炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)是一组特发性的慢性炎症性肠道疾病。它所涵盖的两个主要疾病是克罗恩病(Crohn’s disease,CD)和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC),两者的临床及病理特征存在重叠性和异质性。
对 IBD发病机制的了解尚不完全。遗传和环境因素,例如肠道菌群的改变和肠道通透性的增加在肠道免疫失调中发挥了作用,导致了胃肠道的损伤。
1.1 全球发病率/患病率和东西方差异
- 2012年发表的一篇系统回顾[1]纳入了167项欧洲基于人群的研究(1930–2008)、52项亚洲和中东的研究(1950–2008)和27项北美的研究(1920–2004),显示了以下发病率和患病率数据。在时间趋势分析中,75%的CD研究和60%的UC研究表明发病率在显著上升(P < 0.05)。该研究并未纳入南美洲的数据。CD在南美洲的发病率达到平均1-3/100,000人,在发达的巴西城市地区上升到3-4/100,000人[2]。尽管来自发展中国家的流行病学数据较少,IBD的发病率和患病率在全球各个地区随着时间增加,表明它已成为了全球性的疾病。
- 一项近期来自亚洲的基于人群的比较性研究显示,IBD[3]的发病率在全亚洲各地均不同,跨度从0.54 /100,000人到3.44/100,000人。
- 在2004年,澳洲年龄标准化(WHO世界标准人群)的IBD、CD和UC 的发病率分别为25.2、16.5和7.6/100,000/年[4]。在澳洲2010年一项基于人群的IBD研究中[5],年发病率是文献报道的最高值,达23.5–36.7/100,000/年。
- 2009年的一篇论文显示,在日本UC的患病率为64/100,000,而CD的患病率为21/100,000。

CD的患病率城市高于乡村,在社会经济高阶层中患病率也更高。大部分研究显示,当发病率初始上升时,往往源于社会经济高阶层,但随着时间推移疾病变得普遍存在。
如果个体在青春期前移民至发达国家,他原本属于低发病率人群,转而表现出更高的发病率。尤其在移民至发达国家的家庭生育的第一代人,IBD的发病率更高。
- 关于发达国家和发展中国家发病率差异的一种假说是“卫生假说”,它提出在儿童时期较少暴露于感染和不卫生环境的个体丧失了潜在的“有益”或促进调节性T淋巴细胞发育的微生物,或者他们因为没有接触有害微生物而未生成一个足够完善的免疫系统[7,8]。这些个体与较高的慢性免疫系统疾病(包括IBD)的发病率相关。
- 在发展中国家IBD发生的假说包括饮食变为西方饮食和生活方式(包括西方化的用药和疫苗接种),及早年生活中这些变化的重要性。
- 在发达国家,UC首先出现, CD紧随其后。在过去的20年中,CD总体发病率超过了UC。在出现IBD的发展中国家,UC通常比CD更常见。比如在印度,有报道UC/CD的比率为 8:1 (过去是 10:1)。当疾病流行一段时间后CD的发病率上升,例如见于中国香港UC/CD的比值从8:1降至 1:1[9]。
- CD发病高峰年龄是20-30岁,随着年龄的增长发病率下降。UC的发病率在20岁到70岁之间比较稳定。
- 在亚洲(尤其在东亚),IBD的发病率和患病率呈持续增长的趋势。尽管这种情况多发生于发展中国家,而日本作为一个社会经济发达的国家,也可以看到这种趋势。
