)对结核的诊断具有高特异性。它在亚洲人群中对于鉴别胃肠道结核(GITB)和CD可能也有帮助[22]。
  • 所有这些试验均可受合并存在的免疫抑制的负面影响[23]。
  • 简单的临床参数(如发热,直肠出血,腹泻和症状持续时间)可最准确的鉴别CD和GITB[24]。当资源有限时,这也可能有帮助。
  • 联合应用内镜评估、简单的影像学和实验室检查(ASCA、IGRA)是鉴别CD和肠道TB的有效诊断工具[25]。

组织病理学

在内镜检查时常规取活检。对于内镜医生来讲,重要的是明确所取的每一块活检标本需要病理科医生回答哪些特定的问题。获取病理活检标本的一些重要原因如下:

  • 评估隐窝结构的扭曲,隐窝变短,隐窝间距增加,基底浆细胞增多。这些是慢性结肠炎的特征,且在急性感染性结肠炎中则不典型。
  • 评估非干酪性肉芽肿,它的存在提示CD。大的或坏死性/干酪性肉芽肿则提示医生诊断结核,尤其是在结核流行区域。
  • 明确内镜表现正常区域的组织学改变可以完整评估疾病范围。
  • 在接受免疫抑制剂和长期激素治疗的患者中,可进行巨细胞病毒(CMV)组织活检中的检测—同时检测RNA和结肠标本组织学。血清学检测(CMV IgM)可作为有效的检测辅助手段。
  • 如常规活检来监测癌前病变或肿物活检,则需寻找是否存在异型增生。
  • 在内镜下表现正常的结肠中排查淋巴细胞性结肠炎或胶原性结肠炎。这些诊断可与小肠CD合并存在,在腹泻患者中须排查。

3.4  影像和内镜检查

  • 腹部平片:
  • 可以确定是否存在结肠炎,在某些病例中可以确定范围。
  • 用于怀疑肠梗阻或穿孔时。
  • 排除中毒性巨结肠。
  • 钡灌肠双重造影或小肠钡剂造影:
  • 在严重病例中不常规推荐。
  • 对于识别来源于或桥接至结肠的瘘管有效。
  • 小肠钡剂造影仍被普遍用于评估直至远端小肠的胃肠道。
  • 在术前可提供解剖路径。
  • 乙状结肠镜结肠镜:
  • 检查溃疡、炎症、出血和狭窄。
  • 结肠和末端回肠多点活检。
  • 在严重或爆发性病例中结肠镜检范围可能有限,因为穿孔的风险增加。
  • 在对常规治疗无应答时,这些检查可用于评估CMV感染(如果患者正在接受长期免疫抑制药物治疗)或艰难梭状芽孢杆菌感染(如果粪便检查不确定)。
  • 在患UC或CD结肠炎8年后有结肠镜筛查监测异型增生的指征。

有关如何监测或治疗IBD异型增生可参考由美国胃肠内镜协会发表的新共识意见的推荐[26]。新指南推荐色素内镜作为首选的监测模式,基于它的诊断率比随机活检的方法更高。然而,色素内镜(用染料喷洒)是否较高分辨白光内镜更佳仍存在争议。高分辨白光内镜在识别隆起或不规则病变上有明确的突破。在近期的随机对照研究中,长期UC的患者应用高分辨色素内镜较高分辨白光内镜异型增生的检出率显著提高[27],尽管另一项研究报道色素内镜和高分辨白光内镜无显著差异[28]。

 

  • 上消化道内镜:
  • 在有上消化道症状(恶心、呕吐、上腹痛)的病例中。上消化道累及在儿童CD中更为常见,故在儿童中更常规开展。
  • 胶囊内镜
  • 在怀疑CD但初始检查阴性的患者中有帮助。
  • 可评估完整小肠,因此提高IBD的诊断和鉴别诊断[29]—发现的病变须作鉴别诊断。
  • 在已知CD病例中也有作用—评估疾病分布范围和对治疗的作用(粘膜愈合)。
  • 它在UC中的作用目前仍有争议。
  • 对有狭窄或对不确定是否有狭窄的CD病人,可首先应用探路胶囊来确认是否存在使得真正胶囊内镜不能通过的功能性结构改变。
  • 在贫困国家难以获得且负担不起费用。
  • 双气囊、单气囊和螺旋小肠镜:
  • 当其他检查方式阴性且强烈怀疑小肠病变的情况下,或需活检时,用它们来评估小肠疾病;同样,如传统内镜不能到达时,用它们来获取标本以排除结核。
  • 用来治疗CD患者小肠狭窄或评估隐源性出血。
  • 在贫困国家难以获得。
  • 其他内镜进展
  • 较白光内镜,放大和色素内镜有更精确地发现和描述异型增生和评估粘膜疾病的严重程度的潜力[29]。
  • 尽管它花费时间且在一些国家可获得性有限,亚甲蓝染色相对便宜[30]。色素内镜是否真正优于目前的高分辨白光内镜技术仍有待证实。
  • 磁共振胰胆管成像MRCP):
  • 如有胆汁淤积的证据,或怀疑PSC。
  • 断层影像检查
  • 计算机断层扫描(CT)、B超、核磁共振(MRI;包括CT小肠造影和MRI小肠造影)。
  • 有助于确认疾病的范围和严重性,以及在CD中评估穿孔并发症。更倾向于使用B超和MRI,因为通常患者较年轻,可能需要反复地进行影像学检查。
  • 超声在诊断CD中诊断准确性水平高,尤其在小肠和肛周病变的CD,其费用相对较低且无放射暴露[31]。它需要有经验的操作者。
  • MRI对于诊断小肠CD敏感性和特异性水平均高,可能是内镜的可替代选择[32]。它在评估肛周疾病中也有作用。它在儿科病人或年轻人中的应用增多,因为它无放射暴露故可安全地重复检查。
  • 已在有专业技术的机构替代了钡餐灌肠[33]。
  • 盆腔MRI被认为是评估CD会阴瘘管的金标准。超声内镜(EUS)如有专业技术可被采用,但它的准确性因有限的视图而受限。
  • 双能量X光吸收计量仪DEXA):
  • 在一些病例中测量骨密度。
  • 胸片
  • 用来排除肺结核,也用于穿孔病例中寻找膈下游离气体。

