Cerca de 1,5 bilhão de pessoas vivem com obesidade em todo o mundo. Esta doença pode exercer efeitos adversos apreciáveis em praticamente todos os aspectos da vida de uma pessoa - físico, psicológico e socioeconômico. Empiricamente ligado a reduções de vários anos de vida (tanto nos anos de vida ajustados pela qualidade como na esperança de vida), confere riscos aumentados para uma série de comorbidades que alteram a vida e são potencialmente fatais, como diabetes, doenças cardiovasculares e pelo menos 13 formas de câncer. No entanto, apenas uma pequena minoria de pacientes procura tratamento formal e poucos conseguem perda de peso significativa e sustentada ou melhoria da comorbidade associada à obesidade. Uma das principais razões para isso é o conhecimento lamentavelmente inadequado do público e dos profissionais de saúde e cuidados primários sobre várias opções de tratamento com eficácia demostrada.

No final de 2020, um grupo de trabalho conjunto da Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade e Transtornos Metabólicos (IFSO) e da Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO) foi convocada para iniciar o processo de elaboração de diretrizes para o tratamento da obesidade com uma abordagem global. Este grupo de trabalho multidisciplinar era composto por nutricionistas/dietistas, profissionais de psicologia/saúde comportamental, médicos especialistas em endocrinologia e hepatologia e cirurgiões bariátricos e endoscopistas. A elaboração das diretrizes envolveu quatro etapas principais: (a) uma revisão completa da literatura publicada sobre obesidade a partir de uma perspectiva multidisciplinar; (b) uma pesquisa de consenso com 94 especialistas internacionais abrangendo todos as áreas da saúde listadas acima e guiada por um MD-PhD especialista em pesquisas de consenso; (c) a redação das diretrizes para cada área por especialistas nessas áreas; e (d) a compilação final, organização, edição e aprovação das diretrizes pelo grupo de trabalho. Este artigo resume as diretrizes resultantes.

A obesidade é uma doença crônica, caracterizada pelo acúmulo anormal e/ou excessivo de gordura corporal, de origem multifatorial e influenciada por vários fatores genéticos, comportamentais e ambientais (1). Esse quadro de hiperlipidose afeta negativamente a saúde da pessoa, aumentando o risco de comorbidades e mortalidade prematura, e reduzindo sua qualidade de vida em geral (2). Entre as comorbidades que alteram e, muitas vezes, ameaçam a vida e que foram empiricamente associadas à obesidade se incluem o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (3, 4, 5), doenças cardiovasculares (5, 6, 7, 8), apneia do sono (9, 10), doença renal crônica (11, 12) e pelo menos 13 formas diferentes de câncer que, entre outras, incluem neoplasias mamárias, colorretais, hepatocelulares, ovarianas e pancreáticas malignas e mieloma múltiplo (13, 14). Mais recentemente, a obesidade foi documentada empiricamente como um fator de risco independente para resultados adversos à saúde, incluindo a morte, em pessoas com doença do coronavírus-19 (COVID-19) (15, 16, 17, 18). Por todas essas razões, a obesidade é hoje considerada uma das principais causas de doenças crônicas, incapacidade, morbidade e custos de saúde diretos e indiretos em todo o mundo.

Tragicamente, as taxas de prevalência da obesidade estão a aumentar globalmente e em todas as faixas etárias, incluindo crianças e adolescentes (19, 20, 21, 22). Dito isso, a rapidez com que essas taxas aumentaram na última década variou geograficamente. Portanto, a origem geográfica e a etnia são consideradas fatores importantes na fisiopatologia da obesidade e de suas doenças associadas, e as intervenções voltadas à obesidade e suas comorbidades devem levar em consideração tais vínculos para otimizar sua efetividade (23).

Grande parte da diminuição da saúde geral e da qualidade de vida experimentadas pelas pessoas que vivem com obesidade decorre desta extensa gama de condições de saúde comórbidas que influenciam praticamente em todos os sistemas orgânicos e na saúde física e psicológica. Além do DM2, doença cardiovascular, apneia do sono, doença renal e câncer, tais condições incluem síndrome metabólica (24, 25), doença hepática (26, 27, 28), doença da vesícula biliar (29, 30), pancreatite (29, 30), tromboembolismo venoso (31), incontinência urinária por estresse (32, 33), hipertensão intracraniana idiopática (34, 35), osteoartrite (36) e distúrbios psiquiátricos como depressão e ansiedade (37, 38, 39, 40, 41). É crucial que tais condições sejam reconhecidas por várias razões que incluem: (a) seu potencial para consequências graves e até mesmo fatais, e (b) quantas dessas condições, incluindo diabetes e doenças cardiovasculares, foram documentadas para melhorar ou mesmo reduzir completamente após cirurgia bariátrica e metabólica (CBM) ou endoscopia bariátrica bem sucedida. Por outro lado, algumas outras doenças, como o risco de certos tipos de câncer, podem ou não diminuir após CBM.

Diagnosticar, tratar e monitorar condições de comorbidade estão entre os inúmeros argumentos válidos para os profissionais da saúde adoptarem uma abordagem de equipe multidisciplinar no tratamento de pacientes com obesidade. Outro argumento é que o tratamento da obesidade mudou drasticamente nas últimas décadas com o surgimento de uma ampla gama de procedimentos (p.ex., cirúrgicos e endoscópicos) que provaram ser mais eficazes do que a terapia conservadora por si só -no que diz respeito a alcançar e manter a perda de peso, reduzir comorbidades e melhorar a qualidade de vida geral dos pacientes (42, 43, 44, 45). Outra justificativa para o tratamento multidisciplinar é que a presença de condições físicas e psiquiátricas associadas à obesidade, sua gravidade e grau de controle podem influenciar as decisões sobre se a terapia cirúrgica é indicada e segura para um determinado paciente e quais procedimentos cirúrgicos considerar.

Foi neste sentido que um conselho multidisciplinar de assessores -com membros da Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade e Transtornos Metabólicos (IFSO) e da Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO)- foi criado no final de 2020 com o objetivo primordial de construir e, em última instância, publicar diretrizes consensuais para o tratamento da obesidade e condições comórbidas associadas. A elaboração dessas diretrizes contou com: (a) uma revisão completa da literatura realizada por uma equipe multidisciplinar -composta por cirurgiões bariátricos e endoscopistas, internistas especializados em endocrinologia ou hepatologia, nutricionistas/dietistas e profissionais de psicologia e saúde comportamental- todos os membros com ampla experiência no tratamento da obesidade; (b) uma pesquisa de consenso online (Delphi) em três etapas para identificar áreas de consenso e não-consenso no tratamento da obesidade entre 94 especialistas internacionais de todas as áreas de especialização listados acima e seis continentes; e (c) a elaboração de diretrizes, pela mesma equipe multidisciplinar. Uma cópia completa das diretrizes e todos os resultados da pesquisa Delphi foram publicados nos sites da IFSO (https://www.ifso.com/) e da WGO (https://worldgastroenterology.org). Um artigo resumindo o desenho e os resultados da pesquisa Delphi também foi publicado em outro lugar (23). Este artigo resume os principais pontos das diretrizes de consenso.

Para que o tratamento da obesidade seja bem-sucedido, é necessária uma abordagem multidisciplinar para sua avaliação e tratamento (2, 46, 47, 48); e essa abordagem multidisciplinar deve começar com uma avaliação exaustiva da saúde e condição física de cada paciente, da saúde psicológica, da saúde nutricional, práticas alimentares e crenças, objetivos e expectativas pessoais. Isto é válido tanto para os pacientes submetidos a um tratamento conservador (p.ex., dieta, exercício, aconselhamento, medicação) isoladamente ou combinado com um procedimento bariátrico endoscópico ou cirúrgico. Através dessas avaliações, os pacientes costumam conhecer e determinar se são aptos ou não para cirurgia bariátrica por parte de especialistas em medicina, psicologia/saúde comportamental e nutrição.  Uma vez que se espera que os pacientes agendem e compareçam às consultas nas quais serão entrevistados e examinados, podendo ser submetidos a procedimentos para determinar se estão suficientemente saudáveis para suportar a cirurgia bariátrica (49), esse período de avaliação também pode ajudar a prever a sua provável adesão e sucesso no seu programa de controle da obesidade.  

