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Directrices mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología

Lesiones quísticas pancreáticas

 

Marzo de 2019

Equipo de revisión de la WGO

Juan Malagelada (Coordinador, España)
Nalini Guda (Co-Coordinador, EE.UU.)

Khean-Lee Goh (Malasia)
Thilo Hackert (Alemania)
Peter Layer (Alemania)
Xavier Molero (España)
Stephen Pandol (EE.UU.)
Masao Tanaka (Japón)
Muhammed Umar (Pakistán)
Anton LeMair (Países Bajos)

 


Contenido

(Haga clic para expandir la sección)

1. Cascadas y puntos clave de diagnóstico y tratamiento

1.1 Puntos clave y principales aspectos a tener en cuenta en la práctica

  • Es fundamental hacer una detallada anamnesis y un examen físico cuidadoso del paciente.
  • Al hacer la aspiración inicial del líquido del quiste, realizar pruebas de antígeno carcinoembrionario (CEA), amilasa y citología.
  • Se debe evaluar los quistes para determinar posibilidad de que sea maligno o riesgo de complicaciones.
  • En pacientes con quistes sintomáticos, quistes de más de 3 cm, con componentes sólidos o con dilatación ductal:
    - Realice una ultrasonografía endoscópica (USE) con o sin aspiración con aguja fina (AAF)* y considere una evaluación quirúrgica.

En pacientes que tienen quistes con características de bajo riesgo:

- Continúe la vigilancia no invasiva durante al menos 5 años, conforme algunas de las directrices, aunque el riesgo a largo plazo de que se malignice no esté muy claro.

- Tenga en cuenta la edad y las comorbilidades del paciente y continúe controlándolo según corresponda, hasta que haya mejores pruebas para la interrupción definitiva de la vigilancia y la estratificación del riesgo.

- Es preciso considerar las preferencias del paciente y asegurarse que comprenda el riesgo.

En pacientes con quistes indeterminados:

- Vigilancia luego de analizar el líquido del quiste y/o las características de las imágenes.

  • Las pruebas moleculares no son parte de la rutina por su costo y porque aportan poca información, pero sí son prometedoras para el futuro.
  • Antes de iniciar cualquier estrategia de vigilancia, se debe tener una conversación exhaustiva con el paciente, planteando los posibles dilemas con relación al diagnóstico y el tratamiento y la carga económica y emocional que puedan tener los estudios.

* La AAF no se puede realizar si la lesión está en el cuerpo o la cola del páncreas si preocupa que pueda ser maligno, por el riesgo de diseminación a lo largo del trayecto de la punción, ya que tal vez no se incluya ese trayecto en una cirugía posterior. En los pacientes que tienen lesiones en el cuerpo o la cola, no se extirpa el estómago, mientras que en aquellos con lesiones en la cabeza del páncreas, en la cirugía sí se reseca el duodeno.

 

1.2 Cascadas de la WGO para las lesiones quísticas pancreáticas

Cascadas de la WGO: Se trata de conjuntos jerárquicos de opciones diagnósticas, terapéuticas y de manejo destinadas a encarar el riesgo y la enfermedad, clasificadas según los recursos disponibles.

Las directrices y las cascadas de la WGO tienen como propósito destacar las opciones de manejo apropiadas, teniendo en cuenta los contextos y recursos disponibles en todas las áreas geográficas, independientemente de si son zonas “en desarrollo”, “semidesarrolladas” o “desarrolladas”. Las cascadas de la WGO ofrecen opciones que no dependen necesariamente solo de las prioridades de los recursos; por ejemplo, pueden también incidir factores de rentabilidad, preferencias del paciente y disponibilidad de equipo, habilidades y experiencia.

La mayoría de los quistes incidentales asintomáticos se diagnostican en países con buena disponibilidad de recursos, al realizar estudios imagenológicos para evaluar algún síntoma no necesariamente relacionado con la enfermedad pancreática. Para la región de Asia y el Pacífico, por ejemplo, dos trabajos recientes de Corea y Japón, ambos países de altos ingresos, declaran tasas de incidencia de quistes asintomáticos del 2,2% y el 3,5% [1,2]. En los países de bajos recursos, la mayoría de los diagnósticos se establecen en el momento de la cirugía o de la autopsia.