注意:减少诊断性医疗放射暴露是很重要的,因为放射有导致癌变的潜在风险。

3.5  儿科患者的诊断

欧洲儿童胃肠病肝病和营养学协会(ESPGHAN)出版了儿童和青少年IBD诊断的修订版Porto标准[34]。修订版标准基于原Porto标准和儿童IBD巴黎分类,并结合血清和粪便生物标记的最新数据。标准推荐在所有怀疑IBD的儿童病例中进行上消化道内镜和回结肠镜检查,并应用磁共振小肠造影或无线胶囊内镜评估小肠。影像学检查在内镜和组织学诊断的典型UC病例中是不必要的。

 

4.  IBD诊断的分级管理

4.1  分级管理 1 —基于可获得的资源选择诊断方法

资源有限地区

1.    体格检查。

2.    粪便检查感染、粪便白细胞。

3.    CBC、血清白蛋白。

4.    在高危人群中HIV和TB检查—和其他机会感染筛查,HBV、HCV、胸片(CXR)。

5.    全结肠镜检查和回肠镜检查,如可行组织学分析则取活检。

6.    如内镜不可获得,但可做钡剂检查,那么同时做小肠钡剂造影和钡剂灌肠检查。

 

中等资源可获取地区

1.    体格检查。

2.    粪便检查感染。

3.    粪便检查大便白细胞、粪钙卫蛋白(如内镜可获取则非必须,但可帮助选择进一步的检查,包括内镜)。

4.    CBC、血清白蛋白、血清铁蛋白和CRP。

5.    在高危人群中HIV和TB检查—在已知IBD病例需接种疫苗治疗前行血清学HAV、HBV检查。机会感染筛查,HBV、HCV、VZV IgG、胸片(CXR)。

6.    如可获取,行结肠镜检查和回肠镜检查。

7.    腹部超声扫描。

8.    腹部CT检查。

 

广泛的资源可获取地区

1.    体格检查。

2.    粪便检查感染。

3.    CBC、血清白蛋白、血清铁蛋白和CRP。

4.    在高危人群中HIV和TB检查—如需要,在已知IBD病例需接种疫苗治疗前行血清学HAV、HBV检查。机会感染筛查,HBV、HCV、VZV IgG、胸片(CXR)。

5.    结肠镜检查和回肠镜检查。

6.    腹部超声扫描。

7.    因为无放射性,腹部MRI 优于腹部 CT。

8.    在高TB患病率地区,下消化道内镜检查时TB聚合酶链反应(PCR)试验和培养是必要的。

9.    如果不确定是否存在小肠病变,可行MRI断层影像检查,小肠胶囊内镜或CT。

10.  如果怀疑结肠瘘管而断层影像学扫描无法明确或结肠镜检不完整,则进行钡灌肠。

11.  在非完整结肠镜检查情况下,可优选CT结肠造影检查整个结肠。一些放射科对CD患者进行CT结肠造影持保留意见。结肠胶囊镜可作为非完全结肠镜检查的另一种替代选择,除非已知或高度怀疑结肠狭窄。

12.  如果克罗恩病的诊断仍然不明确,进行胶囊内镜检查。

13.  如累及中段小肠可行双气囊小肠镜(顺行性或逆行性,取决于怀疑部位)

 

5.  评估

5.1  诊断标准

鉴别UC和CD

诊断考虑

  • 如果缺乏特征性的临床、影像学、内镜或组织病理学改变,在患者第一次发病后应该随访3–6月。治疗后10-12周可考虑复查肠镜来确认愈合,此时肠TB预期愈合而CD有望愈合。
  • 对鉴别CD和肠结核有困难的患者,先按结核治疗然后观察治疗效果。治疗CD和TB不能同时进行。
  • 结肠镜发现弥漫的炎症改变且粪便培养阴性并不足以做出UC的诊断。诊断UC要求长期的慢性炎症改变(如6个月,无其他诊断出现)和组织学慢性炎症征象。
  • 对于长期UC和CD结肠炎的患者应该监测结肠癌。
  • 梅奥评分中的乙状结肠镜评估部分和UC内镜严重性指数是最具潜力的UC内镜疾病活动度的可靠评估 [35] —但这些目前仍大多用于临床试验。