Um psicoterapeuta treinado, de preferência com considerável experiência no atendimento de pacientes com obesidade, deve desempenhar um papel importante nesta avaliação inicial. Tal avaliação psicológica tem vários propósitos. Entre eles está a identificação de comportamentos alimentares disfuncionais -como transtorno de compulsão alimentar, alimentação emocional e dependência alimentar- que podem prejudicar a eficácia de qualquer abordagem terapêutica (50). Embora o conceito de 'dependência alimentar' permaneça não comprovado e controverso (51), uma vez que a obesidade manifesta muitos dos mesmos sintomas, também é importante avaliar os fatores comportamentais que podem colocar os pacientes em risco elevado de desenvolver problemas associados ao álcool e/ou outras substâncias e/ou abuso comportamental durante o tratamento, especialmente se uma abordagem mais invasiva e que pode alterar de forma permanente a vida, como a CBM, estiver sendo considerada (52).

É preciso identificar se o paciente apresenta um transtorno psiquiátrico grave, como esquizofrenia ou transtorno bipolar. No entanto, a presença de tal condição, por si só, não é uma contraindicação absoluta para CBM. Pelo contrário, é a gravidade dos sintomas psiquiátricos e o grau de controle alcançado os que predizem os resultados da cirurgia bariátrica, tanto em termos de perda de peso como de consequências para a saúde mental (53). Em outras palavras, mesmo pacientes com um diagnóstico psiquiátrico importante como a esquizofrenia podem ser considerados para CBM, se seus sintomas psiquiátricos forem bem controlados.

As avaliações psicológicas precoces também precisam avaliar as percepções de cada indivíduo sobre sua obesidade e como eles se sentem estigmatizados por causa disso. Isso ocorre porque o preconceito de peso, o estigma da obesidade e a discriminação são vivenciados por uma porcentagem considerável de pessoas com obesidade (54, 55), mesmo em centros de saúde em geral (56, 57). Também os profissionais da saúde que prestam tratamento à obesidade muitas vezes possuem crenças e atitudes tendenciosas sobre a obesidade e as pessoas com obesidade (58). Para combater isso, todos os membros de uma equipe de tratamento da obesidade devem tratar a obesidade como a doença crônica que agora é reconhecida, tanto para combater as percepções dos pacientes de que ela é meramente o resultado da força de vontade fraca, quanto para reforçar aos pacientes a importância de acompanhamento ao longo da vida e adesão ao tratamento. Esses profissionais da saúde devem estar especialmente atentos ao seu próprio preconceito sobre o peso e reconhecer que os pacientes que percebem esse preconceito podem se tornar avessos a aderir ao acompanhamento contínuo e ao plano geral de tratamento. Também é importante que os profissionais da saúde realizem avaliações psicológicas iniciais para ajudar os pacientes a estabelecer objetivos realistas para a perda de peso e outros resultados -como controle do diabetes- desde o início, para que o fracasso em atingir níveis irrealistas de perda de peso não leve ao desânimo posterior e à redução da adesão do paciente ou abandono do plano de tratamento.

O tratamento da obesidade também requer uma avaliação nutricional detalhada e um acompanhamento nutricional prolongado, mesmo que a cirurgia seja escolhida como a pedra angular da terapia. Tal como acontece com as avaliações psicológicas, existem várias razões para isso. Primeiro, como terapia adjuvante, as medidas dietéticas melhoram os resultados cirúrgicos. Em segundo lugar, deficiências nutricionais potencialmente fatais podem ocorrer em pacientes que optam a favor ou contra a CBM (59, 60, 61, 62). Várias diretrizes recentes de prática clínica e de boas práticas foram publicadas abrangendo cuidados nutricionais em pacientes que pretendem se submeter ou já foram submetidos à CBM, incluindo recomendações para um exame médico pré-operatório, realizar uma avaliação nutricional por um nutricionista registrado (RD) e fornecer educação e acompanhamento contínuo (49, 59, 63, 64, 65, 66). Também está bem estabelecido que os cuidados de qualquer paciente submetido à CBM devem começar no pré-operatório, e que isso deve incluir a triagem pré-operatória para deficiências de micronutrientes, para alcançar resultados excelentes para o paciente (59, 63, 64, 66). O tratamento da obesidade deve, portanto, começar com uma avaliação completa do estado nutricional e das práticas alimentares de cada paciente e quaisquer déficits nutricionais identificados devem ser corrigidos antes da CBM.

O exercício é outro componente essencial da terapia, mesmo que a CBM seja realizada, pois induz benefícios à saúde como perda de peso, redução da pressão arterial, melhora da função física, melhora do perfil lipídico, menores níveis de glicose em jejum, melhora da saúde mental e melhor qualidade de vida (67, 68, 69). Estudos também revelaram uma redução de 16-30% no risco de mortalidade por todas as causas em indivíduos moderadamente ativos, versus aqueles que são sedentários, independentemente do índice de massa corporal (IMC) e da circunferência da cintura de um paciente. Por conseguinte, tal como seu estado psicológico e nutricional, o nível atual de aptidão física, os interesses de exercício e a capacidade dos pacientes para diferentes regimes de exercício devem ser avaliados precocemente.

Como princípio geral e, mais uma vez, independentemente de a cirurgia ser selecionada ou rejeitada, todos os aspectos do tratamento não cirúrgico devem ser adaptados a cada paciente individualmente, pois nenhuma dieta, comportamento, programa de exercícios ou medicação será aceita ou eficaz em todos os pacientes, e nenhum aspecto foi documentado como de primeira linha ou superior aos outros. O seguimento a longo prazo e, de preferência, ao longo da vida de todos os componentes não operatórios do tratamento da obesidade também é necessário para avaliar continuamente os efeitos do tratamento, identificar a não resposta e/ou intolerância ao tratamento e detectar quaisquer efeitos adversos que possam ter surgido dos tratamentos escolhidos.

Doenças associadas -incluindo diabetes tipo 2 (DM2), apneia obstrutiva do sono (AOS), hipertensão e dislipidemia- também devem ser identificadas, avaliadas quanto à gravidade e ter tratamento adequado iniciado no pré-operatório. Como a obesidade é um fator de risco frequente para 13 tipos diferentes de câncer, a importância do rastreamento do câncer deve ser reforçada, de acordo com as diretrizes nacionais (46, 47, 49, 70). Nos pacientes que consideram CBM, uma avaliação endoscópica (EDA) digestiva alta pré-operatória também é recomendada se for relatada história ou sintomas sugestivos de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) ou outra patologia gastrointestinal superior, ou se os pacientes recebem terapia antiácida crônica (71). Nos tempos atuais, a presença de doença por coronavírus de um paciente (COVID-19) também é considerado crucial (23), dados os achados de vários estudos que identificaram a obesidade como um determinante significativo e independente da gravidade da COVID-19 (72, 73, 74, 75, 76). Duas populações de pacientes especiais que merecem discussão mais aprofundada são idosos e adolescentes, conforme elaborado na próxima seção.