Por lo tanto, los autores de esta guía han optado por no utilizar el patrón de “cascada” convencional, prefiriendo hacer recomendaciones basadas en la evidencia actual. Se entiende que no todos los recursos están disponibles en todas partes, y se debe tomar una decisión informada luego de una conversación con el paciente en la que se analice el riesgo de malignidad, los recursos disponibles y el costo.

 

2. Introducción

2.1 Alcance y objetivos

El objetivo de esta guía es proporcionar a los médicos de todo el mundo un enfoque razonable y actualizado para el manejo de las lesiones quísticas pancreáticas. Dado que los recursos diagnósticos y terapéuticos en cuestión no están disponibles de manera uniforme en las distintas áreas del mundo, estas pautas deben utilizarse según corresponda, teniendo en cuenta los recursos locales y las preferencias de los pacientes.

2.2  Definiciones

El término “lesiones quísticas pancreáticas” es un término convencional que se refiere a una lesión bien definida que contiene líquido localizada en el páncreas. La mayoría de las lesiones pequeñas se detectan de forma incidental al realizar una exploración para evaluar indicaciones o síntomas no relacionados con el páncreas. La etiología de los quistes pancreáticos es variable; pueden ser inflamatorios o postraumáticos, o pueden no tener una etiología conocida. Si bien la mayoría de las lesiones pequeñas son benignas, algunas lesiones pueden malignizarse, por lo que requerirán más estudios, vigilancia y decisiones terapéuticas. Por lo tanto, hay que obtener una buena anamnesis del paciente y evaluar la naturaleza de la lesión mediante los estudios apropiados, según sea necesario, para evaluar el riesgo de malignización. Dado que no se puede distinguir fiablemente las lesiones potencialmente malignas de las lesiones benignas únicamente basándose en sus características clínicas y morfológicas, es posible que haya que seguir evaluando y/o vigilando al paciente.

Las lesiones quísticas premalignas del páncreas incluyen las neoplasias quísticas mucinosas (NQM) y las neoplasias papilares intraductales mucinosas (NPIM). Como se indicara anteriormente, algunas lesiones quísticas pancreáticas pueden evolucionar a adenocarcinoma del páncreas [3].

Como el adenocarcinoma ductal pancreático (ADP) y los tumores pseudopapilares rara vez se presentan como lesiones quísticas, no nos referiremos a ellos en esta guía.

Los pseudoquistes pancreáticos, que carecen de una pared quística definida, suelen aparecer en pacientes con antecedentes de pancreatitis o traumatismo. Los pseudoquistes son benignos y con frecuencia se resuelven espontáneamente sin necesidad de intervención, a menos que se hagan sintomáticos; tampoco nos referiremos a ellos en la presente directriz. Sin embargo, es importante asegurarse de que la lesión sea realmente un pseudoquiste y no un quiste pancreático verdadero. Si bien el tratamiento de las lesiones benignas – y obviamente de las malignas – no es tan ambiguo, no está claro cuál es el mejor tratamiento de las lesiones de riesgo indeterminado o de riesgo intermedio, y es de esperar que estas pautas sirvan como orientación que permita ofrecerle a los pacientes tratamiento y manejo apropiados.

 

3. Lesiones quísticas del páncreas

Los quistes pancreáticos son frecuentemente asintomáticos; a menudo son benignos, pero algunos pueden malignizarse.

Las lesiones quísticas pancreáticas se pueden clasificar en:

  • Quistes benignos - por ejemplo, quistes simples, pseudoquistes y neoplasias quísticas serosas (NQS)
  • Quistes con potencial maligno - por ejemplo, neoplasias quísticas pancreáticas (NQP), como neoplasias quísticas mucinosas (NQM) y neoplasias papilares intraductales mucinosas (NPIM)
  • Quistes malignos - quistes neoplásicos, como adenocarcinomas pancreáticos con degeneración quística, y tumores neuroendocrinos quísticos pancreáticos

Las neoplasias quísticas pancreáticas pueden malignizarse; entre ellas se incluyen las NQM y las NPIM. Otras, por otro lado, pueden carecer de potencial maligno; tal es el caso de las neoplasias quísticas serosas (NQS). Las lesiones quísticas benignas pueden tratarse de forma conservadora, mientras que aquellas con un potencial maligno importante requieren intervención quirúrgica [4].