- 尽管总体上CD的患者女性多于男性,在过去十年中,儿童CD的发病率男性高于女性;随着时间的推移,我们可能看到发病率在性别中的平均化分布。已有来自东亚的研究报道,CD患者男性更多。UC患者性别比例已平均分布。
1.2 IBD的表现特征—东西方差异
从北美洲、南美洲、欧洲、澳洲到新西兰,尽管地域相隔,CD和UC的表现十分相像:CD与UC特征不同,CD累及结肠以近侧,可有会阴病变、瘘管和组织学上肉芽肿,且全层累及而非局限于粘膜层。在CD中,肉芽肿在半数以上病人中可被证实,瘘管在25%患者中存在。
但是,东西方之间疾病仍然存在差异。在东亚,CD在男性患者中发病率更高,回结肠型CD比例更高,家族聚集性更少,手术率低以及更少的肠道外表现。与UC相关的原发性硬化性胆管炎(PSC)更少见。总体上,亚洲患者需要手术的比例较低,约在5–8%。然而,在亚洲,高比率的病例在诊断时即有穿透性病变和肛周病变,提示复杂的疾病行为在东亚并非不常见[3,10–12]。
在巴基斯坦,UC和CD的肠外病变比西方报道要少得多(在西方,如包括关节痛,25%的患者有肠外表现)。在巴基斯坦,极少患者有肛周病变或瘘管。在印度,CD出现症状的年龄较西方晚十年,结肠的累及更常见,且瘘管形成似乎更少见些。
结核在发展中国家是一个鉴别诊断的重要问题。
含IBD易感基因的众多基因位点被发现。几乎所有这些位点的绝对风险并不高,但它们的发现对于研发诊断标志物和将来的治疗靶点至关重要。已知会改变CD或UC易感性的基因突变在全球不同国家地区分布不同,尤其在有种族差异的地方[13]。NOD2突变在亚洲的任何研究中均未报道出现[14],而肿瘤坏死因子超家族15(TNFSF15)基因的基因多态性在东亚被发现与CD的易感相关[15]。
2.1 症状
IBD是一种慢性、反复发作的疾病。症状在发作时可从轻度到重度,在缓解期可能消失或减轻。总体而言,症状取决于累及肠道的节段。
与胃肠道炎症损伤相关的症状
- 腹泻:
—大便可能有粘液或血
—夜间腹泻
—排便失禁
- 便秘:
—可以是局限于直肠的UC(直肠炎)的主要症状
—顽固性便秘和肛门排气停止见于肠梗阻的病例
- 伴随排便的疼痛或直肠出血
- 排便紧迫感
- 里急后重
- 腹部痉挛和疼痛:
— CD患者常位于右下腹或脐周,中重度UC患者位于左下腹
- 可能发生恶心和呕吐,但在CD中比UC更常见
在一些病例中与UC和CD相关的全身症状
- 发热
- 纳差
- 体重减轻
- 疲劳
- 夜间盗汗
- 生长迟缓
- 原发闭经
肠道外表现
肠道外表现包括肌肉骨骼疾病(外周性或轴性关节炎),皮肤表现(结节性红斑、坏疽性脓皮病),眼部表现(虹膜炎、巩膜外层炎、葡萄膜炎)和肝胆表现(原发性硬化性胆管炎)。
2.2 并发症
肠道并发症
- 近端胃肠道受累是一种并发症,或者说是疾病的不同表现。这在儿童或部分种族(非裔美国人、埃塞俄比亚人)的成人中更多出现;但在儿童中我们常规进行早期胃镜评估以更普遍筛查近端胃肠道受累,而成人却非如此[16]。
- 出血:大量出血源于UC的溃疡。CD中出血较少见。CD患者大出血源于回肠溃疡的比结肠炎常见。
— 5-10%的CD患者在胃或十二指肠中有溃疡。
- 肠穿孔是CD一个的令人担忧的并发症,也可同时发生于CD(如果结肠受累)和继发于UC的中毒性巨结肠。
- CD的腹腔内脓肿。
- 狭窄和梗阻(肠道狭窄可能源于急性炎症和水肿,或源于慢性纤维化):
— CD中的狭窄通常是炎症性的:
^ 炎性狭窄可经药物治疗缓解。
^ 瘢痕(固定的或纤维化的)狭窄可能需要内镜或手术介入来缓解梗阻。
— UC中的结肠狭窄常被认为是恶性的,除非病理证实非恶性。
- 瘘管和肛周病变:
— 这些是CD的特征。.