5.2  鉴别诊断

IBD和肠道结核

  • 在IBD诊断之前必须排除肠结核。
  • 副结核分枝杆菌和 IBD 之间的因果联系尚未被证实。
  • 在高危人群或行政辖区,如果TB不能被排除,行抗结核试验治疗是合理的,且激素需暂缓应用。
  • 结核症状的顺序:发热,腹痛,腹泻;CD症状的顺序:腹痛,腹泻和发热(经常无发热)。
  • 在结核和CD的鉴别诊断中,结核有连续的病程,而CD的病程是缓解和复发交替。
  • 结核患者可能出现腹水和肝脾肿大,但两者在CD中都不常见。

 

6.  IBD的处理

6.1  介绍

向患者提供关于疾病的解释和个人情况很重要。鼓励患者积极地参与决策。

IBD处理通常需要长期联合药物治疗以控制疾病。医生应该清楚药物可能的相互作用和副作用。通常,患者会需要手术,这就要求外科医生和内科医生紧密合作来优化患者的治疗。

IBD处理应基于:

  • UC vs. CD(虽然这对早期治疗方面不那么重要)
  • 疾病部位和表现型
  • 严重性
  • 伴随疾病与并发症
  • 个体症状反应
  • 对药物干预的耐受性
  • 患者可获取的诊断和治疗的选择
  • 既往病程和持续时间,在1年内复发的次数

治疗的目标是

  • 改善和维持患者良好的一般状况(从患者的角度,优化生活质量)
  • 治疗急性疾病:
    -- 消除症状,并使副作用和长期的不良反应最小化
    -- 减轻肠道炎症,且如果可能,修复粘膜
  • 维持无需激素的缓解(减少复发的频率和严重度以及激素依赖)
  • 预防并发症、住院和手术
  • 保持良好的营养状态

膳食和生活方式的考虑:

  • 有关膳食对UC/CD中炎症活动性的影响所知不多,但是改变膳食可能帮助减轻症状:
    —    在疾病活动增强时,减少纤维量是合理的。可以维持使用奶制品,除非无法耐受。
    —    低渣膳食可能减少排便的频率。
    —    在溃疡性直肠炎中(疾病局限于直肠,便秘的问题比腹泻更严重),可有高渣膳食的指征。
    —    有限的数据提示,减少膳食中可酵解寡糖、双糖、单糖和多元醇(FODMAP)可以减轻IBD症状[36]。
  • 膳食或生活方式的改变可能减轻CD的炎症:
    —    流质、预消化配方、或禁食(NPO状态)可能减轻梗阻的症状。全肠内营养可缓解炎症性疾病的症状,尤其在儿童中;然而,它如何影响炎症尚未知,因为停止肠内营养后疾病复发是常见的,除非采取其他干预措施。它会影响肠道菌群,当肠内营养停止并重新开始普通桌餐饮食时,肠道菌群逆转回基线情况。
    —    在顾虑影响生长发育[37]或当免疫抑制剂不合适(如在难以控制的败血症)的CD儿童患者中,可考虑用肠内营养替代传统的激素治疗来诱导缓解。
    —    戒烟在病程方面对CD患者有益,从整体健康状况的角度对UC患者有益(戒烟与UC的急性发作有关)。
  • 膳食纤维对治疗IBD有潜在的疗效。有限的弱证据提示,卵叶车前子在UC维持缓解和发芽大麦在活动性UC有一定效果[38]。
  • 缓解压力和更好的压力管理可能改善症状或提升患者应对疾病的方式。心理健康工作者的帮助可能有用,且必须关注合并的精神疾病。

6.2  药物在IBD治疗中的应用

氨基水杨酸类—抗炎制剂

  • 这类包括:
    —    5-氨基水杨酸(5-ASA),美沙拉嗪mesalazine(美国采用名美沙拉嗪mesalamine)。
    —    在北美和西欧可以买到的口服制剂:柳氮磺胺吡啶,美沙拉嗪,奥沙拉嗪,巴柳氮(片剂、颗粒或多基质制剂);直肠给药制剂:美沙拉嗪灌肠剂(液体或泡沫)和栓剂。
  • 可用于治疗结肠炎的急性发作和维持缓解。
  • 5-ASA治疗缓解期UC:
    —    5-ASA口服或直肠给药。
    —    5-ASA口服和局部联合疗法。在轻中度活动性的UC的诱导缓解中,联合口服及局部5-ASAs(美沙拉嗪和柳氮磺胺吡啶)优于单用口服5-ASAs[39]。
    —    直肠5-ASA用药比直肠激素效果更佳。
    —    在预防直肠乙状结肠炎患者的静止期UC的复发方面,间歇性局部5-ASAs优于口服5-ASA[39]。
  • 5-ASA治疗CD数据仍有限:
    —    在轻度的回盲肠或右半结肠的CD患者中,拒绝或不能耐受激素治疗的,或激素有禁忌的,对于首次发作的或12月来单次炎症加重的则须考虑5-ASA治疗[37]。
    —    对中重度CD或急性加重或广泛小肠疾病或穿透性病变或纤维狭窄并发症等不应使用5-ASA [37]。
  • 在CD中,柳氮磺胺吡啶和美沙拉嗪被认为主要在累及结肠的疾病中有效。然而,这尚未被专门研究。
  • 应用柳氮磺胺吡啶的患者需服用叶酸。
  • 足量使用非常重要:活动性疾病2.0–4.8 g/天,维持缓解≥ 2 g/天。然而,超过2g/天的剂量效应证据较弱。