Vários estudos observacionais demonstraram que o risco global de cirurgia bariátrica em idosos é baixo, em termos de mortalidade e outros resultados graves (77, 78). No entanto, a literatura é contraditória quanto ao aumento desse risco em relação ao observado em adultos mais jovens. Por exemplo, em uma metanálise de nove estudos envolvendo 4391 indivíduos submetidos a BGYR (366 e 4025 >60 anos e ≤60 anos, respectivamente), elevações significativas da taxa foram detectadas entre os idosos para ambas as morbidades (odds ratio/índice de probabilidade, OR=1.88, IC de 95% [1.07, 3.30], p=0.03) e mortalidade (OR=4.38 [1.25; 15.31], p=0.02) (79). Por outro lado, outra metanálise revelou taxas de complicações comparáveis em pacientes com mais de 60 anos versus 60 anos ou menos, independentemente do tipo de procedimento realizado (80). Certas complicações específicas podem ser mais comuns entre os idosos, incluindo algumas deficiências nutricionais (81), tornando necessário um acompanhamento próximo e de longo prazo. Embora os dados sejam escassos comparando os diferentes procedimentos bariátricos, em termos de eficácia e segurança, inúmeros estudos identificaram o BGYR laparoscópico como uma opção viável em pacientes idosos (79, 82, 83, 84, 85). Curiosamente, embora a perda de peso total possa ser menor em pacientes mais velhos do que nos mais jovens, o inverso parece ser verdadeiro para as taxas a resposta metabólica e de melhoria da comorbidade (86).

De acordo com estatísticas publicadas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), mais de 340 milhões de pessoas com 19 anos ou menos têm excesso de peso ou obesidade, incluindo 39 milhões de crianças com menos de cinco anos (20). Como nos adultos, a obesidade na infância está empiricamente associada a vários resultados adversos para a saúde física e mental, incluindo DM2, esteatohepatite, apneia do sono, doenças cardiovasculares e síndrome dos ovários policísticos (87, 88, 89), bem como a resultados sociais negativos como baixa autoestima, redução do desempenho acadêmico, depressão e diminuição da qualidade de vida (88,89). Além disso, a maioria dos adolescentes com obesidade continua vivendo com obesidade quando adultos (90), sendo a obesidade grave nos jovens uma preocupação particular. Os riscos de obesidade grave na adolescência incluem reduções de vários anos na expectativa de vida e na qualidade de vida (91). Com relação ao tratamento, estudos de curto prazo demonstraram que os resultados da CBM em adolescentes são semelhantes aos obtidos em adultos, em termos de eficácia, complicações importantes, taxas de readmissão e mortalidade (23). A perda de peso duradoura e as melhorias nas comorbidades relacionadas à obesidade e na qualidade de vida são frequentemente alcançadas. A gastrectomia vertical laparoscópica (LSG) é o procedimento mais realizado em adolescentes, seguido pelo BGYR, enquanto a derivação biliopancreática com duodenal switch e o bypass gástrico de anastomose única (OAGB) geralmente não são recomendados nessa faixa etária (92). Infelizmente, apesar da quantidade considerável de evidências empíricas publicadas confirmando a CBM como o tratamento mais eficaz para a obesidade grave em adolescentes, o número de procedimentos de CBM em adolescentes está a ficar para atrás da prevalência mundial de obesidade grave nessa faixa etária (92, 93, 94). Provavelmente, o conhecimento médico e público insuficiente e a escassez de resultados de longo prazo publicados sobre CBM em adolescentes continuam a serem obstáculos que impedem o encaminhamento desses jovens para a CBM (95).

Uma alternativa à cirurgia bariátrica que pode ser considerada em pacientes selecionados é a terapia endoscópica bariátrica e metabólica (EMBT), que inclui uma série de procedimentos terapêuticos que dependem de um dos três mecanismos de ação predominantes. Esses mecanismos são a restrição (redução da capacidade gástrica), a derivação biliopancreática (a mucosa duodenal e jejunal alta são separadas por seções e a exposição dos alimentos aos sucos digestivos é impedida) e a aspiração percutânea do conteúdo gástrico já ingerido (96, 97). As formas de EMBT também podem ser categorizadas como gástricas ou de intestino delgado (96, 97). Atualmente, apenas as EBMTs que restringem a capacidade gástrica -como vários modelos de balão intragástrico (IGB) e gastroplastia endoscópica vertical (ESG)- estão sendo usadas na prática clínica de rotina. O espectro de indicação atual para EBMTs é um IMC que varia de 30kg/m² a pouco menos de 40kg/m²; ou um IMC > 27kg/m² em pacientes com uma ou mais comorbidades associadas à obesidade.

Em geral, as EMBTs são consideradas seguras, se não mais seguras do que as CBMs, embora os dados de longo prazo permaneçam escassos. As vantagens das EMBTs sobre CBMs são que a maioria pode ser repetida e revertida facilmente. Muitas EMBTs são, por sua própria natureza (p.ex., balões intragástricos), transitórias. A perda de peso relatada com EMBT varia de 10 a cerca de 20% por cento do peso corporal total. Por isso, geralmente são recomendadas para uso apenas em pacientes com obesidade menos grave (classe I ou II) ou como terapia ponte em pacientes com obesidade mais grave que aguardam CBM (23). Mais recentemente, a FDA aprovou a gastroplastia endoscópica vertical (ESG) para pacientes com IMC de 30-50mg/ kg². Dados de longo prazo, até cinco anos, revelam perda de peso média de 15% do peso corporal total (109). Mais detalhes sobre os procedimentos EMBT praticados atualmente são descritos e resumidos na Tabela 1.

Das várias EMBTs disponíveis, de longe, a evidência mais favorável foi publicada para balões intragástricos (IGB), com ensaios clínicos randomizados e metanálises demonstrando perda de peso estatisticamente significativa e taxas relativamente baixas de eventos adversos graves (98, 99, 100, 101, 102, 103). O efeito colateral mais comumente relatado, e a justificativa para interromper o tratamento, são as náuseas e, nesse sentido, os balões preenchidos de líquido tendem a ser ligeiramente menos bem tolerados (104). Por outro lado, em uma metanálise comparando IGBs preenchidos com líquido e com gás, os primeiros foram associados à perda de peso estatisticamente maior e mais consistente do que os balões preenchidos com gás (99). Vários IGBs já foram aprovados pela Food and Drug Administration dos EUA (FDA) e receberam uma marca CE (Conformité Européenne).

A gastroplastia endoscópica vertical (ESG) -que envolve a colocação endoscópica de suturas de espessura total ao longo da curvatura maior do estômago- é outra abordagem usada para reduzir o volume gástrico endoscopicamente. Um sistema -chamado de OverStitch^TM Endoscopic Suturing System (Apollo Endosurgery, Austin, TX)- obteve a aprovação da FDA e da marca CE. Em várias metanálises comparando ESG contra a gastrectomia vertical  laparoscópica (LSG), mais invasiva, os resultados geralmente indicam menor perda de peso, mas uma tendência (embora não estatisticamente significativa) para menos eventos adversos com a primeira técnica (105, 106, 107, 108). Dito isto, os autores das metanálises recomendaram consistentemente restringir o uso de ESG a pacientes com obesidade leve a moderada (classe I ou II) (105, 106, 107, 108, 109).

Existem muito menos evidências de suporte para procedimentos de atraso gástrico e aspiração gástrica e seu uso permanece limitado, embora abordagens específicas para ambos os procedimentos tenham recebido aprovação da FDA (Tabela 1). Até o momento, nem a aprovação da FDA nem da marca CE foi concedida a qualquer procedimento de bypass do intestino delgado.

