X
Глобальные принципы обследования
MENU
WGO
Back to Top
World Gastroenterology Organisation
World Gastroenterology Organisation
Follow

Практические Рекомендации
Всемирной Гастроэнтерологической Организации

Ожирение

2011

 

Авторы обзора:

Lisbeth Mathus-Vliegen (сопредседатель) (Нидерланды)

James Toouli (сопредседатель) (Австралия)

Michael Fried (Швейцария)
Aamir Ghafoor Khan (Пакистан)
James Garisch (Южная Африка)
Richard Hunt (Канада)
Suleiman Fedail (Судан)
Davor Štimac (Хорватия)
Ton Lemair (Нидерланды)
Justus Krabshuis (Франция)

Приглашенные эксперты:

Pedro Kaufmann (Уругвай)
Eve Roberts (Канада)
Gabriele Riccardi (Италия)


Содержание

(Нажмите, чтобы увеличить раздел)

1. Общие аспекты

1.1 Определения

Индекс массы тела (ИМТ): вес (в килограммах) разделить на квадрат роста (в метрах).

Определение Международной Рабочей Группы по Ожирению (IOTF) (основываясь на данных по людям европейского происхождения с

«западным» образом жизни) устанавливает предельные значения в 25 кг/м2 для избыточного веса у взрослых и 30 кг/м2 для ожирения. Считается, что эти значения ИМТ имеют большее международное обоснование, чем какие-
либо другие.

Диапазон значений ИМТ у детей и подростков обусловлен нормальными различиями в количестве жировой ткани у мальчиков и девочек и различиями в зависимости от возраста.

Определение Центров Контроля за Болезнями и Профилактике США (CDC):

ИМТ ≥ 95-ому процентилю для данного возраста = “избыточный вес”

— ИМТ между 85-ым и 95-ым процентилями для данного возраста = “риск избыточного веса”

Классификация Европейской Группы по Детскому Ожирению:

ИМТ ≥ 85-ому процентилю для данного возраста = “избыточный вес”

— ИМТ ≥ 95-ому процентилю для данного возраста = “ожирение”

1.2 Ключевые моменты ведения

     • Первый шаг – это диета и модификация стиля жизни, с применением лекарственных средств или без них; при отсутствии эффекта, решение вопроса о хирургическом вмешательстве.
     • Первый шаг в лечении – это основа для последующих шагов, и он включает в себя диету, более подвижный образ жизни, физические упражнения и поведенческую модификацию. Если потеря веса в 5%-10% не достигнута в течение 6 месяцев, следующим шагом становится то же самое базовое лечение в сочетании с медикаментозным. Последним шагом служит также диета, более подвижный образ жизни, физические упражнения и поведенческая модификация, но уже в комбинации с бариатрической хирургией.
     • Ожирение требует длительного лечения, и важно, чтобы ведение пациента проводилось мультидисциплинарно с участием терапевтов, специалистов (интернистов), диетологов, хирургов, психологов и физиотерапевтов.
     • Образование и информация для детей может послужить самым лучшим и недорогим способом контроля над ожирением в долгосрочной перспективе.

1.3 Глобальная картина

Ниже приведенные карты показывают процентаж ожирения у взрослых и детей во всем мире. Статистику для каждой страны можно увидеть, посетив веб-сайт Международной Ассоциации по Изучению Ожирения

(http://www.iaso.org/publications/world-map-obesity/), и удерживая курсор мыши над любой страной.

1.3.1 Эпидемиология

Таблица 1 Глобальная эпидемиология, 2005–2015

 

1.3.2 Распространенность ожирения у пожилых людей

Распространенность ожирения прогрессирующе увеличивается, в том числе среди пожилых людей. На основании Исследования Национального Здоровья (NHES) I и Исследования Национального Здоровья и Питания (NHANES) I–III была сделана оценка того, что распространенность ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м2) у пожилых американцев 60 лет и старше увеличилась с 23.6% в 1990 г. и 32.0% в 2000 г. до 37.4% в 2010 г. (варьируя от 33.6% в лучшем случае, при наименьшем повышении распространенности в 0.1%, до 39.6% в худшем случае, при продолжающемся увеличении в 7%). Это подчеркивает увеличение количества пожилых людей с ожирением с 9.9 миллионов (1990) и 14.6 миллионов (2000) до 20.9 миллионов в 2010 (диапазон 18.0–22.2 миллиона). В настоящий момент не понятно, сохранится ли данная тенденция.