糖皮质激素

  • 它通常显著抑制炎症和快速缓解症状[40]。
  • 激素可诱导缓解首次发作的或12月来单次炎症加重的患者[37]。
  • 在维持缓解中没有作用。
  • 副作用限制了(长期)使用。
  • 推荐同时应用钙剂和维生素D,并监测血糖和血压。
  • 在远端回肠、回盲肠或右半结肠的CD患者中,拒绝或不能耐受激素治疗的,或激素有禁忌的,对于首次发作的或12月来单次炎症加重的则需考虑使用布地奈德[37]。
  • 布地奈德较传统激素相比副作用较少[37]。
  • 对于重症CD或急性发作不要用布地奈德治疗[37]。
  • 给药途径取决于疾病的部位和严重程度:
    -- 经静脉(甲强龙、氢化可的松)。
    -- 口服(泼尼松、泼尼松龙、布地奈德、地塞米松)。
    -- 经直肠(灌肠剂、泡沫制剂、栓剂)。

免疫调节剂—巯嘌呤类药物

  • 巯嘌呤类药物在诱导CD或UC缓解上不比安慰剂更有效[41];它们对激素诱导缓解后的维持缓解有效[41]。
  • 在巯嘌呤甲基转移酶(TPMT)缺乏的CD或UC患者中不要使用硫唑嘌呤或巯基嘌呤。如TPMT活性低于正常则选用较低剂量[37,42]。
  • 如果不能检测TPMT,则巯嘌呤的剂量应从50mg加量到足量,同时监测血细胞计数。亚洲人似乎仅需较低巯嘌呤剂量就可达到效果,足剂量常因血细胞减少而受限。
  • 在1年中出现2次及以上炎症加重的或激素不能减量和停药的CD患者,为诱导缓解,在传统激素或布地奈德治疗同时需考虑加用硫唑嘌呤或巯基嘌呤[37]。如在诊断时即存在不良结局的预测因子(age< 40,首次发作使用激素,肛周疾病,吸烟,穿孔表型)则也可考虑应用它。
  • 巯嘌呤引起严重感染的几率较低[41],但仍需在老年病人中密切监控[43]。
  • 巯嘌呤增加淋巴瘤的风险,尽管增加的幅度有争议[41]。它们的应用还与非黑色素瘤皮肤癌的风险增加相关。
  • 巯嘌呤尤其还与巨噬细胞活化综合征(MAS)相关,最可能通过抑制自然杀伤细胞和细胞毒T细胞促进病毒复活而造成[44]。
  • 即使TPMT酶水平正常[43],服用硫唑嘌呤或巯基嘌呤[37]的患者仍须监控中性粒细胞减少。
  • 硫唑嘌呤常在资源匮乏的国家用于CD和UC的病人,因其价格低廉,可买得到,且似乎安全。病人常不能负担5-ASA,应用激素,且合并严重并发症,硫唑嘌呤是优于激素的更佳选择。
  • 巯嘌呤代谢物检测在许多国家不可获得,但如能测定,可帮助解释治疗无应答的原因。

免疫调节剂—钙调磷酸酶抑制剂

  • 环孢素A(CSA)或他克莫司用在UC,而他克莫司用于CD。
  • 他克莫司水平须被测定,且波谷的目标值为10–15 ng/L [45]。
  • CSA的应用局限于急性(激素抵抗型)重症结肠炎。

钙调磷酸酶抑制剂保留用于特殊情况。

  • CSA绝大多数仅限用于急性重症结肠炎患者。
  • 他克莫司用于其他久经考验的治疗失败的UC或CD患者。
  • 钙调磷酸酶抑制剂须在6个月内中断使用来减少其肾毒性的发生,如考虑用CSA,需要选择其他可接替的免疫抑制剂有硫唑嘌呤(AZA)、6-巯基嘌呤(6-MP)或甲氨蝶呤(MTX)。
  • 应用CSA后12个月结肠切除术发生率高。
  • 静脉应用CSA后,当达成临床应答时须转换成口服治疗,同时加上6-MP、AZA或MTX。