Apesar do surgimento da EMBT, nas últimas décadas, um conjunto crescente de evidências estabeleceu a CBM como o tratamento mais eficaz para a obesidade, no que diz respeito à redução de peso, melhorando inúmeras condições comórbidas que foram empiricamente ligadas ao IMC, melhorando a qualidade de vida geral do paciente e diminuindo sua mortalidade (110). Entre as diversas abordagens cirúrgicas em uso atualmente, a gastrectomia vertical (SG) e a BGYR são hoje as mais comumente realizadas em todo o mundo, nessa ordem, embora procedimentos mais recentes, como bypass gástrico de anastomose única (OAGB) (111), sejam promissores. Qual procedimento empregar deve ser decidido em grande parte caso por caso, e nela influem várias características do paciente -p.ex., as evidências favorecem a utilização de BGYR em vez da SG em pacientes com DRGE (112, 113, 114, 115)- bem como pelo nível de experiência do cirurgião com cada abordagem cirúrgica. Independentemente da operação escolhida, os pacientes devem ser cuidadosamente avaliados por uma equipe multidisciplinar no pré-operatório para determinar sua adequação à cirurgia e identificar quaisquer problemas que possam exigir tratamento.

Como dito anteriormente, a preparação do paciente pré-operatório para CBM envolve garantir que cada paciente tenha objetivos e expectativas realistas relativas aos benefícios e problemas potenciais que possam surgir da cirurgia, e que todas as barreiras psicossociais e comportamentais à adesão sejam abordadas. Os pacientes também devem ser alertados sobre quaisquer deficiências nutricionais e ter tais deficiências corrigidas no pré-operatório. A cessação do tabaco, do álcool e das drogas é obrigatória e deve ser mantida por toda a vida (23). Os pacientes também devem ser avaliados e instruídos em um programa de exercícios que possam retomar de forma realista no pós-operatório. Além disso, durante uma pandemia com risco de vida como a COVID-19, precauções adequadas devem ser tomadas para proteger pacientes com obesidade que aguardam e são submetidos à CBM, porque são particularmente vulneráveis a sintomas graves de COVID inclusive mortalidade (72, 73, 74, 75, 76).

Para que a CBM tenha sucesso e melhore a saúde do paciente de forma apreciável e a longo prazo, tanto os pacientes quanto seus profissionais tratantes precisam se comprometer ao longo da vida com o tratamento e o monitoramento contínuos. Isso inclui pacientes sendo monitorados de perto durante todo o período perioperatório para complicações perioperatórias; depois, controlados essencialmente pelo resto de sua vida, de preferência pela equipe multidisciplinar de tratamento da obesidade até agora envolvida em sua avaliação e tratamento. Isso ocorre porque a CBM altera muitas facetas de sua vida e fisiologia, com um potencial impacto físico, psicológico e social Algumas dessas mudanças (p.ex., perda de peso, controle aprimorado do diabetes) são desejáveis; enquanto outras (p.ex., intolerâncias alimentares, desconforto gastrointestinal, pele flácida) não são. Após CBM, por exemplo, os pacientes têm risco aumentado de desenvolver condições como cálculos biliares (116, 117, 118, 119), gota (120, 121, 122, 123) e nefrolitíase (124, 125, 126, 127). Déficits nutricionais também podem ocorrer, alguns deles potencialmente catastróficos, incluindo, entre outros, distúrbios do sistema nervoso central e periférico (128, 129), desnutrição proteica grave (62, 130) osteoporose e osteomalácia secundárias tanto pela rápida perda de peso como pela deficiência de vitamina D (131, 132, 133, 134), anemia por deficiência de ferro (135, 136) e imunocomprometimento (137). Foi documentado que tais deficiências ocorrem em 87% e 70% dos pacientes submetidos à BGYR e GV, respectivamente (138, 139). Consequentemente, além desses controles, o acompanhamento pós-operatório precisa garantir que os pacientes sigam as diretrizes nutricionais e tomem suplementos vitamínicos e minerais, como prescrito. A abstinência do tabaco, álcool e todas as drogas recreativas ao longo da vida também deve ser enfatizada.

Do mesmo modo, talvez sejam necessárias mudanças constantes nos medicamentos e outros tratamentos dos pacientes por vários motivos que incluem: (a) a melhoria ou definição completa de determinadas comorbidades associadas à obesidade -como redução ou eliminação das necessidades de insulina para DM T2, e alterações nas configurações da CPAP noturna para apneia obstrutiva do sono, e (b) as alterações anatómicas induzidas pela CBM e a EMBT que podem alterar sensivelmente a absorção de determinados fármacos. Por conseguinte, antes da CBM, os medicamentos que podem ser afetados pela cirurgia precisam ser identificados pela equipe de tratamento da obesidade. Em seguida, após a CBM e antes da alta hospitalar dos pacientes, instruções claras sobre o seguimento e as mudanças necessárias de medicação pós-operatória devem ser comunicadas tanto aos próprios pacientes quanto ao seu médico. Além disso, mesmo que as condições comórbidas pareçam se resolver no pós-operatório, os pacientes devem continuar a ser monitorizados durante toda a vida, uma vez que pode ocorrer recorrência da doença, às vezes independentemente da trajetória de emagrecimento do paciente.

Também como dito acima, a avaliação endoscópica UGI é recomendada em pacientes com história de refluxo e naqueles submetidos à cirurgia de bypass gástrico, no pré-operatório e a cada cinco anos no pós-operatório. Como a obesidade é um fator de risco para 13 tipos diferentes de câncer, os pacientes com CBM também devem continuar a ser rastreados para detecção de câncer no pós-operatório, de acordo com as diretrizes nacionais. A ingestão nutricional, os níveis de atividade, a adesão a suplementos multivitamínicos e minerais, o peso atual e as avaliações de comorbidade e exames de sangue devem ser feitos anualmente pela equipe dedicada ao tratamento da obesidade.

Uma vez que um paciente foi submetido à CBM, o centro onde a cirurgia foi realizada precisa, portanto, transmitir um plano abrangente de gestão de saúde pós-operatória para os prestadores de cuidados primários (23), que deve incluir quais procedimentos, exames de sangue e suplementos vitamínicos a longo prazo são necessários, quaisquer alterações de medicação e/ou monitoramento que possam ser necessárias e quando os pacientes devem ser encaminhados de volta para o centro CBM. As razões para o encaminhamento de volta ao centro de CBM ou a um especialista local incluem sintomas gastrointestinais persistentes, problemas nutricionais, gravidez, necessidade de apoio psicológico, recuperação de peso apreciável e outros problemas médicos que requerem cuidados bariátricos.

No que diz respeito à recuperação de peso, é fundamental que os pacientes e seus prestadores de cuidados primários de saúde entendam que algum grau de reganho de peso é típico (140), especialmente após dois anos de pós-operatório, e que mesmo o reganho de peso apreciável nunca deve ser considerado "fracasso", pois tal percepção pode exercer efeitos prejudiciais na autopercepção dos pacientes, na motivação para continuar o tratamento, na adesão aos controles e tratamentos posteriores e, finalmente, seus resultados clínicos (141, 142). Em vez disso, assim como os pacientes que experimentam recorrência da doença após a terapia contra o câncer, os pacientes que apresentam um reganho de peso significativo após a CBM exigem uma avaliação extensa, incluindo estudos anatômicos (p.ex., endoscopia UGI, estudos de bário UGI) e avaliação pela equipe multidisciplinar (143, 144).

Finalmente, o reganho de peso não é o único resultado clínico que pode justificar a realização de estudos após CBM. Por exemplo, pacientes que apresentam sintomas de DRGE, com ou sem reganho de peso após a CBM, também necessitam de uma avaliação objetiva para identificar ou descartar a DRGE, incluindo estudos de pH com ou sem manometria (145).