 

3.1  Clasificación de las lesiones quísticas pancreáticas

La tabla 2 presenta la clasificación histológica de los quistes pancreáticos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), que también incluye neoplasias sólidas pseudopapilares.

Origen de las lesiones: relevante para el tratamiento de lesiones precursoras:

  • A partir de la progresión de una neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM)
  • A partir de la progresión de una neoplasia quística mucinosa (NQM)

3.2  Neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN)

Muchos estarían de acuerdo en que la diferencia principal entre NPIM y PanIN (por la sigla en inglés) es el tamaño: las lesiones de PanIN son lesiones microscópicas planas o papilares que se originan en los pequeños conductos intralobulillares pancreáticos; generalmente miden menos de 5 mm; rara vez forman estructuras quísticas y, en general no son detectables en los cortes transversales imagenológicos o la USE. Maire y col. [14] intentaron correlacionar los hallazgos de la USE con la histopatología en una población seleccionada. Cuando la lesión es mayor que 10 mm, se prefiere el término NPIM, mientras que por debajo de 10 mm corresponde hablar de una “rama lateral dilatada”. Se han expresado dudas sobre la caracterización histológica de las lesiones entre 0,5 y 1 cm. Los marcadores moleculares, genéticos o epigenéticos pueden ser útiles para diferenciar entre PanIN y NPIM [3,14].

3.3  Diagnóstico diferencial de los quistes pancreáticos

La siguiente lista destaca aspectos particularmente frecuentes que pueden provocar confusión y que se debe considerar en el diagnóstico diferencial:

  • Pancreatitis crónica frente a neoplasias papilares intraductales mucinosas
  • Pseudoquistes pospancreatitis, frente a neoplasias serosas, frente a neoplasias quísticas mucinosas
  • Neoplasias quísticas serosas, frente a neoplasias papilares intraductales mucinosas de un conducto secundario, frente a cistadenoma de células acinares
  • Variantes sólidas de una neoplasia quística serosa (NQS), frente a un tumor neuroendocrino, frente a tumores pseudopapilares sólidos
  • Formas quísticas de cualquier tumor sólido.
  • Lesiones quísticas pancreáticas o peripancreáticas raras (por ejemplo, quistes epiteliales)

 

4.  Presentación clínica

La mayoría de los quistes pancreáticos son asintomáticos y se descubren incidentalmente en las imágenes de diagnóstico que se realizan por un síntoma o razón que no guardan relación. En una minoría de casos, la presentación inicial puede deberse a un quiste sintomático que se manifiesta como pancreatitis aguda, sangrado, ictericia o tumoración palpable. En áreas del mundo en las que no se dispone de tecnología avanzada para el diagnóstico por imágenes, o que se la utiliza con criterios más restringidos, las lesiones quísticas pancreáticas pueden descubrirse en una etapa más tardía, pero esto generalmente implica que se las diagnostique cuando tienen un tamaño mayor o ya se han malignizado.

En pacientes con un quiste sintomático, el dolor es la manifestación más frecuente. El dolor puede alertar al médico de una mayor probabilidad de malignidad, excepto en los pseudoquistes pospancreatitis, y el riesgo de malignidad puede estar vinculado a la duración de los síntomas [15,16]. Otros síntomas incluyen ictericia, náuseas y vómitos secundarios a la compresión del estómago, u obstrucción del tracto de salida gástrica provocada por compresión extrínseca de la luz duodenal.

Los pacientes con NQM también pueden presentar dolor, una tumoración abdominal o adelgazamiento que pueden datar ya de varios años para cuando se hace el diagnóstico [17]. Sin embargo, la mayoría de las NQM se descubren en imágenes de corte transversal en pacientes por lo demás asintomáticos.