免疫调节剂 — 甲氨蝶呤(MTX)在CD中的应用

  • 在CD的诱导缓解[41]和激素诱导缓解后维持缓解[41,46]上,甲氨蝶呤均较安慰剂更有效。
  • 如患者不能耐受硫唑嘌呤和巯基嘌呤,或在TPMT活性缺乏的患者1年内2次及以上炎症加重,或激素减量失败的病人,则需考虑在传统激素或布地奈德基础上加用甲氨蝶呤,以诱导缓解CD[37]。
  • 甲氨蝶呤仅在需甲氨蝶呤诱导缓解或硫唑嘌呤和巯基嘌呤不能耐受和禁忌的这部分CD患者中用来维持缓解[37]—甲氨蝶呤由于妊娠问题也要在年轻女性中避免使用。
  • 如果同时应用抗-TNF制剂,甲氨蝶呤是一个好选择。在已接受高剂量激素治疗和应用英夫利昔单抗诱导和维持缓解超过1年的CD患者中,甲氨蝶呤诱导和维持缓解与安慰剂比较没有任何优势[47]。然而,抗-TNF治疗联合应用甲氨蝶呤可减少抗体形成,且它可以增加抗-TNF的持续应答。甲氨蝶呤单用或联合用药治疗增加淋巴瘤的风险较巯嘌呤的更小。这个风险被认为是小的[41]。
  • 推荐同时应用叶酸。
  • 甲氨蝶呤治疗IBD中,肝毒性通常是轻微的和在停药后可逆的。患者在甲氨蝶呤起始用药前和用药过程中均需要监控肝毒性[48]。
  • 在UC患者中应用甲氨蝶呤仍有争议。在近期法国的METEOR研究[49]中显示阴性结果,但纳入的是疾病非常不活动的患者群体,且部分结果有提示阳性结局。因此,当鲜少有其他选择时,它也是个可行且便宜的选择。

免疫调节剂:应用

  • 可在IBD患者中应用来减少或消除激素依赖。
  • 当5-ASAs和激素无效或仅部分有效时,可在IBD患者中选择性应用。
  • 当5-ASAs无效时可用在CD和UC中来维持缓解。
  • 可用在瘘管的初始治疗。
  • 可作为激素治疗后CD复发的可选择的治疗。
  • 可用在激素依赖的维持缓解治疗或使得激素可撤药。
  • 巯嘌呤或甲氨蝶呤均可与生物制剂合用来增加疗效并减少抗体形成的几率。

免疫调节剂— 重要说明

  • 不要单独应用硫唑嘌呤、巯基嘌呤或甲氨蝶呤来诱导CD或UC的缓解[37]。
  • 巯嘌呤和甲氨蝶呤的作用起效较慢。巯嘌呤达到血药浓度稳定约需要3周,因此剂量可在适当监控下加速。CSA的起效快(<1周)。
  • 巯嘌呤不适合急性发作。CSA在急性重症UC中可有效。
  • 在应用AZA和6-MP前,测量硫嘌呤甲基转移酶(TPMT)水平(表型)可帮助指导剂量使用,如果酶水平很低,那么应用这些药物的风险可能太高。在检测不可获得情况下,每2周,4周,其后每3个月要查CBC。在TPMT可检测地区,仍需要每3月检查一次CBC。

抗肿瘤坏死因子(抗-TNF)制剂

  • 在侵袭性表现和肛周病变的CD患者中它可作为一线治疗。
  • 英夫利昔单抗、阿达木单抗和西妥珠单抗已被美国食品药品监督局(FDA)批准用于治疗对标准药物治疗应答欠佳的中重度CD患者。英夫利昔单抗和阿达木单抗已在加拿大和欧洲获批。
  • 英夫利昔单抗和阿达木单抗较安慰剂有更佳的临床应答、更好的缓解和粘膜愈合,且不良反应未增加[41,50]。
  • 英夫利昔单抗、阿达木单抗和西妥珠单抗在抗TNF制剂诱导缓解的CD患者中,对维持缓解有效[41]。
  • 英夫利昔单抗(IFX)用于激素抵抗型重症UC的补救治疗。
  • 静脉注射IFX治疗效果持续约8周;规律计划性用药较临时性用药缓解率更高。当应答欠佳时,剂量可由5 mg/kg增加至10 mg/kg,或减短用药间期。其他剂量调整可根据药物浓度水平。阿达木单抗和西妥珠单抗分别每2周和每4周皮下注射用药。对于阿达木单抗,如应答欠佳,给药可增加至每周用药。
  • 在CD和UC中,联合应用巯嘌呤的治疗价值在SONIC和SUCCESS研究中均被证实。联合应用MTX的效果未知,虽然在类风湿关节炎患者中已知MTX与英夫利昔单抗联用可减少免疫原性。在资源匮乏的单位,规律计划性的维持治疗仍是遥远的梦想,临时性用药是目前唯一的选择(随之而来的免疫原性问题);如下述。
  • 同时应用免疫调节剂可减少英夫利昔单抗抗体产生的风险和输注反应的风险[51]。它和其他抗-TNF制剂同时使用时也有帮助,但这尚未被正式试验。然而,在年轻男性患者中联合用药(巯嘌呤和抗-TNF)因增加肝脾T细胞淋巴瘤[52]而仍有顾虑。
  • 基于效力充分的随机对照研究,英夫利昔单抗是用于瘘管的唯一治疗。阿达木单抗对瘘管也有作用,但这些数据仅限于更大CD研究的亚组分析,而非专门设计用来评估瘘管疗效。
  • 英夫利昔单抗治疗可减少IBD患者的住院和手术率。这显著减少了疾病相关的费用[53]。
  • 抗TNF用药者仅有微小的恶性肿瘤增加风险[54]。
  • 淋巴瘤的风险很低,但这仍是一个顾虑。其他癌症可能增加[41],尤其是非黑色素瘤皮肤癌,可能增加黑色素瘤。
  • 应用英夫利昔单抗、阿达木单抗、西妥珠单抗和戈利木单抗治疗IBD较安慰剂可显著增加机会感染的风险[55]。
  • 轻微和严重感染的风险令人担忧。抗-TNF制剂较少引起严重感染,但它们和机会感染(包括结核分枝杆菌、组织胞浆菌病、球孢子菌病和利斯特氏菌病)相关[41]。在许多发展中国家结核和乙肝流行区域,潜伏结核杆菌和乙肝病毒复燃的风险增加。
  • 当治疗失败或患者对某种抗-TNF制剂不耐受时,另一种抗-TNF制剂可能有效[56]。
  • 戈利木单抗在2013年被监管批准用于治疗中重度UC。相比于安慰剂没有增加不良反应[50]。
  • 英夫利昔单抗、阿达木单抗、西妥珠单抗和戈利木单抗均可在IBD患者中诱导可持续的临床缓解。没有一种制剂被证实优于其他制剂,虽然英夫利昔单抗的数据更为充分,尤其在UC的治疗中[57,58]。
  • 在接受英夫利昔单抗治疗的患者中,英夫利昔单抗抗体可导致2-6倍的输注反应的风险增加[51,55]。
  • 对英夫利昔单抗的治疗药物监控(包括循环血药浓度测量和抗药物抗体的测量)较其他抗-TNF更易广泛获得。它可以帮助确定继发失效的原因,且可在剂量减量策略中被采用。
  • 术前应用抗-TNFs是否会增加手术风险或术后并发症风险,目前仍有争议。总的来说,这显得并不重要,且术前使用抗-TNFs不应妨碍必要的手术干预。