Увеличение распространенности ожирения в домах престарелых также представляет собой растущую проблему. Почти 30% домов престарелых в США сообщают о 15–20% своих пациентов с ожирением. Доказательства позволяют предположить, что ожирение и увеличение веса повышают относительный риск попадания в дома престарелых пожилых людей, проживающих у себя дома. Для лиц в возрасте 65–74 лет, риск попадания в дом престарелых увеличился на 31%. Лица с избыточным весом и испытывающие весовую нагрузку имеют в 2.13 раза большую вероятность попасть в дом престарелых.

В Европе распространенность ожирения возрастает с возрастом, пик приходится на 60 лет. В более пожилых группах вес тела изменяется мало и затем начинает снижаться. Тем не менее, настоящие долговременные тенденции указывают на возрастание распространенности ожирения.

 

Рис. 1 Показатели индекса массы тела (ИМТ) по странам: процентаж взрослых с нормальным ИМТ

1.3.3 Проблема в развивающихся странах?

Ранее считавшиеся проблемой только богатых стран, избыточный вес и ожирение, в настоящее время, согласно данным ВОЗ, активно распространяются в странах с низким и средним доходом, особенно в городах.
В развивающихся странах распространенность хронических или неинфекционных заболеваний (таких как гипертензия, диабет, кардиоваскулярная болезнь) растет значительно быстрее, чем в индустриальном мире. Хотя проблема с детской мальнутрицией далеко не решена, новая пандемия ожирения и сопровождающих его неинфекционных заболеваний бросает вызов таким организациям как ВОЗ.
Несмотря на то, что хронические болезни представляют собой растущую проблему для стран с низким или средним доходом, по этим странам доступны лишь ограниченные данные, и развивающийся мир в значительной степени игнорируется в стратегии здравоохранения.
В недавно опубликованном системном обзоре самая высокая распространенность детского избыточного веса выявлена в Восточной Европе и на Ближнем Востоке, в то время как в Индии и Шри Ланке отмечается самая низкая. Исследования в развивающихся странах показали значительное распространение метаболического синдрома у подростков. Также эти страны стоят перед лицом возрастающей частоты случаев детского ожирения и метаболического синдрома. В ближайшее время это, вероятнее всего, ляжет тяжелым бременем на социоэкономику и здравоохранение беднейших стран.

ВОЗ предупреждает, что прогнозируемое количество новых случаев диабета достигнет сотен миллионов в следующие два десятилетия.
Процесс глобализации может усугубить неравное диетическое развитие между богатыми и бедными: в то время как группы населения с высоким доходом наслаждаются преимуществами более динамичного рынка, группы с низким доходом могут ощутить конвергенцию к плохому питанию. Многие развивающиеся страны находятся в фазе «перехода питания», очевидной в свете быстро растущего распространения ожирения и хронических заболеваний, связанных с диетой, по всему миру. Хотя развивающиеся страны все еще борются с мальнутрицией и дефицитом микроэлементов, потребление богатой жирами и сахарами пищи в этих странах возрастает. Такой переход уходит корнями в процесс глобализации, который влияет на природу систем сельского хозяйства и производство продуктов питания, меняя качество, тип, стоимость и привлекательность пищи, доступной для потребления. Интеграция во всемирный рынок влияет на специфические диетические схемы, особенно в странах со средним доходом. Как результат:

Большее потребление растительного масла, ставшее возможным за счет сельскохозяйственного производства и торговой политики

Большее потребление высоко обработанной пищи, чему способствовали прямые иностранные инвестиции и глобальный рынок продуктов питания

Некоторые из структурных причин ожирения и хронических заболеваний, связанных с диетой, могут быть решены с помощью глобальной политики в сфере питания и здравоохранения – особенно в группах людей с низким социоэкономическим статусом.
В соответствии с данными ВОЗ, многие страны с низким и средним уровнем доходов сейчас столкнулись с «двойной нагрузкой» заболевания:

Все еще борясь с инфекционными болезнями и недостаточным питанием, в то же самое время в них наблюдается быстрое появление таких факторов риска развития хронических заболеваний как ожирение и избыточный вес.

Недостаточность питания и ожирение сейчас можно обнаружить существующими бок о бок в одной и той же стране, одно и том же городе и даже в одной и той же семье.