A obesidade tem sido considerada a pandemia mais extensa do mundo e sua prevalência, distribuição e custos continuam a aumentar. Para conter esta crescente onda de obesidade e suas inúmeras complicações e custos, os profissionais da saúde, seguradoras e funcionários públicos devem agora trabalhar juntos, sistematicamente, para aumentar a conscientização pública sobre os riscos adversos à saúde associados à obesidade e a possível melhoria desses riscos alcançados quando a terapia não cirúrgica e cirúrgica são combinadas. Eles também devem trabalhar para eliminar o estigma associado à obesidade, uma vez que tal estigmatização pode impedir os indivíduos de procurar tratamento adequado e de aderir a esse tratamento uma vez procurado. Isso requer que todos reconheçam e tratem a obesidade como a doença crônica que hoje se sabe ser, usando uma abordagem de equipe multidisciplinar como a usada para outras doenças crônicas, como diabetes, doenças cardíacas e câncer. É somente através de tais esforços concertados que a pandemia de obesidade em constante agravamento pode ser revertida.

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Atualmente, cerca de 1,5 bilhão de pessoas em todo o mundo vivem com obesidade, e esse número está aumentando constantemente[2-4] inclusive entre crianças e adolescentes[5]. Além de suas próprias implicações para a saúde e boa forma física, a obesidade aumenta o risco de inúmeras outras complicações potencialmente fatais, como diabetes mellitus tipo 2 (DM2)[6] doenças cardiovasculares[7] e pelo menos 13 tipos de câncer, incluindo mama, colorretal e ovário, entre outros[8,9]. O excesso de peso também tem sido associado à diminuição significativa da qualidade de vida[2], aumento significativo do risco de mortalidade precoce, diminuição da esperança de vida[10] e aumento da mortalidade relacionada com o câncer[11].  Esses riscos se estendem até a obesidade infantil[12].

Tratar a obesidade é difícil, pois a mensagem "comer menos e fazer mais exercício" raramente alcança resultados satisfatórios a longo prazo. Consequentemente, e devido às numerosas comorbidades a ela associadas, a obesidade tem sido denominada "uma doença progressiva recorrente crônica"[13]. Apesar das mudanças na dieta e no estilo de vida, como exercícios e acompanhamento psicológico, continuem sendo a primeira linha de tratamento, os avanços relativamente recentes no tratamento da obesidade incluíram intervenções farmacológicas, endoscópicas e cirúrgicas. A cirurgia bariátrica segue sendo significativamente mais eficaz do que as mudanças na dieta e no estilo de vida isoladamente, em termos de induzir a perda de peso, reduzir comorbidades e melhorar a qualidade de vida[14-17].

Existem hoje várias intervenções cirúrgicas especiais. A escolha de qual procedimento selecionar e quando oferecer a cirurgia geralmente varia entre clínicas e regiões[18]. Os procedimentos bariátricos também apresentam seus próprios riscos, incluindo um risco baixo, mas não negligenciável (0,15-0,35%) de mortalidade intraoperatória[19, 20]. Complicações adicionais da cirurgia bariátrica incluem deficiências nutricionais potencialmente fatais[21-24]; hemorragias pós-operatórias, obstruções intestinais, refluxo gastroesofágico grave e várias síndromes gastrointestinais[19]. Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica também podem ser propensos a desenvolver novos comportamentos de dependência pós-operatórios, como abuso de substâncias [25]. Consequentemente, os procedimentos de cirurgia bariátrica não devem ser usados para substituir, mas sim para complementar outras abordagens não cirúrgicas para o tratamento da obesidade, incluindo mudanças dietéticas e de estilo de vida. Também é importante identificar e tratar a psicopatologia, utilizando acompanhamento psicossocial e farmacoterapia[25]. No entanto, tal como acontece com a escolha dos procedimentos cirúrgicos, existe uma variabilidade considerável na forma e na medida em que esses serviços são coadministrados[26]. Existe também variabilidade entre os pacientes considerados aptos e seguros para procedimentos endoscópicos e bariátricos[27]; como definir o sucesso e o fracasso do tratamento[16,28]; quanto de recuperação de peso deve ser considerado aceitável[29]; e qual métrica usar para medir o reganho de peso (por exemplo, excesso vs. peso total perdido)[30].

Foi essa variabilidade e incerteza em tantas práticas de tratamento da obesidade que levaram a Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO) e a Federação Internacional para a Cirurgia da Obesidade e Distúrbios Metabólicos (IFSO) a unir forças no final de 2020 para tomar medidas tendentes a elaborar diretrizes internacionais sobre a avaliação, tratamento e seguimento de longo prazo da obesidade. Isto incluiu a realização de uma pesquisa a especialistas internacionais e interdisciplinares no tratamento da obesidade para identificar áreas de consenso e não consensos sobre uma série de tópicos, cujos resultados poderiam ser usados para ajudar na elaboração de diretrizes conjuntas IFSO-WGO de tratamento da obesidade. Este documento apresenta os resultados da pesquisa realizada a 94 especialistas no tratamento da obesidade de várias disciplinas e de seis continentes.

Foi tomada a decisão de realizar uma pesquisa Delphi modificada, on-line, e de duas rodadas, seguindo as diretrizes da pesquisa Delphi publicadas[31]. A abordagem Delphi foi adotada devido à sua utilização exponencialmente crescente nas ciências da saúde e outros campos para identificar áreas de consenso e não consensos entre especialistas. Entre os principais benefícios das pesquisas Delphi é que todos votam ao mesmo tempo, o que reduz o risco de viés de conformidade/aquiescência normalmente atribuído a reuniões de consenso presenciais[31].

O desenvolvimento da pesquisa começou pedindo a cada membro do comitê diretor a elaboração de uma lista de questões e perguntas de grande interesse, particularmente dentro de sua própria disciplina. Para ser incluída na pesquisa, a questão não poderia já ser considerada um padrão universal de cuidados firmemente estabelecido, com base em evidências empíricas publicadas, mas que deveria ter considerável importância para o tratamento do sobrepeso ou obesidade. Tais questões podem dizer respeito a praticamente qualquer aspecto do tratamento da obesidade, desde epidemiologia e percepções do público até o tratamento e acompanhamento.

As listas criadas foram enviadas ao especialista em pesquisa Delphi para edição, consolidação em uma única pesquisa e reformatação para garantir a compreensibilidade e consistência da apresentação. O desenvolvimento da pesquisa incluiu várias etapas para reduzir o risco de viés potencialmente induzido pela própria pesquisa, como as seguintes (a) usar principalmente afirmações enviesadas (por exemplo, nem a favor nem contra uma determinada crença ou abordagem); b) equilibrar o número restante de afirmações favoráveis e desfavoráveis; (c) alterar a ordem das opções de resposta para minimizar o risco de viés de ordem (por exemplo, listar a opção de resposta mais favorável da primeira à última); e (d) realizar uma pesquisa piloto com 10 especialistas para identificar preocupações e eventuais erros linguísticos, factuais ou conceituais.

Antes da pesquisa piloto, a primeira versão completa da pesquisa foi enviada a todos os membros do comitê diretor para comentários e possíveis alterações. Em seguida, o comitê revisou os resultados e comentários da pesquisa piloto. Os resultados do estudo piloto NÃO foram incluídos na análise dos dados para determinar o consenso.