^ 对积极的药物治疗无应答或者发生脓肿的病例需要手术介入。有时,应用药物治疗的过程中需同时追加手术治疗,尤其在复杂性瘘管患者中。
^ 复发的风险高。
— 泌尿道瘘或阴道瘘管并不少见,可以导致气尿、粪尿或阴道排气。这可能造成尿路感染或生殖系统炎症。
- 中毒性巨结肠:
— 相对少见的、威胁生命的结肠炎并发症(以腹部平片上结肠扩张为特征),需要积极的药物治疗,且如果24小时内对治疗无应答,需要急诊手术介入(UC比CD更常见)。
- 恶性肿瘤:
— 在确诊后8年且疾病活动性未控制的UC患者中,结肠癌的风险显著增加;如果CD患者有明显的结肠累及,也存在类似的风险。结肠癌风险的增加与病程、早年发病以及散发性结肠癌家族史有关。UC的结直肠癌的总体发生率在近期研究中减少[17],可能源于近年来抗炎药物(化学预防)的更好应用及更优化的肿瘤监测[18,19]。
— UC伴原发性硬化性胆管炎(PSC)与胆管癌和结直肠癌的风险增加相关。PSC在CD中也增加,虽然在UC中更常见。
— 在小肠CD患者中,小肠腺癌的风险增加,但是罕见。
肠外并发症
- 肠外并发症需区别于肠外表现;肠外并发症与疾病或IBD药物相关,例如,药物相关关节病(类固醇、生物制剂),眼部并发症(类固醇诱发的青光眼或白内障),肝胆并发症(胆道结石、脂肪肝),肾脏并发症(药物引发的小管间质性肾炎),贫血(铁或维生素B12缺乏,或硫唑嘌呤诱发的血细胞减少症),骨并发症(骨质疏松和骨折),静脉血栓栓塞性疾病和情绪和焦虑障碍。
- IBD患者中25%存在肠外并发症,虽然15-20%有关节痛,而其余患者仅有其他器官系统的炎症性疾病。一些并发症的发生早于IBD的诊断,而且一些并发症的病程可能独立于IBD(即使在UC中行结肠切除术也无法影响强直性脊柱炎或原发性硬化性胆管炎的病程,虽然很多患者关节痛的活动与肠病的活动平行)。
IBD的诊断要求完整的体格检查和病史回顾。多种检查,包括血化验、粪便化验、内镜、活检和影像学检查帮助排除其他病因,并确定诊断。
3.1 患者病史
- 询问症状—腹泻(血、粘液)、腹痛、呕吐、体重减轻、肠外表现、瘘管、肛周病变(在CD中)、发热。
- 询问在过去任何时间是否发生过任何这些症状(既往可能有未诊断的疾病发作,这种情况并不少见)。
- 目前症状的持续时间,夜间醒来,耽误工作或日常的社会活动。
- 询问可能的肠外表现—包括但不仅仅局限于关节炎、炎症性眼病、皮肤疾病、骨质疏松和骨折、静脉血栓栓塞性疾病。
- 评估是否存在情感障碍,或在IBD前有压力状况的影响。
- 近期和过去的医疗问题—肠道感染。
- 结核病史和已知的结核接触史。
- 旅行史。
- 用药史—抗生素和非甾体类抗炎药(NSAIDs)及其他如治疗痤疮的类固醇。
- 家族史(IBD、乳糜泻、结直肠癌、结核)。
- 吸烟。
3.2 体格检查
- 整体健康情况
- 面色苍白
- 恶病质
- 杵状指
- 营养状态
- 脉搏和血压
- 体温
- 体重和身高
- 肿块
- 膨隆
- 压痛、反跳痛、肌卫
- 肠鸣音改变(梗阻)
- 肝肿大
- 手术疤痕
- 皮赘
- 肛裂
- 瘘管
- 脓肿
- 肛门指检(评估肛管狭窄、直肠肿块)
- 阿弗他溃疡
- 关节病
- 葡萄膜炎、巩膜外层炎
- 结节性红斑
- 坏疽性脓皮病
- Sweet’s综合征(急性嗜中性粒细胞性皮肤病)
- 原发性硬化性胆管炎(慢性肝脏疾病的表现)