Такая двойная нагрузка вызвана неадекватным питанием в пренатальный период, в младенчестве и детстве, за которым следует потребление жирной, энергетически насыщенной пищи, бедной микроэлементами, при недостатке физической активности.

2. Ведение

2.1 Ведение ожирения

Обеспечить оптимальной медицинской помощью пациентов с ожирением:

— Обучение персонала уважению к пациентам.
— Предложить пациентам с ожирением тот же уровень медицинской помощи, как и всем остальным больным, обеспечить общие

профилактические услуги и наблюдение, лечение имеющихся медицинских состояний.

Поощрять здоровое поведение и самовосприятие, даже при отсутствии снижения веса:

— Фиксировать вес без комментариев.
— Спросить пациента, желает ли он обсудить свой вес или здоровье.
— Выявить наличие психологических барьеров у медперсонала – например, считают ли они, что ожирение в основном связано с отсутствием у пациента силы воли.

Определить класс ожирения — уровень избыточного веса:

— Оценить общую полноту и центральное ожирение.
— Рассчитать ИМТ и измерить объем талии.

Оценить сопутствующие заболевания и статус риска.

Показано ли снижение веса?

— Предотвратить (дальнейшую) прибавку в весе.
— Предотвратить осложнения ожирения.
— Целью является благотворное воздействие на сопутствующие состояния, связанные с ожирением с помощью снижения избыточного веса, установление нижнего уровня веса тела и контроль за связанными факторами риска.
— Каково рекомендуемое минимальное снижение веса?
— Оценить ожидания пациента.

Оценка готовности пациента:

— Причины и мотивация для снижения веса.
— Предыдущие попытки снижения веса.
— Ожидаемая поддержка со стороны семьи и друзей.
— Понимание риска и пользы.
— Отношение к физической активности.
— Наличие времени.
— Потенциальные барьеры для адаптации пациента к изменениям.
— Обсудить предпочтения пациента в диете и физической активности.

Решить вопрос о лучшем лечении или комбинации методов:

— Какая диета должна быть рекомендована?
— Обсудить цель физической активности.

Является ли пациент кандидатом на хирургическое лечение?

— ИМТ 40 или выше.
— ИМТ 35 или выше, с сопутствующими заболеваниями.
— Тяжелое апноэ во сне.
— Кардиомиопатия, связанная с ожирением.
— Тяжелый сахарный диабет.
— Тяжелое заболевание суставов.
— Неудача медицинского контроля над весом. У пациента ранее были попытки снижения веса.
— Отсутствие медицинских или психологических противопоказаний.
— Отсутствие риска, или приемлемого риска, для хирургического лечения.
— Пациент должен получить исчерпывающую информацию о предполагаемых рисках и результатах операции, понимать процедуру и ее риски, быть сильно мотивированным на согласие с послеоперационным режимом.

— Терапевтическая и хирургическая помощь должна оказываться мультидисциплинарной группой с опытом бариатрической хирургии и последующего наблюдения.

Внимание: Разные страны используют различные показатели ИМТ как показание к хирургии: в США - 35 и 30; в континентальной Европе - 40 и 35. Практические рекомендации Великобритании, опубликованные Национальным Институтом Здоровья и Клинического Мастерства (NICE), очень консервативны, с ИМТ > 50 как показанием для операции.

Рассмотреть назначение орлистата для снижения веса:

— Комбинировать с ежедневным приемом мультивитаминов (из-за возможного невсасывания жирорастворимых витаминов). Информировать пациента о возможных побочных эффектах. Существует две формы: Орлистат 3 × 120 мг (Ксеникал или Зерукал) или 3 × 60 мг ежедневно.

Ведение сопутствующих состояний:

— Гипертензия: снизить повышенное артериальное давление.
— Диабет 2 типа: снизить повышенный уровень глюкозы в крови

Дислипидемия:

— Снизить повышенные уровни общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов.
— Повышать уровень холестерина липопротеинов высокой плотности
(ЛПВП), поощряя физические нагрузки.

Обсудить стратегии по поддержанию веса.

Поощрять пациента в установлении реалистичных целей.

Ведение записей показало себя как самая удачная поведенческая техника для снижения веса и его поддерживания. Пациент должен:

— Записывать приемы пищи и затраты энергии.
— Записывать вес тела (минимум раз в неделю).

Соблюдать бедную жирами и богатую клетчаткой диету. Рассмотреть применение богатой белком диеты с низким гликемическим индексом для поддержания веса.