A pesquisa final da Rodada 1 consistiu em 157 enunciados subdivididas em seis módulos:  Módulo 1- Epidemiologia e fatores de risco (20 enunciados); Módulo 2- Seleção de pacientes para cirurgia bariátrica e metabólica (CBM, 29 enunciados); Módulo 3- Questões psicológicas (14 enunciados); Módulo 4 - Preparação do paciente para CBM (23 enunciados); Módulo 5 - Endoscopia bariátrica (39 enunciados, votadas apenas por cirurgiões e endoscopistas); e Módulo 6 - Resultados e seguimento (32 enunciados). Os enunciados que não atingiram pelo menos 70% de consenso foram incluídos em uma segunda rodada de pesquisa. Cada especialista foi perguntado, no início e no final de cada módulo, quanto se sentiam cômodos ao votar na área de interesse do módulo, avaliado de muito desconfortável a muito à vontade. Isso foi feito para desencorajar os votantes de votarem em enunciados nos quais não se se sentissem à vontade; e assim os votos de votantes desconfortáveis poderiam ser excluídos durante a análise de dados.  Importa notar que o comitê diretor decidiu definir o consenso com qualquer enunciado específico como ≥70%  de acordo sobre a opção de resposta mais comumente selecionada; e exigir pelo menos 80% de participação no voto (≥80% dos votantes elegíveis) em qualquer enunciado para que a contagem final do voto desse enunciado seja considerada válida.

O painel de especialistas foi concebido para ser intercontinental e interdisciplinar, e ser formado por profissionais com experiência reconhecida internacionalmente e vasta experiência no tratamento da obesidade. Em junho de 2021, foi enviado um e-mail para 100 especialistas que haviam concordado anteriormente em participar da pesquisa, juntamente com um link para a pesquisa da Rodada 1, aprovada pelo comitê, na plataforma on-line Survey Monkey. Esses especialistas abrangem a África, Ásia, Europa, América Latina, Oriente Médio, América do Norte e Oceania, bem como as áreas de endoscopia bariátrica, cirurgia bariátrica, medicina geral, hepatologia, psicologia e nutrição. Entre os 100 especialistas convidados a completar a pesquisa, 94 o fizeram dentro do prazo de 30 dias previsto para a conclusão da primeira rodada e foram incluídos na análise de consenso. As características clínicas desses 94 especialistas estão resumidas na Tabela 1A, e as características clínicas dos n=37 cirurgiões bariátricos e n=55 com experiência em endoscopia bariátrica estão resumidas na Tabela 1-B.

Entre os cinco módulos abertos a todos os especialistas, o número de votantes variou de 80 a 94 (85-100%) de 94; enquanto, para o Módulo 5, restrito a cirurgiões bariátricos e endoscopistas, o número de votantes dos enunciados variou de 54 a 58 (94,7-100%) de 58. Assim sendo, nenhum enunciado dos seis módulos da Rodada 1 deixou de atingir o mínimo de 80% para ser considerado um voto válido.

Uma vez analisados os resultados da primeira rodada, 23 enunciados - Módulo 2-Parte B, sobre a "importância relativa dos fatores pré-operatórios do paciente" - foram adicionados à pesquisa da segunda rodada. A análise final foi, portanto, de 180 (157+23) enunciados.

Entre os 180 enunciados incluídos na análise final, apenas 17 (9,4%) foram considerados pelo painel consultivo como favoráveis a um determinado conceito/crença/abordagem, 19 desfavoráveis (10,6%) e 144 (80,0%) sem juízos de valor (Tabela 2). Entre esses 180, 134 (74,4%) tinham as opções de resposta binária de "concordo/discordo", enquanto 46 (75,6%) tinham outra ou mais opções de resposta (por exemplo, mais/menos/quase igual). Um terceira rodada abreviada de votação foi realizado para oito dos 23 enunciados adicionados à Rodada 2 para os quais nenhum consenso foi alcançado nessa rodada, permitindo assim duas rodadas de votação para todos os enunciados para os quais nenhum consenso foi alcançado durante a primeira votação.

Pelo menos 70% de consenso foi alcançado em 158 enunciados (87,8%) - 114 na primeira rodada e 44 no segundo. No entanto, o consenso de 100% foi alcançado apenas em 12 enunciados (6,7% de todos os enunciados, 7,6% dos enunciados que alcançaram consenso), sendo o consenso de 80-89,9% o resultado mais comum (37,8 e 43,0%, respectivamente). O consenso médio por módulo foi de 83,6% em geral, variando de 78,0% para endoscopia bariátrica e 87,9% para resultados e seguimento (Tabela 2).

Os resultados para cada um dos seis módulos são resumidos individualmente nas Tabelas 3 a 9, com o Módulo 2 -sobre seleção de pacientes para CBM- subdividido em Parte A (Tabela 4) e Parte B (Tabela 5, composta pelos 23 enunciados adicionados à Rodada 2, com base em respostas a uma pergunta aberta na Rodada 1). Cada uma dessas sete tabelas de resultados enumera cada enunciado individualmente, juntamente com, em colunas sucessivas da esquerda para a direita, o número de especialistas que votaram nela durante a rodada definitiva (seja Rodada 1 ou 2); o número de rodadas necessárias; a opção de resposta (por exemplo, concordo/discordo) selecionada pela maior porcentagem de votantes; a porcentagem de consenso finalmente alcançada; e se ≥70% de consenso foi alcançado. Nessas tabelas, os enunciados são enumerados em função do nível final de consenso alcançado, em ordem decrescente, com os enunciados que não atingiram 70% de consenso sombreados para facilitar seu reconhecimento.

Quanto à epidemiologia e aos fatores de risco, foi alcançado consenso unânime de que todas as sociedades médicas devem abordar a obesidade de forma sistemática e de que é necessária uma vigilância longitudinal regular, nacional e regional. Foi obtido um forte consenso sobre (a) a definição da obesidade como uma doença crônica que aumenta os riscos de morbidade e mortalidade; (b) que a alimentação emocional é uma característica comum, mas (c) as compulsões alimentares não são universais entre aqueles com obesidade; e (d) que os fatores étnicos e geográficos são importantes fisiopatologicamente e ao considerar intervenções. Os especialistas concordaram que a dependência alimentar é uma entidade clínica válida e comum entre os pacientes submetidos à CBM, especialmente entre aqueles com consumo problemático de álcool e/ou drogas. Os especialistas estavam divididos de maneira bastante parecida sobre se a dependência alimentar afeta a grande maioria dos pacientes que se submetem à CBM. Houve concordância que a compulsão alimentar é um fator de risco para o reganho de peso após a CBM, mas discordância de ser um fator de risco para ideações/tentativas suicidas. Outros resultados sobre epidemiologia e fatores de risco estão resumidos na Tabela 3.

Quanto à seleção dos pacientes (Tabela 4), houve 100% de consenso (a) de que as taxas globais de obesidade estão aumentando em crianças e adolescentes; (b) de que a obesidade na infância ou adolescência pressagia obesidade na idade adulta; (c) que a obesidade grave nos jovens pressagia uma comorbidade significativa relacionada com a obesidade, como diabetes e hipertensão; (d) que a CBM nos jovens requer uma equipe multidisciplinar com experiência em lidar com jovens e suas famílias; e (e) que o conhecimento inadequado do público e dos médicos e os escassos resultados a longo prazo da CBM em jovens dificultam o uso da CBM nessa população. Houve também um acordo quase unânime (98,9%) de que o seguimento ao longo da vida é necessário para os jovens submetidos à CBM e que a CBM em jovens (95,6%) deve ser realizada por cirurgiões bariátricos experientes com histórico comprovado de sucesso em adultos. Também houve consenso de que foram publicadas evidências empíricas suficientes que apoiam a CBM como a terapia mais eficaz para a obesidade grave em jovens e que os resultados da CBM (positivos e negativos) em jovens são semelhantes aos alcançados em adultos. Além disso, certos procedimentos da CBM, como a derivação biliopancreática (DB) e o bypass gástrico de anastomose única (OAGB), não devem ser recomendados para jovens.