粘附分子拮抗剂

  • 维多珠单抗(一个α4-β7抗体)已获批治疗UC和CD,且在诱导和维持缓解均有效。它的副作用非常少,且未发现有恶性肿瘤的风险。

抗生素

  • 甲硝唑和环丙沙星是CD中最常用的抗生素。
  • 抗生素用于CD并发症的治疗(肛周病变,瘘管,炎性肿块,狭窄情况下细菌过度增长)。
  • 尚无足够样本量的随机对照研究证实甲硝唑和/或环丙沙星在会阴瘘管治疗中的疗效,但它们通常是一线疗法。
  • 艰难梭状芽孢杆菌相关疾病(CDAD)的风险增加,表现为腹泻性疾病发作的患者应该检测艰难梭状芽孢杆菌和其他粪便病原体。
  • 没有数据显示任何抗生素在UC中有疗效,但是它们被用于爆发性结肠炎。

益生菌

  • 肠道菌群的改变可能导致或加重IBD。
  • 很多患者可能使用益生菌,但没有证据支持它们在UC或CD中有效。 VSL#3是8种益生菌的混合制剂,在UC中可诱导缓解和维持缓解[59],可能与5-ASA一样有效。然而,在CD中未证明有这样的获益[60]。
  • 有一些研究显示,大肠杆菌Nissle 1917的疗效不比低剂量5-ASA差,但是在这些研究中治疗的应答率低。两项意大利研究及一项意大利和英国的研究显示,VSL#3可以减少储袋炎的发作(UC回肠肛门储袋术后)。

试验性药物(举例)

  • UC:抗粘连分子、抗细胞因子治疗、抗激酶治疗、抗炎蛋白。
  • CD:抗粘连分子、抗细胞因子和T细胞标记物疗法、抗激酶治疗、间充质干细胞。
  • 抑制转化生长因子-β(TGF-β)的反义寡核苷酸/阻断剂。

对症治疗和补充剂

  • 非爆发性结肠炎时,可用止泻药比如咯派丁胺(易蒙停);如果患者既往行回肠切除可用消胆胺。
  • 止痛药如对乙酰氨基酚,在对乙酰氨基酚疗效不够时甚至可用可待因。然而,须避免使用麻醉药,因为它和IBD病人死亡率的增加相关[61]。
  • 对营养不良或在减少口服摄入时期的患者应补充营养。
  • 对维生素B12缺乏患者应给予补充。
  • 如所在地区在一年中大多数时间内没有阳光照射以及巯嘌呤类药物使用期间应用防晒霜的患者,则应补充维生素D。
  • 使用激素患者常规补充维生素D和钙。
  • 所有患者常规补充多种维生素。
  • 对于慢性缺铁性贫血且不耐受口服补铁的患者,使用肠外铁剂(每周肌内注射或静脉内铁剂补充)。