Расширить физическую активность в рамках существующего в настоящее время уровня фитнеса и состояний, связанных с ожирением:

— Ходьба
— Занятия в зале
— Разработка домашней программы аэробики и тренировок.

2.2 Исход лечения

Общий. 5–10%-ного снижения веса может быть достаточно для положительных изменений объема талии, артериального давления, циркулирующих цитокинов и (вариабельно) уровней глюкозы натощак, триглицеридов и холестерина ЛПВП. Это относится к людям с ИМТ до 40, что было подтверждено многими исследованиями. При ИМТ выше 40, рекомендовано 20–25%-ное снижение веса, хотя доказательств этому немного.

Если снижение веса за первые 6 месяцев составило менее 5%, необходимо задуматься об изменении метода лечения.

В прогнозируемом успехе лечения очень важно желание пациента добиться снижения веса.

Изменения стиля жизни. Исследования показали, что по сравнению со стандартным лечением, изменения стиля жизни:

Значительно снижают вес тела и кардиоваскулярные факторы риска.

Приносит положительные эффекты, которые сохраняются до 3 лет.

Физическая активность без уменьшения потребления калорий приводит к ограниченным результатам в снижении веса.

Лечебные комбинации. Изменения диеты и стиля жизни, совместно с фармакологическим лечением, обеспечивают умеренное снижение веса и могут улучшать показатели маркеров кардиоваскулярного риска, хотя, в основном, среди пациентов уже имеющих этот риск.

2.3  Поддержание сниженного веса

В организме имеется множество механизмов для модификации энергетического баланса и восстановления исходного веса тела. Снижение веса индуцирует уменьшение расхода энергии, препятствующего поддержанию сниженного веса. Неспособность удержать сниженный вес является частой проблемой.

В то время как кратковременная потеря веса зависит от ограничения калорий, поддержание сниженного веса зависит в основном от уровня физической активности. Для большинства людей все еще сложно добиться долговременного успеха, и, имеющиеся в настоящее время методы лечения ожирения, не обеспечивают достаточной поддержки для пациентов в достижении требуемых изменений стиля жизни.

Прогностические факторы в поддерживании сниженного веса включают:

Придерживания диеты с низким содержанием жиров, богатой клетчаткой и белками.

Частые самопроверки веса и потребления пищи.

Высокие уровни физической активности.

Долговременный контакт пациента с врачом.

Первичное значительное похудание в фазе активного снижения веса является хорошим прогностическим признаком последующего поддержания веса.

Потерю веса более 2 кг за 4 недели.

Частое/регулярное участие в программах снижения веса.

Веру пациента в то, что вес тела можно контролировать.

Поведенческие изменения (могут оказать помощь).

Защитные факторы против прибавки в весе: затрата приблизительно

2500 ккал в неделю, посредством:

Умеренной активности приблизительно в течение 80 минут в день (быстрая ходьба)

Или энергичная активность 35 минут в день (бег трусцой)

Варианты лечения и поддержки:

Поликлинические условия

Коммерческие программы

Программы поддержания веса в Интернете

2.4  Риски потери веса

В некоторых исследованиях показано, что намеренное снижение веса уменьшает показатели смертности, в то время как ненамеренное снижение связано с повышенным риском смертности.

За счет повышенного тока холестерина через билиарную систему, снижение веса может увеличить риск развития холелитиаза. Диеты с включением небольшого количества жиров, вызывающих сокращения желчного пузыря, могут понизить этот риск. Медленное снижение веса – например, 0.5–1.0 кг в неделю предотвращает формирование камней в желчном пузыре по сравнению с пациентами, быстро сбрасывающими вес. Частота развития камней желчного пузыря при снижении веса с помощью регулируемых желудочных бандажей не отличается от общей популяции.

3. Ожирение у пожилых людей

3.1 Вступление

В большинстве стран отмечается быстрое и продолжающееся увеличение жизненных ожиданий. К 2030 году 20% взрослое население США будет старше 65 лет, а в Европе практически два работоспособных человека (в возрасте 15 – 65) будут содержать одного пожилого неработоспособного человека. Tакое повышение жизненных ожиданий не обязательно означает увеличение количества лет здоровой жизни, а скорее – дополнительные годы риска болезни. Это, вместе с эпидемией ожирения, верхняя возрастная граница которого смещается к старшим возрастным группам, подчеркивает двойную нагрузку заболеваний в ближайшем будущем. Детальное обсуждение доступных данных по ожирению и пожилому возрасту можно найти в Приложении 5 ниже.