- 代谢性骨病
3.3 实验室检查
粪便化验
- 常规行粪便检测和培养以排除细菌、病毒或寄生虫引起的腹泻。
- 检测艰难梭状芽孢杆菌(即使在之前未使用抗生素时也应该考虑),应在粪便排出后2小时内进行。
- 如果患者无便中带血病史,检查粪便隐血或白细胞可增强下消化道内镜检查的指征。而在下消化道内镜检查极易获得的地方,这些检查很少需要做。
- 乳铁蛋白,α1-抗胰蛋白酶。这些检测主要目的在于排除肠道炎症,而非用来作为阳性诊断试验。这些在发展中国家可能不能检测,但它们可以应用酶联免疫吸附测定(ELISA)相对便宜和方便地开展。
- 钙卫蛋白—一项简单、可靠、可获取的评估IBD疾病活动性的检测,可能在UC中应用优于CD。快速粪便钙卫蛋白检测在发展中国家是非常有帮助的[20]。如可获得,家庭自测试纸可作为有效的随访常规工具。
血化验
- 全血细胞计数(CBC)。
- 血沉、C反应蛋白和血清类粘蛋白;指标水平与炎症和疾病的活动并非完全相关。
- 电解质和白蛋白、铁蛋白(可能提示吸收或丢失问题)、钙、镁、维生素B12。
- 血清铁蛋白在活动的IBD中可以升高,但在严重缺铁的情况下可能在正常范围内。也可以检测转铁蛋白饱和度用于评估贫血。可溶性转铁蛋白受体(sTFR)检测也是铁储存检测的好方法,虽然它价格昂贵(而且也包含了一个急性时相蛋白),且通常不易获得。
- 血清维生素B12下降,可提示吸收不良。
- 肝酶和肝功能检查—国际标准比值(INR)、胆红素、白蛋白。
- 人免疫缺陷病毒(HIV)—其他机会感染检测,乙肝病毒(HBV)、丙肝病毒(HCV)、水痘-带状疱疹病毒(VZV)、免疫球蛋白(IgG)[21]。
- 对未分型的IBD病例,检测核周型抗中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA)和抗酿酒酵母菌抗体(ASCA)。
- p-ANCA抗体阳性和ASCA检查阴性提示UC。
- p-ANCA 抗体阴性和ASCA 检查阳性提示 CD。
- 这些检查作为筛选试验是不必要的,特别是如果准备进行内镜或影像学检查以做出更明确的诊断时。p-ANCA可在克罗恩病的结肠炎中呈阳性,因此其无法在其他方法诊断的未分型结肠炎中鉴别CD和UC。ASCA对 CD更特异。这些检测在细微异常发现不足以确诊IBD时有附加价值。在考虑是否应用高级内镜技术如胶囊内镜或双气囊小肠镜时也有帮助,若ASCA检测阳性则可提供更强的依据来进行小肠检查。
- ASCA不是各地均可获得或可负担的检测。在结核是重要鉴别诊断的国家,ASCA对于鉴别小肠CD和小肠TB并没有帮助。然而,如果ASCA和干扰素-γ释放检测均可获得,ASCA检测阳性而干扰素-γ释放试验阴性则诊断CD的特异性高。
- 还有一些其他的抗体测试,大部分检测微生物抗原,这些抗原可独立地或联合地,抑或通过一系列抗体的ELISA结果的总和分值来增加诊断CD可能性。这些检测是昂贵的且并非广泛可获取的。这些抗体的阳性,以及ASCA阳性,可增加未分型IBD病例诊断为CD的可能性。
- 应该进行乳糜泻抗体检查,除非临床表现为明显的非乳糜泻特征,如瘘管、肛周疾病和便中带血。
- 在开始硫唑嘌呤治疗前,推荐检测巯嘌呤甲基转移酶(TPMT)水平。在白种人中,TPMT等位基因均突变而导致TPMT水平不足的比例约在0.3%。在其他种族中,很低或不可测出的TPMT水平的比例尚未知。