疾病状态和药物治疗

6.3  手术治疗

IBD 患者可能因手术或药物难治性病变需要住院—这至少占IBD直接造成费用的一半。

CD手术治疗

  • 如药物治疗失败时为缓解症状或为了治疗并发症,70-75% 的CD患者在某个时刻需要手术,尽管CD的手术率在下降。
  • 局限于远端回肠的短节段CD,在病程的早期,手术可作为药物治疗替代方法 [37]。
  • 在CD中手术极少是治愈性的,术后疾病常复发。然而,手术在一些CD患者中可导致长程缓解。术后硫唑嘌呤和甲硝唑应至少用3个月,这已被发现对减少复发有效。
  • 腹腔镜回盲肠切除治疗CD的围手术期并发症发生率相仿于或优于开腹手术。腹腔镜手术恢复期更短,虽然手术时间更长[62]。
  • 单个直短且可到达的狭窄经肠镜球囊扩张治疗有效[37]。须有腹部手术来保驾处理并发症或球囊扩张失败[37]。
  • 手术的选择有:
    -- 脓肿引流
    -- 节段切除术
    -- 肠道旷置狭窄成形术
    -- 回直肠或回结肠吻合术
    -- 回结肠切除术[63]
    -- 在严重肛周瘘管中行临时改道性回肠造口/结肠造口术
    -- 腹腔镜回盲肠切除术[62]

UC的手术治疗

  • 25-30% 的 UC患者如果药物治疗没有完全成功,或出现异型增生,可能需要手术。
  • 手术的选择有:
    -- 全结直肠切除术加永久回肠造口术。
    -- 回肠储袋—肛门吻合术(IPAA)。
    -- 在老年患者局部肿瘤或伴多种合并症的患者可考虑节段切除术。

硫唑嘌呤

  • 在围手术期无风险增加。
  • 硫唑嘌呤和巯基嘌呤可使CD患者手术需求减少40%。然而,尽管有这些药物治疗,CD患者确诊后5年约20%病人仍需要手术[64]。
  • 有不良预后因子的CD手术后应考虑应用硫唑嘌呤和巯基嘌呤维持缓解[37]。术后6个月应考虑肠镜检查,并基于Rutgeerts评分来升级治疗[61,65]。

围手术期应用英夫利昔单抗、阿达木单抗或西妥珠单抗等抗-TNF-α治疗:

  • 急性重症结肠炎患者行急诊结肠切除术的风险可疑增加。
  • 在CD中未增加风险。
  • CD患者术前应用英夫利昔单抗增加早期术后并发症的发生率,尤其是感染。然而,这个结果需要谨慎解读[66]。
  • 在CD术后维持治疗中使用6-MP/AZA减少复发的频率和严重程度。维持治疗有最好数据支持的是甲硝唑—它不昂贵,可在资源匮乏的地区考虑使用(虽然它的使用因味觉异常和神经性副作用而受限)。相反的,有关支持5-ASA的数据薄弱,而且它更昂贵,虽然它的耐受性比甲硝唑好。
  • 对患者强调戒烟是很重要的—患者可采取的减少CD复发的单个最有效的方法。
  • CD术后不能用布地奈德或肠内营养来维持缓解[37]。

6.4  其他治疗选择

  • 大麻常在CD或UC病人中被使用。虽然传闻它可以改善症状,但对照研究仍缺乏。一项来自于以色列的研究表明有一些获益。
  • 许多病人长时间停止他们的治疗,且较长时间维持完全缓解。加拿大马尼托巴的研究者发现疾病出现5年后,半数以上病人可能并没有再使用任何专门针对IBD的处方药物。他们许多都处于缓解期而不需要治疗。
  • 相比于激素治疗,粒细胞单核细胞吸附分离治疗(GMAA)在治疗UC中是安全有效的。支持GMAA疗效的比值比(OR)为2.23,而支持GMAA不良反应的比值比为0.24。最常见的不良反应为头痛和脸红。没有病人中断治疗[67]。

7.  IBD 处理的分级管理

7.1  分级管理2 — UC 的处理

资源有限地区

1.    在阿米巴流行地区,当诊断资源有限时,应用一个疗程的抗阿米巴治疗。

2.    柳氮磺胺吡啶(最便宜)用于治疗所有轻中度结肠炎和维持缓解。不同的美沙拉嗪制剂可供选用,包括Asacol 800 mg、Lialda (美国) 、 Mezavant (欧洲) 1200 mg 片剂和 Pentasa 2 g 袋装。这些较大的每日一次的剂量有助于更好的依从性,而且无磺胺类副作用。

3.    激素灌肠剂(尤其是泡沫载体的,比液体灌肠剂更容易保留,用于远端结肠病变)。激素灌肠剂有时可用当地可获得资源制作,故有时成本较低。

4.    口服泼尼松用于治疗中重度疾病(急性重症疾病需要静脉使用激素)。

5.    如果急性重症结肠炎对静脉激素无应答或患者有慢性激素抵抗性或激素依赖性结肠炎,考虑结肠切除术。在急性重症溃疡性结肠炎中需要及时做出手术的决定。在静脉使用激素的第3天考虑Oxford 或 Sweden结局预测指标。