3.2 Медицинские последствия ожирения у пожилых людей

Далеко не ясно, какие параметры лучше всего прогнозируют плохое состояние здоровья и плохой исход ожирения у пожилых людей.

Умеренно повышенный ИМТ в пожилом возрасте связан с более низким показателем смертности, по сравнению с более молодыми людьми, однако это не означает, что ожирение у пожилых безвредно. У пожилых людей ИМТ может быть менее надежным показателем. Также необходимо понимать, что хотя относительная смертность и худшая выживаемость, вероятно, уменьшаются после 59 лет, абсолютный риск смертности при повышенном ИМТ к 75 годам возрастает.

Существует множество смешанных факторов, которые вносят свой вклад в недооценку риска ожирения для здоровья у пожилых людей. Среди них эффект выживаемости (наличие “резистентных” выживших, у которых связь между ИМТ и смертностью потеряна), конкурирующая смертность, относительно укороченные жизненные ожидания в старости и важность возраста при появлении ожирения и его длительность. Люди, у которых ожирение появилось в пожилом возрасте, могут умереть раньше того момента, когда станут видимыми его побочные эффекты. В дополнение к этому, курение, изменения

веса (повышение и снижение веса могут быть более вредными, чем стабильный вес тела) и непреднамеренное снижение веса могут мешать оценке риска для здоровья.
Медицинские осложнения ожирения у пожилых людей в основном связаны с метаболическим синдромом (непереносимостью глюкозы, гипертензией, дислипидемией и кардиоваскулярной болезнью). Пик метаболического синдрома приходится на возраст 50–70 у мужчин и 60–80 у женщин, с отношением шансов (ОШ) 5.8 у 65-летних мужчин и 4.9 у 65-летних женщин, по сравнению с 20–34-летними людьми.
Другие, связанные с ожирением, расстройства – это (остео)артрит (с ОШ 4.8 для мужчин и 4.0 для женщин), легочная дисфункция, включая синдром гипервентиляции при ожирении, синдром обструктивного апноэ во сне, рак и недержание мочи. Также у пожилых людей с ожирением имеются функциональные ограничения, связанные со снижением мышечной массы и силы, увеличением дисфункции суставов, неспособностью к повседневной (инструментальной) активности, слабостью и ухудшенным качеством жизни.
Ожирение – это главная причина слабости у пожилых людей (ОШ 3.5 у 70–79-летних).
Тем не менее, существуют и положительные стороны ожирения, такие как повышенная минеральная плотность костей и меньший риск развития остеопороза и переломов бедра, с дополнительным смягчающим эффектом жировой ткани вокруг вертела бедра, что обеспечивает защиту против переломов шейки бедра при падении.

3.3 Варианты лечения у пожилых людей

Доступны разнообразные варианты лечения. Показаны ли они в комбинации или одиночно, зависит от множества факторов, включающих риск, предпочтения пациента и доступные ресурсы.

  • Вмешательства в стиль жизни, включающие диету, физическую активность и поведенческие модификации
  • Фармакотерапия
  • Хирургическое лечение

3.3.1 Вмешательства в стиль жизни

Вмешательство в стиль жизни должно состоять диеты с дефицитом 500–
1000 ккал с достаточным количеством высококачественного белка (1.0 g/kg) и адекватными добавками кальция (1000 мг/сут) и витамина D (10–20 µг/сут), а также с мультивитаминными и минеральными добавками, в сочетании с физической нагрузкой и поведенческой терапией. Повышенная физическая активность и регулярные занятия не являются жизненно необходимыми для достижения минимального снижения веса, но могут помочь в поддержании сниженного веса и профилактике рецидивов повышения веса.

Поведенческая терапия включает самонаблюдение, установку цели, социальную поддержку, контроль стимулов и профилактику рецидива.
Изменения в стиле жизни у пожилых людей представляют собой определенный социальный вызов. Повышенная нагрузка заболевания, пониженное качество жизни, когнитивная дисфункция и депрессия, изоляция, одиночество, вдовство, зависимость от других людей и проживание в интернатах для престарелых могут затруднить изменения стиля жизни.