- 血清巯嘌呤代谢物水平和体循环中生物制剂水平(至今大多仅限于TNF抗体),以及体循环水平的生物制剂的抗体,可以帮助指导药物剂量和监测药物依从性。
在高预测概率的地区排除肠结核
- 结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮试(在一些国家,如巴西,超过10mm时被认为PPD阳性;在美国,超过5mm时被认为PPD阳性)。
- 血清PPD抗体检测。
- 干扰素-γ检查(QuantiFERON-TB、T-SPOT、TB 试验)。干扰素-γ释放试验(IGRA)对结核的诊断具有高特异性。它在亚洲人群中对于鉴别胃肠道结核(GITB)和CD可能也有帮助[22]。
- 所有这些试验均可受合并存在的免疫抑制的负面影响[23]。
- 简单的临床参数(如发热,直肠出血,腹泻和症状持续时间)可最准确的鉴别CD和GITB[24]。当资源有限时,这也可能有帮助。
- 联合应用内镜评估、简单的影像学和实验室检查(ASCA、IGRA)是鉴别CD和肠道TB的有效诊断工具[25]。
组织病理学
在内镜检查时常规取活检。对于内镜医生来讲,重要的是明确所取的每一块活检标本需要病理科医生回答哪些特定的问题。获取病理活检标本的一些重要原因如下:
- 评估隐窝结构的扭曲,隐窝变短,隐窝间距增加,基底浆细胞增多。这些是慢性结肠炎的特征,且在急性感染性结肠炎中则不典型。
- 评估非干酪性肉芽肿,它的存在提示CD。大的或坏死性/干酪性肉芽肿则提示医生诊断结核,尤其是在结核流行区域。
- 明确内镜表现正常区域的组织学改变可以完整评估疾病范围。
- 在接受免疫抑制剂和长期激素治疗的患者中,可进行巨细胞病毒(CMV)组织活检中的检测—同时检测RNA和结肠标本组织学。血清学检测(CMV IgM)可作为有效的检测辅助手段。
- 如常规活检来监测癌前病变或肿物活检,则需寻找是否存在异型增生。
- 在内镜下表现正常的结肠中排查淋巴细胞性结肠炎或胶原性结肠炎。这些诊断可与小肠CD合并存在,在腹泻患者中须排查。
3.4 影像和内镜检查
- 可以确定是否存在结肠炎,在某些病例中可以确定范围。
- 用于怀疑肠梗阻或穿孔时。
- 排除中毒性巨结肠。
- 在严重病例中不常规推荐。
- 对于识别来源于或桥接至结肠的瘘管有效。
- 小肠钡剂造影仍被普遍用于评估直至远端小肠的胃肠道。
- 在术前可提供解剖路径。
- 检查溃疡、炎症、出血和狭窄。
- 结肠和末端回肠多点活检。
- 在严重或爆发性病例中结肠镜检范围可能有限,因为穿孔的风险增加。
- 在对常规治疗无应答时,这些检查可用于评估CMV感染(如果患者正在接受长期免疫抑制药物治疗)或艰难梭状芽孢杆菌感染(如果粪便检查不确定)。
- 在患UC或CD结肠炎8年后有结肠镜筛查监测异型增生的指征。
有关如何监测或治疗IBD异型增生可参考由美国胃肠内镜协会发表的新共识意见的推荐[26]。新指南推荐色素内镜作为首选的监测模式,基于它的诊断率比随机活检的方法更高。然而,色素内镜(用染料喷洒)是否较高分辨白光内镜更佳仍存在争议。高分辨白光内镜在识别隆起或不规则病变上有明确的突破。在近期的随机对照研究中,长期UC的患者应用高分辨色素内镜较高分辨白光内镜异型增生的检出率显著提高[27],尽管另一项研究报道色素内镜和高分辨白光内镜无显著差异[28]。