6.    在难治性疾病中需要积极寻找CMV和艰难梭状芽胞杆菌。

7.    硫唑嘌呤用于激素依赖者。如果没有硫唑嘌呤或患者不耐受,可以考虑甲氨蝶呤,但这在UC中未被证实。

中等资源可获取地区

1.    柳氮磺胺吡啶可被用于轻中度结肠炎。

2.    Asacol 800 mg,Lialda/Mezavant 1200 mg 片剂和Pentasa 2 g 袋装目前可获取,有助于更好的依从性,且无磺胺类副作用。

3.    5-ASA 灌肠剂或栓剂用于远端病变。它们可代替口服5-ASA用于远端病变的维持缓解。激素灌肠剂也是一种选择,但通常并不用于维持治疗。

4.    口服和直肠5-ASA联合疗法在活动性远端病变甚至活动性全结肠炎中可能更有效。

5.    如果使用5-ASA维持缓解失败,那么考虑硫唑嘌呤或6-MP/AZA;如果硫唑嘌呤失败,则考虑抗-TNF或维多珠单抗。

6.    如果生物制剂可获得,那么取决于疾病严重程度,可应用生物制剂来取代免疫调节剂单药治疗。

广泛的资源可获取地区

1.    在急性重症结肠炎患者中可以考虑环孢素。

2.    英夫利昔单抗可考虑用于急性重症结肠炎或中重度激素依赖或激素抵抗性结肠炎—用阿达木单抗也可以。

3.    英夫利昔单抗或维多珠单抗静脉注射,或Humira(阿达木单抗)或戈利木单抗皮下注射,是中重度门诊病人的选择。

4.    硫唑嘌呤或6-MP —硫唑嘌呤失败的病例,需考虑抗TNF或维多珠单抗。

7.2  分级管理3 — CD的处理

资源有限地区

1.    在阿米巴流行地区,当诊断资源有限时,应用一个疗程的抗阿米巴治疗。

2.    在结核流行地区,考虑给予2-3个月的抗结核试验性治疗来判断患者的治疗反应。

3.    柳氮磺胺吡啶(最便宜)用于治疗所有轻中度结肠炎和维持缓解。

4.    激素灌肠剂用于远端结肠病变。激素灌肠剂有时可用当地可获取资源制作,故有时成本较低。

5.    对回结肠或结肠病变尝试使用甲硝唑。

6.    口服泼尼松用于中重度疾病。

7.    如果有一短段的小肠病变,应考虑手术。

8.    硫唑嘌呤或甲氨蝶呤。

9.    甲硝唑在回肠切除及一期回结肠吻合术后短期(3月)维持治疗。

中等资源可获取地区

1.    诊断并首先治疗TB和寄生虫。

2.    柳氮磺胺吡啶治疗轻中度活动性结肠炎的CD。

3.    布地奈德可用于轻度回肠或回结肠病变(右半结肠)。

4.    如果一个激素疗程后未达缓解,或CD不良预后的因子存在,那么考虑硫唑嘌呤(或6-MP/AZA);在硫唑嘌呤失败的患者中,考虑甲氨蝶呤。抗-TNF也可被考虑取代AZA/6-MP或MTX,且这些药物联合应用可优化疗效(如AZA/6-MP +英夫利昔单抗疗效已被证实)。

5.    治疗的药物浓度和抗-TNF抗体水平监测可指导治疗,尤其在继发失应答或因长程缓解想要考虑药物减量的情况。

广泛的资源可获取地区

1.    英夫利昔单抗、阿达木单抗或西妥珠单抗可考虑用于中重度激素依赖或激素抵抗性的疾病。

2.    免疫抑制药物,如6-MP 和AZA,在治疗CD瘘管中也非常有用。这些药物被证实可增强英夫利昔单抗的应答,且可与其他抗-TNF同时使用来减少它们的免疫原性。

3.    抗-TNF失败时可考虑应用维多珠单抗。

4.    生物制剂的治疗药物监测如上述。

7.3  分级管理4 —肛周瘘管

资源有限地区

1.    甲硝唑。

2.    如存在脓肿,进行手术。

3.    环丙沙星。

4.    甲硝唑和环丙沙星联合用药。如果长期耐受,这些抗生素可间歇应用作为瘘管闭合的维持治疗。

5.    手术—应早期考虑,且如果需要长期抗生素维持治疗。

6.    药物和手术联合治疗提供最佳预后。

中等资源可获取地区

1.    甲硝唑。

2.    如存在脓肿,进行手术。

3.    环丙沙星。

4.    甲硝唑和环丙沙星联合用药。如果长期耐受,这些抗生素可用于瘘管闭合的维持治疗。

5.    手术—应早期考虑,且如果需要长期抗生素维持治疗。

6.    AZA/6-MP用于瘘管闭合的维持治疗(长期闭合率不高)。

广泛的资源可获取地区

1.    甲硝唑。

2.    如存在脓肿,进行手术(麻醉下检查并挂线)。

3.    环丙沙星。

4.    甲硝唑和环丙沙星联合治疗。如果长期耐受,这些抗生素可用于瘘管闭合的维持治疗。

5.    手术—应早期考虑,且如果需要长期抗生素维持治疗,且尤其是单纯性瘘管。

6.    AZA/6-MP用于瘘管闭合的维持治疗。

7.    英夫利息单抗。

8.    阿达木单抗用于英夫利息单抗治疗失败者,或作为英夫利息的首选替代药物。

9.    手术治疗复杂性瘘管。

8.  参考文献

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