Хроническая нетрудоспособность и снижение сил могут мешать желаемому повышению физической активности. Также пожилые люди сталкиваются с такими препятствиями, как ухудшение зрения и слуха, ограниченными финансовыми возможностями.
Комбинация диеты с умеренным энергетическим дефицитом, повышенной физической активности и поведенческой модификации приводит к снижению веса в 0.4–0.9 кг в неделю или к 8–10% за 6 месяцев, с улучшением со стороны осложнений, связанных с ожирением и физической дисфункцией, и, также, связано с низким риском развития лекарственных осложнений.

Эффективность изменений стиля жизни оценивалась в исследованиях, включавших только пожилых людей или их большую пропорцию. Системные обзоры вмешательств для снижения веса у людей старше 60 лет показали выраженные изменения их состояния, такие как улучшение толерантности к глюкозе и физических функций, снижение частоты впервые выявленного диабета и значительное улучшение остеоартрита, диабета и ишемической болезни сердца.

Единственным негативным эффектом было умеренное снижение плотности костей и мышечной массы. Исследования были слишком сфокусированы на кардиоваскулярных рисках, и недостаточно на множественных эффектах ожирения на подвижности, функции мочевого пузыря, сексуальном здоровье, настроении и качестве жизни пожилых людей.

3.3.2 Фармакотерапия

Из многих препаратов, разработанных для лечения ожирения, большинство было снято с рынка, и в настоящее время только орлистат одобрен для долговременных периодов приема у пациентов с ИМТ ≥ 30 кг/м2 и у пациентов с ИМТ 27–29.9 кг/м2 с наличием сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением.

Ингибитор липазы Орлистат блокирует переваривание и всасывание до трети поглощенного жира, вызывая, таким образом, энергетический дефицит приблизительно в 300 ккал/сут. Снижение веса при приеме орлистата на 2–3 кг больше, чем при плацебо, результатом чего является улучшение толерантности к глюкозе и артериального давления, в зависимости от скорости снижения веса.

В дополнение к этому, орлистат оказывает положительный эффект на дислипидемию, что не зависит от снижения веса. Побочными эффектами со стороны желудочно-кишечного тракта являются метеоризм, недержание кала, маслянистые выделения из прямой кишки, позывы на дефекацию, стеаторея и спазмы в животе. Это происходит при употреблении пищи с высоким содержанием жиров (> 20 гр жиров в пище). При применении орлистата всасываемость жирорастворимых витаминов снижается, но их уровни не переходят в дефицит. Когда к диете добавляются жирорастворимые витамины, такие как витамин D, их прием должен происходить за 2 часа до приема орлистата. Для многих пожилых людей, страдающих запорами, полезен более жидкий стул, но он может привести к недержанию кала с нарушением функции внешнего и внутреннего сфинктеров. Анализ пожилой субпопуляции в ходе 2- летнего рандомизированного исследования в поликлинических условиях показал, что орлистат также эффективен у взрослых в возрасте 65 лет и старше, как и у более молодых людей. Побочные эффекты со стороны ЖКТ также не отличались у пожилых и молодых пациентов.

3.3.3 Бариатрическая хирургия

Бариатрическая хирургия показана людям с тяжелым ожирением — например, с ИМТ ≥ 40 кг/м2 или ИМТ ≥ 35 кг/м2 с сопутствующими заболеваниями. Практических рекомендаций по бариатрической хирургии у пожилых пациентов в настоящее время не существует, но специалисты, включающие в число кандидатов на это лечение пожилых людей, считают, что к ним применимы те же критерии, что и к более молодым взрослым пациентам.

Недавно проведенное исследование показало, что пожилые люди с ожирением страдают от большего количества сопутствующих заболеваний и им требуется большее количество медикаментов перед хирургическим лечением, чем молодым пациентам с ожирением. После лапароскопического или открытого наложения желудочного анастомоза наблюдается значительное снижение веса на 60% через 1 год и на 50% через 5 лет. Такое снижение веса связано с улучшением течения сопутствующих заболеваний, связанных с ожирением и общим уменьшением потребности в приеме медикаментозных средств.
Ни в одном из опубликованных исследований не было указано количество пациентов, которым хирурги отказали в операции из-за наличия жизнеугрожающих процессов в организме, неприемлемых кардиореспираторных факторов риска, или за счет того, что хирургический риск перевешивает ожидаемый эффект. Большинство включенных пациентов составляли женщины, а в недавнем исследовании по ветеранам было показано, что половые различия являются фактором, который необходимо принимать в расчет при оценке риска операции.