- 在有上消化道症状(恶心、呕吐、上腹痛)的病例中。上消化道累及在儿童CD中更为常见,故在儿童中更常规开展。
- 在怀疑CD但初始检查阴性的患者中有帮助。
- 可评估完整小肠,因此提高IBD的诊断和鉴别诊断[29]—发现的病变须作鉴别诊断。
- 在已知CD病例中也有作用—评估疾病分布范围和对治疗的作用(粘膜愈合)。
- 它在UC中的作用目前仍有争议。
- 对有狭窄或对不确定是否有狭窄的CD病人,可首先应用探路胶囊来确认是否存在使得真正胶囊内镜不能通过的功能性结构改变。
- 在贫困国家难以获得且负担不起费用。
- 当其他检查方式阴性且强烈怀疑小肠病变的情况下,或需活检时,用它们来评估小肠疾病;同样,如传统内镜不能到达时,用它们来获取标本以排除结核。
- 用来治疗CD患者小肠狭窄或评估隐源性出血。
- 在贫困国家难以获得。
- 较白光内镜,放大和色素内镜有更精确地发现和描述异型增生和评估粘膜疾病的严重程度的潜力[29]。
- 尽管它花费时间且在一些国家可获得性有限,亚甲蓝染色相对便宜[30]。色素内镜是否真正优于目前的高分辨白光内镜技术仍有待证实。
- 计算机断层扫描(CT)、B超、核磁共振(MRI;包括CT小肠造影和MRI小肠造影)。
- 有助于确认疾病的范围和严重性,以及在CD中评估穿孔并发症。更倾向于使用B超和MRI,因为通常患者较年轻,可能需要反复地进行影像学检查。
- 超声在诊断CD中诊断准确性水平高,尤其在小肠和肛周病变的CD,其费用相对较低且无放射暴露[31]。它需要有经验的操作者。
- MRI对于诊断小肠CD敏感性和特异性水平均高,可能是内镜的可替代选择[32]。它在评估肛周疾病中也有作用。它在儿科病人或年轻人中的应用增多,因为它无放射暴露故可安全地重复检查。
- 已在有专业技术的机构替代了钡餐灌肠[33]。
- 盆腔MRI被认为是评估CD会阴瘘管的金标准。超声内镜(EUS)如有专业技术可被采用,但它的准确性因有限的视图而受限。
- 用来排除肺结核,也用于穿孔病例中寻找膈下游离气体。
注意:减少诊断性医疗放射暴露是很重要的,因为放射有导致癌变的潜在风险。
3.5 儿科患者的诊断
欧洲儿童胃肠病肝病和营养学协会(ESPGHAN)出版了儿童和青少年IBD诊断的修订版Porto标准[34]。修订版标准基于原Porto标准和儿童IBD巴黎分类,并结合血清和粪便生物标记的最新数据。标准推荐在所有怀疑IBD的儿童病例中进行上消化道内镜和回结肠镜检查,并应用磁共振小肠造影或无线胶囊内镜评估小肠。影像学检查在内镜和组织学诊断的典型UC病例中是不必要的。
4.1 分级管理 1 —基于可获得的资源选择诊断方法
资源有限地区
1. 体格检查。
2. 粪便检查感染、粪便白细胞。
3. CBC、血清白蛋白。
4. 在高危人群中HIV和TB检查—和其他机会感染筛查,HBV、HCV、胸片(CXR)。
5. 全结肠镜检查和回肠镜检查,如可行组织学分析则取活检。
6. 如内镜不可获得,但可做钡剂检查,那么同时做小肠钡剂造影和钡剂灌肠检查。
中等资源可获取地区
1. 体格检查。
2. 粪便检查感染。
3. 粪便检查大便白细胞、粪钙卫蛋白(如内镜可获取则非必须,但可帮助选择进一步的检查,包括内镜)。
4. CBC、血清白蛋白、血清铁蛋白和CRP。