Considerando os idosos com obesidade, houve novamente consenso de que a CBM é geralmente eficaz e segura e aumenta a qualidade de vida e que a idade não deve ser a única consideração ao decidir sobre a cirurgia. Por outro lado, houve consenso de que o tempo de operação é diretamente preditivo de resultados negativos em idosos, e que os riscos de CBM dos idosos são maiores do que para os adolescentes. Não houve consenso sobre a idade em que os candidatos à cirurgia devem ser considerados idosos, sobre os resultados pós-bypass gástrico em Y-de-Roux (BGYR) e gastrectomia laparoscópica vertical (LSG) em relação aos resultados em adolescentes, ou sobre o procedimento CBM padrão-ouro para idosos. A Tabela 5 classifica 23 fatores pré-operatórios por seu nível relativo de importância, e todos eles, exceto os meios econômicos e doenças da tireoide são considerados muito importantes por ≥70% de nossos especialistas. O nível de saúde e condição física geral dos pacientes e a presença e/ou natureza de doenças comórbidas foram os dois fatores pré-operatórios selecionados como muito importantes pela maior percentagem de especialistas (98,7 e 97,5%, respectivamente).

Entre as questões psicológicas, houve desacordo consensual de que pacientes submetidos à CBM sempre desenvolvem consumo problemático de álcool ou, em sua maioria, apresentam piora da depressão pós-operatória. Os especialistas também discordaram que os pacientes com sintomas depressivos cognitivos pré-CBM geralmente não melhoram no pós-operatório, ao contrário daqueles que apresentam perda de peso significativa pós-operatória e geralmente experimentam melhoria na depressão pós-CBM. Dito isto, também houve consenso de que o suicídio é mais comum em pacientes submetidos à CBM. Foi alcançado um forte consenso (93,6%) de que é necessária uma avaliação psicológica exaustiva no pré-operatório, e que mesmo pacientes com doenças psiquiátricas graves -como esquizofrenia ou transtorno bipolar- podem se submeter a uma CBM se sua psicopatologia estiver bem controlada. Os especialistas também concordaram que os pacientes com dependência alimentar são mais propensos a ter outras condições psiquiátricas -como depressão e ansiedade- do que aqueles sem, e que a terapia cognitiva comportamental é a melhor estratégia terapêutica para pacientes com alto risco de compulsão alimentar. Outros resultados sobre questões psicológicas estão resumidos na Tabela 6.

Quanto às etapas preparatórias de saúde geral antes da CBM, se chegou a consenso sobre a necessidade de avaliações médicas e nutricionais exaustivas, identificar e corrigir todas as deficiências nutricionais, cessação do tabagismo e endoscopia pré-operatória, com triagem da apneia do sono apenas necessário naqueles considerados de alto risco. Os especialistas discordaram quanto à necessidade de uma tomografia computadorizada de rotina ou uma ressonância magnética para rastrear o carcinoma hepatocelular antes da CBM e que todos os medicamentos antidiabéticos reduzem o risco desse câncer em pacientes com doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA). A Tabela 7 resume outros resultados sobre as medidas de saúde geral e antiCOVID 19 a serem tomadas antes da CBM.

Entre os 58 especialistas que relataram realizar terapia endoscópica metabólica e bariátrica (EMBT), foi alcançado consenso quase unânime (a) sobre o papel únicos e importante que esses procedimentos desempenham no controle da obesidade, (b) que é necessário um treinamento endoscópico bariátrico adequado para os profissionais e (c) que os centros de cirurgia bariátrica devem comunicar um plano de cuidado integral aos pacientes e aos seus prestadores de cuidados primários, incluindo testes, suplementos e quando ser encaminhado para reavaliação. A Tabela 8 também resume as opiniões consensuais em particular sobre terapia de aspiração, procedimentos duodenais, bypass gástrico endoscópico, plicatura gástrica e procedimentos de sutura e balões intragástricos (BIG). Entre estes, o maior apoio foi expresso para BIG e o menor para a terapia de aspiração e bypass duodenal, com apoio intermédio expresso para procedimentos gástricos envolvendo bypass, plicatura ou sutura, dependendo da situação. Os únicos procedimentos para os quais as evidências empíricas atualmente publicadas foram consideradas adequadamente favoráveis para que não fossem mais considerados de eficácia incerta foram aqueles envolvendo balões. Os balões intragástricos também foram os únicos procedimentos considerados aceitáveis com o único propósito de ajudar os pacientes a "ter uma melhor aparência" e foram considerados uma "terapia de ponte" aceitável para pacientes agendados para CBM posterior.

Em relação ao acompanhamento pós-procedimento e aos resultados, foi expresso consenso unânime de que algum grau de ganho de peso é normal 2-10 anos após a CBM, mas também que o ganho de peso pós-operatório apreciável pode exigir tratamento médico, endoscópico ou cirúrgico adicional. Os especialistas também concordaram unanimemente que o acompanhamento pós-CBM deve ser vitalício e que os centros CBM devem trabalhar em conjunto com os prestadores de cuidados primários dos pacientes para fornecer acompanhamento e acesso a profissionais da saúde apropriados, como indicado clinicamente. Foi expressa uma concordância quase unânime (98,7%) sobre a potencial necessidade de tratamento adicional em pacientes com obesidade grave continuada e problemas relacionados à obesidade dois anos após a CBM, e sobre a necessidade de uma avaliação multidisciplinar exaustiva em pacientes que experimentam reganho de peso pós-operatório apreciável. A perda de peso pós-operatória insatisfatória também foi considerada uma indicação para tratamento médico suplementar (por exemplo, agonista do peptídeo-1 semelhante ao glucagon). No entanto, 93,3% e 80,9% concordaram, respectivamente, que não existem definições uniformemente reconhecidas para "recuperação significativa de peso" ou "sucesso cirúrgico".

Quanto ao acompanhamento, 98,9% considerou o aconselhamento nutricional um componente essencial do tratamento pós-endoscópico, enquanto a avaliação da saúde óssea e a exclusão da disfunção gastroesofágica foram consideradas importantes em pacientes de alto risco para osteoporose e doença do refluxo gastroesofágico [32], respectivamente. Também foi alcançado um acordo de consenso sobre várias enunciados relativos aos benefícios da CBM a nível social. Outros resultados sobre evolução e seguimento estão resumidos na Tabela 9.

O tratamento clínico das pessoas com obesidade evoluiu enormemente na última década como resultado de uma melhor compreensão desta doença crônica. Tais avanços incluem uma aceitação mais universal da obesidade como doença. Apesar disso, sua prevalência continua a aumentar em todo o mundo e em todas as faixas etárias[2-4]. Além disso, a porcentagem de pacientes que procura qualquer forma de terapia eficaz para a obesidade permanece muito baixa. Existe consenso generalizado, mesmo além do atual painel de especialistas, de que existe uma extrema necessidade de alterar a atual trajetória mundial da obesidade e encontrar formas de a prevenir e de tratar em um maior número de indivíduos. Houve duas opções que obtiveram consenso unânime dos 94 membros do nosso painel de especialistas e que poderiam alcançar ambos os objetivos: em primeiro lugar, que todas as sociedades médicas cooperassem para abordar sistematicamente o problema; e, em segundo lugar, que a vigilância longitudinal seja conduzida rotineiramente a nível regional e nacional. Dois exemplos de programas multinacionais de vigilância da obesidade que geraram dados úteis foram o Registro Escandinavo de Obesidade (SOReg)[33] e o Registro Alemão de Cirurgia Bariátrica[34], este último com mais de 60 anos de existência. Esses dados geraram publicações sobre questões cruciais como resultados de curto e longo prazo após CBM e uma taxa de mortalidade pós-operatória de 10 anos de apenas 0,06% nos primeiros 90 dias pós-operatórios, bem como dados sobre complicações pós-operatórias imediatas e de longo prazo, perda de peso, tratamento da comorbidade, impacto da idade do paciente nos resultados e comparação de diferentes procedimentos de CBM[33-41]. Embora esses dados sejam de enorme valor, apenas uma porcentagem muito pequena de indivíduos com obesidade é submetida à cirurgia bariátrica, e a grande maioria restante continua a precisar uma vigilância mais estreita. Mais realistas, talvez, sejam as campanhas de educação pública e médica sobre obesidade destinadas a aumentar a conscientização sobre os riscos para a saúde associados à obesidade (por exemplo, o risco aumentado de contrair diversas formas de câncer) e a necessidade de tratamento integral e multidisciplinar, especialmente para aqueles cuja obesidade se tornou grave e aqueles com comorbidades associadas à obesidade.