В течение наблюдения, в среднем составившего 6.7 лет, никакого эффекта на выживаемость у пожилых мужчин с ожирением и сопутствующими ему заболеваниями выявлено не было. Частично это может объясняться коротким периодом наблюдения, но также может быть связано с тем фактом, что бариатрическая хирургия, вероятно, более трудна для проведения у пожилых пациентов-мужчин.

3.3.4 Аспекты питания

Снижение веса за счет диеты приводит к уменьшению жировой массы и массы свободных жиров. Приблизительно 75% снижения приходится на жировую ткань и приблизительно 25% на массу свободных жиров. Следовательно, снижение веса у пожилых людей может стимулировать потерю мышечной массы и дальнейшее ухудшение физических функций. На основании интенсивных исследований саркопении (возрастного уменьшения массы скелетной мускулатуры у пожилых людей) и саркопенического ожирения, диетические рекомендации разрабатываются с учетом профилактики саркопенического ожирения и возможности достижения снижения веса при этом состоянии.

Белки и аминокислоты в здоровой мышце находятся в постоянном обороте, с равновесием синтеза и распада белка. Саркопения может являться результатом повышенного распада белка под влиянием цитокинов, производящихся в жировой ткани в условиях хронического воспаления низкой степени. Также она может быть эффектом снижения синтеза белка, который частично обусловлен анорексией у пожилых людей. Раннее насыщение, вторичное к пониженной релаксации дна желудка, повышенное высвобождение цитокинов в ответ на поступление жиров, повышенные уровни лептина и снижение уровня тестостерона у мужчин могут нести ответственность за пониженное потребление пищи и питательных веществ.

Лечение ожирения требует создание энергетического дефицита, но у лиц с саркопеническим ожирением, или риском его развития, такой дефицит должен быть меньшим, чем обычно (500 ккал, в диапазоне 200–750 ккал), с акцентом на повышенное употребление в пищу белков высокого биологического качества. При сокращении потребления энергии, потребление белка должно сохраняться на прежнем уровне или увеличиваться, поскольку диетарные белок и аминокислоты – самые эффективные средства для замедления или предотвращения катаболизма белка в мышце.

Нет доказательств того, что одновременное потребление белков и жиров влияет на белковый анаболизм. Таким образом, старение само по себе не редуцирует анаболический ответ на адекватные количества высококачественного белка; напротив, этот ответ приглушает наличие углеводов, что объясняется эффектами инсулинорезистентности на мышечный синтез белка. Следовательно, рекомендуется употребление менее чем 150 гр углеводов в день. Умеренная физическая активность, например, ходьба по дорожке в течение 45 минут, восстанавливает способность инсулина стимулировать синтез белка.

Потребление белка также должно быть стратегически рассчитано таким образом, чтобы оно могло преодолеть другие последствия старения: приглушение анаболического ответа из-за изменений в пищеварении, скорость опорожнения желудка, органный захват и периферическую утилизацию.
В дополнение к этому, по контрасту с молодыми людьми, скелетная мускулатура пожилого человека не способна реагировать на малые количества

белка и аминокислот (7 гр), но 10–15 гр аминокислот способны стимулировать синтез белка также как и у молодых.
Другой потенциальной стратегией усиления синтеза белка является включение в диету лейцина, с минимальной суточной потребностью в 2 гр, оптимальной – в 6-8 гр.
Пища, богатая лейцином включает бобовые (соя) и животные продукты (рыба, мясо). Лейцин повышает анаболизм белка и снижает его распад. Добавление лейцина к смешанной питательной пище у пожилых людей приводит к 56%-ному увеличению синтеза белка в мышцах.

3.3.5  Программы физических упражнений

Американский Колледж Спортивной Медицины рекомендует многокомпонентную программу физических упражнений (сила, выносливость, баланс и гибкость) для улучшения и поддержания физического состояния у пожилых людей.
Упражнения на сопротивление были исследованы как подход к профилактике саркопении у пожилых посредством стимуляции синтеза белка и развитием гипертрофии мышц, с увеличением мышечной массы и силы, а также улучшением физической возможности выполнения простых и сложных действий.
Результаты недавно проведенного исследования не подтвердили опасение, что выносливость и сопротивление могут негативно влиять друг на друга, и комбинация прогрессирующих упражнений на сопротивление с аэробикой представляют собой оптимальную стратегию физических занятий для одновременного улучшения инсулинорезистентности и функциональных недостатков у пожилых людей. Занятия только аэробикой – это второй по значимости вариант.