5. 在高危人群中HIV和TB检查—在已知IBD病例需接种疫苗治疗前行血清学HAV、HBV检查。机会感染筛查,HBV、HCV、VZV IgG、胸片(CXR)。
6. 如可获取,行结肠镜检查和回肠镜检查。
7. 腹部超声扫描。
8. 腹部CT检查。
广泛的资源可获取地区
1. 体格检查。
2. 粪便检查感染。
3. CBC、血清白蛋白、血清铁蛋白和CRP。
4. 在高危人群中HIV和TB检查—如需要,在已知IBD病例需接种疫苗治疗前行血清学HAV、HBV检查。机会感染筛查,HBV、HCV、VZV IgG、胸片(CXR)。
5. 结肠镜检查和回肠镜检查。
6. 腹部超声扫描。
7. 因为无放射性,腹部MRI 优于腹部 CT。
8. 在高TB患病率地区,下消化道内镜检查时TB聚合酶链反应(PCR)试验和培养是必要的。
9. 如果不确定是否存在小肠病变,可行MRI断层影像检查,小肠胶囊内镜或CT。
10. 如果怀疑结肠瘘管而断层影像学扫描无法明确或结肠镜检不完整,则进行钡灌肠。
11. 在非完整结肠镜检查情况下,可优选CT结肠造影检查整个结肠。一些放射科对CD患者进行CT结肠造影持保留意见。结肠胶囊镜可作为非完全结肠镜检查的另一种替代选择,除非已知或高度怀疑结肠狭窄。
12. 如果克罗恩病的诊断仍然不明确,进行胶囊内镜检查。
13. 如累及中段小肠可行双气囊小肠镜(顺行性或逆行性,取决于怀疑部位)
7.1 分级管理2 — UC 的处理
资源有限地区
1. 在阿米巴流行地区,当诊断资源有限时,应用一个疗程的抗阿米巴治疗。
2. 柳氮磺胺吡啶(最便宜)用于治疗所有轻中度结肠炎和维持缓解。不同的美沙拉嗪制剂可供选用,包括Asacol 800 mg、Lialda (美国) 、 Mezavant (欧洲) 1200 mg 片剂和 Pentasa 2 g 袋装。这些较大的每日一次的剂量有助于更好的依从性,而且无磺胺类副作用。
3. 激素灌肠剂(尤其是泡沫载体的,比液体灌肠剂更容易保留,用于远端结肠病变)。激素灌肠剂有时可用当地可获得资源制作,故有时成本较低。
4. 口服泼尼松用于治疗中重度疾病(急性重症疾病需要静脉使用激素)。
5. 如果急性重症结肠炎对静脉激素无应答或患者有慢性激素抵抗性或激素依赖性结肠炎,考虑结肠切除术。在急性重症溃疡性结肠炎中需要及时做出手术的决定。在静脉使用激素的第3天考虑Oxford 或 Sweden结局预测指标。
6. 在难治性疾病中需要积极寻找CMV和艰难梭状芽胞杆菌。
7. 硫唑嘌呤用于激素依赖者。如果没有硫唑嘌呤或患者不耐受,可以考虑甲氨蝶呤,但这在UC中未被证实。
中等资源可获取地区
1. 柳氮磺胺吡啶可被用于轻中度结肠炎。
2. Asacol 800 mg,Lialda/Mezavant 1200 mg 片剂和Pentasa 2 g 袋装目前可获取,有助于更好的依从性,且无磺胺类副作用。
3. 5-ASA 灌肠剂或栓剂用于远端病变。它们可代替口服5-ASA用于远端病变的维持缓解。激素灌肠剂也是一种选择,但通常并不用于维持治疗。
4. 口服和直肠5-ASA联合疗法在活动性远端病变甚至活动性全结肠炎中可能更有效。
5. 如果使用5-ASA维持缓解失败,那么考虑硫唑嘌呤或6-MP/AZA;如果硫唑嘌呤失败,则考虑抗-TNF或维多珠单抗。
6. 如果生物制剂可获得,那么取决于疾病严重程度,可应用生物制剂来取代免疫调节剂单药治疗。
广泛的资源可获取地区