Outra questão em que o consenso unânime foi repetidamente alcançado foi a obesidade em crianças e adolescentes, com 100% dos nossos especialistas a concordar que as taxas globais de obesidade estão aumentando atualmente nessas duas populações jovens e que a maioria dos jovens com obesidade continua a ter obesidade na idade adulta. Além disso, os jovens com obesidade grave estão em risco de comorbidades significativas relacionadas à obesidade, como o diabetes. Além disso, houve unanimidade de que a CBM em adolescentes requer uma equipe multidisciplinar com experiência em lidar com jovens e suas famílias, e que a conscientização dos médico e do público inadequada e dados insuficientes sobre resultados a longo prazo são barreiras ao encaminhamento de adolescentes que possam beneficiar da CBM. Em relação aos dados insuficientes, foram publicadas cinco metanálises que documentam os efeitos benéficos da CBM em adolescentes (incluindo redução sustentada de peso, melhorias em algumas comorbidades relacionadas à obesidade, especialmente DM2 e melhoria da qualidade de vida)[42-46]. No entanto, poucos estudos incluídos na análise tiveram seguimento superior a cinco anos e praticamente nenhum acompanhou jovens até a idade adulta. Também são escassos os dados sobre potenciais dificuldades nutricionais e de desenvolvimento [46].

Em nossa pesquisa, foi alcançado consenso unânime em cinco enunciados adicionais, todos relativos ao tratamento cirúrgico ou ao acompanhamento pós-cirúrgico. As opiniões expressas por unanimidade foram (1) que a avaliação multidisciplinar é necessária antes da CBM, [28] (2) que algum grau de reganho de peso é normal de 2-10 anos após a CBM; (3) que o reganho de peso significativo, ou a presença/persistência de problemas médicos relacionados à obesidade podem exigir tratamento médico, endoscópico ou cirúrgico adicional, (4) que o acompanhamento após a CBM deve ser vitalício e (5) que os centros de CBM devem trabalhar em conjunto com os prestadores de cuidados de saúde primários dos pacientes para garantir um acompanhamento adequado e acesso a outros profissionais de saúde, conforme indicado. Quanto à seleção de pacientes para CBM, os fatores pré-operatórios considerados muito importantes por quase todos os especialistas (95%) foram o nível geral de saúde e condição física do paciente, a presença e/ou natureza da doença comórbida, a capacidade cognitiva dos pacientes para compreender o procedimento e as instruções, e a presença de abuso de álcool ou de alguma outra substância.

Em nossos resultados foi repetidamente expressa a necessidade de contar com múltiplos profissionais da saúde de diferentes disciplinas, especialmente para pacientes que necessitem CBM. Isso deve começar com uma avaliação pré-operatória multidisciplinar para determinar a elegibilidade de cada paciente para CBM. Tal avaliação também é necessária para identificar distúrbios médicos, nutricionais e psicológicos comórbidos ou barreiras ao sucesso do tratamento e tentar abordar o maior número possível dessas barreiras no pré-operatório. Também é necessário preparar os pacientes para a cirurgia, explicar os objetivos realistas, potenciais sintomas pós-operatórios, a alta probabilidade de algum reganho de peso ou outros contratempos e, talvez o mais importante, a necessidade de acompanhamento contínuo ao longo da vida. Essa gestão multimodal requer a colaboração dos membros de uma equipe multidisciplinar que inclui dietistas/nutricionistas, terapeutas comportamentais, médicos, endocrinologistas, endoscopistas e cirurgiões.

Após a cirurgia, os pacientes continuam a necessitar de cuidados contínuos e multidisciplinares para gerenciar seu programa de perda de peso e as comorbidades associadas à obesidade. Além disso, os pacientes necessitam de monitoramento dos efeitos da cirurgia que alteram sua vida, como o risco de deficiências nutricionais potencialmente catastróficas que podem variar dependendo da CBM específica realizada[22, 47]. O estado psicológico de cada paciente também deve ser acompanhado, dados recentes sugerem um risco de suicídio, embora apenas ligeiramente elevado, tanto em adolescentes como em adultos submetidos a CBM[48, 49]. Os possíveis fatores contribuintes incluem alterações forçadas nos alimentos que podem e não podem comer, sintomas gastrointestinais secundários à intolerância alimentar e expectativas irrealistas e não alcançadas sobre a extensão da perda de peso que podem experimentar no pós-operatório, levando à depressão, ansiedade, diminuição do senso de autoestima e outras formas de sofrimento psicológico. O monitoramento também é essencial para detectar o ressurgimento de padrões alimentares prejudiciais, como a compulsão alimentar, pois uma metanálise recentemente publicada mostrou que esses fatores são preditivos de um pior controle de peso pós-operatório[50].

Toda pesquisa de consenso de especialistas tem o potencial de viés, dado que os participantes podem já ter uma predileção para utilizar uma prática específica para se tornarem especialistas em seu uso. Além de adotar a abordagem Delphi (caracterizada pelo anonimato do votante e, portanto, eliminando em grande parte o viés de aquiescência), nossa pesquisa foi única pois buscamos as opiniões de uma ampla gama de profissionais da saúde que incluía cirurgiões, médicos não-cirúrgicos, bem como especialistas não-médicos em nutrição e aconselhamento psicológico. Todos os participantes foram convidados a votar em qualquer afirmação com a qual se sentissem à vontade, exceto por um módulo sobre terapia endoscópica, que foi restrito a cirurgiões e endoscopistas. Reconhecendo as diferenças mundiais no tratamento da obesidade, incluímos também especialistas de todos os continentes permanentemente habitados, incluindo o Oriente Médio. Desta forma, tentamos minimizar as críticas generalizadas daqueles que criticam as sondagens de consenso dizendo que são "indivíduos com ideias semelhantes que votam juntos". Formulamos ainda enunciados da pesquisa de forma equilibrada, com uma maioria considerável nem a favor nem contra o conceito/crença/abordagem apresentada e demais enunciados equilibrados entre favoráveis e desfavoráveis. Além disso, a ordem das opções de resposta foi alterada, de modo que a opção mais favorável foi listada da primeira à última.

No entanto, reconhecemos que as pesquisas de consenso são provas de nível V e baseadas em opiniões, em vez de dados gerados experimentalmente. Por outro lado, todos nossos votantes eram especialistas de renome na gestão da obesidade, todos menos 10% universitários afiliados e que contribuíam para esse tipo de pesquisa, e estavam, portanto, familiarizados com a referida pesquisa e, provavelmente, mais qualificados para a interpretar. Em outras palavras, suas opiniões foram baseadas não apenas na sua extensa experiência, mas no seu amplo conhecimento de pesquisas relevantes. Além disso, como dito inicialmente, a atual pesquisa de consenso foi realizada para ajudar a gerar diretrizes conjuntas IFSO:WGO, para as quais quase 1000 referências científicas também foram utilizadas para enquadrar a discussão. As opiniões de consenso que procuramos para ajudar na elaboração dessas diretrizes foram para questões em que a literatura existente não é definitiva -exigindo uma interpretação apreciável- ou em grande parte inexistente, especialmente em questões que podem ser particularmente difíceis de estudar empiricamente, como se a terapia endoscópica pode ser justificada apenas para fins estéticos.

 

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