3.3.6 Барьеры и предполагаемые ограничения в участии в программах физических занятий

Исследование «Скрининг и Консультации по Физической Активности и Подвижности у Пожилых Людей» (SCAMOP) включало 619 пациентов в возрасте 75–83 лет, с показателями ИМТ между 20 и 53 кг/м2. Целью исследования было изучение того, что пациенты считают ограничениями для физических занятий и объясняют ли эти предполагаемые ограничения повышенный риск физической неактивности. По сравнению с пожилыми людьми без ожирения (ИМТ 20–29.9 кг/м2), пациенты с умеренным ожирением (ИМТ 30–34.9 кг/м2) имели в 2 раза больший риск неактивности, а пациенты с тяжелым ожирением (ИМТ ≥ 35 кг/м2) – в 4 раза. Плохое самочувствие, боли, болезни и утомляемость объясняли 27% повышенного риска физической неактивности. Страхи и негативный опыт, например, страх падения, травмы, ощущения неудобства при занятиях, чувство небезопасности при занятиях на открытом воздухе, составляли 23% повышенного риска неактивности. В модели все эти факторы, вместе с общим отсутствием интереса к физическим занятиям, объясняли 42% повышенного риска неактивности, оставляя необъясненными 58%. Эти факторы значительно чаще наблюдались у пациентов с тяжелым ожирением. Мета-анализ 43 исследований 33,090 60–70-летних людей отвергает гипотезу о том, что действия, направленные на повышение физической активности у пожилых людей, не приносят успеха.
Было выявлено несколько модулирующих факторов, которые могут быть использованы для повышения физической активности у пожилых людей. Целью должна служить только физическая активность без сочетания с медицинским просвещением. Также фокус должен быть сделан на групповой активности, поощрении умеренных физических нагрузок, включать самонаблюдение и рекомендации занятий в центрах, что предполагает тесный контакт с медицинским персоналом в конкретное время.

4.  Каскады

4.1 Заинтересованные лица и варианты ведения

Какой из подходов к лечению или профилактике ожирения в Таблице 2 зависит
от ресурсов? Всем заинтересованным лицам необходимо действовать на глобальном, региональном и местном уровнях. Избыточный вес и ожирение, также как и связанные с ними хронические заболевания, в основном можно предотвратить.

Индивидуальный уровень. Пациент должен избегать энергетически богатой пищи, ограничить прием алкоголя, помнить о ненасыщающих эффектах богатых калориями продуктов, таких как жиры и алкоголь (алкоголь имеет дополнительное качество повышения аппетита), а также иметь в виду то, что наилучшее насыщение дает употребление белков и комплексных углеводов.

  • Добиваться энергетического баланса и нормального веса тела.
  • Ограничить потребление энергии из общих жиров и сместить акцент потребления с насыщенных на ненасыщенные жиры.
  • Повысить потребление фруктов и овощей, а также бобовых и цельнозерновых культур.
  • Ограничить потребление сахаров (особенно в напитках).
  • Увеличивать физическую активность.

Правительства, международные партнеры, гражданское общество и неправительственные организации, частный сектор должны:

  • Формировать здоровую окружающую среду.
  • Делать дешевыми и легкодоступными здоровые диетические варианты.
  • Способствовать и поощрять занятия физкультурой.

Пищевая индустрия должна:

  • Уменьшать содержание жиров и сахаров в обработанных продуктах питания, а также сокращать размеры порций.
  • Постоянно наращивать выпуск инновационных, здоровых и питательных продуктов (богатой клетчаткой, функциональной пищи с низкой энергетической плотностью).
  • Пересмотреть имеющуюся в настоящее время рыночную практику для улучшения состояния здоровья во всем мире.

 

Таблица 2 Схема решений для лечения ожирения

 

4.2 Варианты ведения в зависимости от доступных ресурсов

Таблица 3 Каскад ведения в зависимости от доступных ресурсов

Таблица 4 Диета: каскад в зависимости от доступных ресурсов

Таблица 5 Хирургия: каскад в зависимости от доступных ресурсов

5. Приложения и доказательства

Для получения более детальной дискуссии и доказательств щелкните по одной из гиперссылок ниже:

 

Приложение I: Питание и диета

Приложение 11: Фармакотерапия

Приложение III: Изменения стиля жизни

Приложение IV: Хирургия

Приложение V: Ожирение и пожилой возраст