1. 在急性重症结肠炎患者中可以考虑环孢素。
2. 英夫利昔单抗可考虑用于急性重症结肠炎或中重度激素依赖或激素抵抗性结肠炎—用阿达木单抗也可以。
3. 英夫利昔单抗或维多珠单抗静脉注射,或Humira(阿达木单抗)或戈利木单抗皮下注射,是中重度门诊病人的选择。
4. 硫唑嘌呤或6-MP —硫唑嘌呤失败的病例,需考虑抗TNF或维多珠单抗。
7.2 分级管理3 — CD的处理
资源有限地区
1. 在阿米巴流行地区,当诊断资源有限时,应用一个疗程的抗阿米巴治疗。
2. 在结核流行地区,考虑给予2-3个月的抗结核试验性治疗来判断患者的治疗反应。
3. 柳氮磺胺吡啶(最便宜)用于治疗所有轻中度结肠炎和维持缓解。
4. 激素灌肠剂用于远端结肠病变。激素灌肠剂有时可用当地可获取资源制作,故有时成本较低。
5. 对回结肠或结肠病变尝试使用甲硝唑。
6. 口服泼尼松用于中重度疾病。
7. 如果有一短段的小肠病变,应考虑手术。
8. 硫唑嘌呤或甲氨蝶呤。
9. 甲硝唑在回肠切除及一期回结肠吻合术后短期(3月)维持治疗。
中等资源可获取地区
1. 诊断并首先治疗TB和寄生虫。
2. 柳氮磺胺吡啶治疗轻中度活动性结肠炎的CD。
3. 布地奈德可用于轻度回肠或回结肠病变(右半结肠)。
4. 如果一个激素疗程后未达缓解,或CD不良预后的因子存在,那么考虑硫唑嘌呤(或6-MP/AZA);在硫唑嘌呤失败的患者中,考虑甲氨蝶呤。抗-TNF也可被考虑取代AZA/6-MP或MTX,且这些药物联合应用可优化疗效(如AZA/6-MP +英夫利昔单抗疗效已被证实)。
5. 治疗的药物浓度和抗-TNF抗体水平监测可指导治疗,尤其在继发失应答或因长程缓解想要考虑药物减量的情况。
广泛的资源可获取地区
1. 英夫利昔单抗、阿达木单抗或西妥珠单抗可考虑用于中重度激素依赖或激素抵抗性的疾病。
2. 免疫抑制药物,如6-MP 和AZA,在治疗CD瘘管中也非常有用。这些药物被证实可增强英夫利昔单抗的应答,且可与其他抗-TNF同时使用来减少它们的免疫原性。
3. 抗-TNF失败时可考虑应用维多珠单抗。
4. 生物制剂的治疗药物监测如上述。
7.3 分级管理4 —肛周瘘管
资源有限地区
1. 甲硝唑。
2. 如存在脓肿,进行手术。
3. 环丙沙星。
4. 甲硝唑和环丙沙星联合用药。如果长期耐受,这些抗生素可间歇应用作为瘘管闭合的维持治疗。
5. 手术—应早期考虑,且如果需要长期抗生素维持治疗。
6. 药物和手术联合治疗提供最佳预后。
中等资源可获取地区
1. 甲硝唑。
2. 如存在脓肿,进行手术。
3. 环丙沙星。
4. 甲硝唑和环丙沙星联合用药。如果长期耐受,这些抗生素可用于瘘管闭合的维持治疗。
5. 手术—应早期考虑,且如果需要长期抗生素维持治疗。
6. AZA/6-MP用于瘘管闭合的维持治疗(长期闭合率不高)。
广泛的资源可获取地区
1. 甲硝唑。
2. 如存在脓肿,进行手术(麻醉下检查并挂线)。
3. 环丙沙星。
4. 甲硝唑和环丙沙星联合治疗。如果长期耐受,这些抗生素可用于瘘管闭合的维持治疗。
5. 手术—应早期考虑,且如果需要长期抗生素维持治疗,且尤其是单纯性瘘管。
6. AZA/6-MP用于瘘管闭合的维持治疗。
7. 英夫利息单抗。
8. 阿达木单抗用于英夫利息单抗治疗失败者,或作为英夫利息的首选替代药物。
9. 手术治疗复杂性瘘管。