Entrevista paciente: historia y antecedentes

  • Motivos de consulta
  • Parámetros demográficos
  • Antecedentes familiares y personales, incluidas las enfermedades pancreáticas (por ejemplo, cáncer pancreático, pancreatitis, diabetes)
  • Consumo de alcohol, tabaco, drogas, medicamentos.
  • Índice de masa corporal

Posibles presentaciones clínicas relacionadas con tipos particulares de quistes: es de destacar que la mayoría de los pacientes con quistes pancreáticos son asintomáticos.

 

5. Valoración de las lesiones quísticas

5.1 Introducción

El creciente número de pacientes en todo el mundo en los que se descubren quistes incidentalmente requiere un mayor refinamiento de las recomendaciones referentes a los estudios imagenológicos necesarios [6,8].

El manejo de los quistes pancreáticos sigue siendo problemático debido a la falta de buena información sobre la historia natural de la entidad, los escasos estudios publicados con datos de seguimiento a largo plazo y los posibles sesgos, ya que la mayoría de las comunicaciones son de centros que se especializan en el tratamiento de trastornos pancreatobiliares.

  • En general, los pacientes con lesiones más pequeñas (<2 cm) están menos propensos a presentar sintomatología, y la lesión a menudo se descubre de manera incidental.
  • En general, es menos probable que las lesiones quísticas más pequeñas se presenten con características radiográficas preocupantes que sugieran malignidad (por ejemplo, componentes sólidos o dilatación ductal) que los quistes más grandes (> 3 cm).
  • La prevalencia de quistes pancreáticos aumenta con la edad, en parte debido al aumento de la vigilancia radiográfica que generalmente se realiza en pacientes mayores con comorbilidades más frecuentes (como antecedentes personales de neoplasias malignas). En la mayoría de los casos, las lesiones quísticas se detectan de manera incidental al realizar una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética (RMN) por otras razones.
  • En el 95% de los casos, el espectro de neoplasias quísticas incluye la neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM), la neoplasia quística mucinosa (NQM), la neoplasia quística serosa y el tumor sólido pseudopapilar del páncreas (TSSP).
  • El riesgo de malignidad varía de 0% a más del 60%. Por lo tanto, los procedimientos diagnósticos tienen como objetivo distinguir entre las lesiones quísticas neoplásicas y las quísticas no neoplásicas, y también entre las lesiones serosas y mucinosas, ya que tienen diferentes potenciales de malignización.
  • Es indispensable tener un diagnóstico preciso para poder adaptar la vigilancia o la estrategia terapéutica en consecuencia. Esto se puede conseguir analizando los datos imagenológicos junto con pruebas bioquímicas del líquido quístico y las características clínicas.
  • Se debe evitar la resección pancreática en pacientes en los que existe una baja probabilidad de malignidad o malignización [6,18,19].

Las nuevas tecnologías que van evolucionando, como el análisis molecular (marcadores moleculares, pruebas genéticas) con resultados de pruebas de primera línea (citología, imagenología y características químicas de los líquidos) pueden ser más precisas para determinar el potencial maligno de los quistes pancreáticos que los estudios diagnósticos actuales  [20]. Hasta la fecha, sin embargo, en la práctica clínica no se incluyen de rutina todas las técnicas disponibles.

5.2  Opciones para el abordaje diagnóstico

Los pacientes con lesiones quísticas pancreáticas deben evaluarse prestando especial atención a:

  • Los posibles riesgos que puede entrañar un diagnóstico equivocado para el paciente
  • Los posibles riesgos para el paciente derivados de procedimientos invasivos y cirugía.
  • La acumulación de gastos
  • Impacto desconocido sobre la calidad de vida del paciente: pruebas frecuentes, incertidumbre del diagnóstico, riesgo de malignización e impacto financiero

Convencionalmente, las lesiones pequeñas (<2 cm) cuyas características no sugieren complicaciones requieren una evaluación diagnóstica relativamente limitada y pueden manejarse con observación y seguimiento. En el otro extremo del espectro, para las lesiones grandes con un importante componente sólido o características de dilatación ductal, se puede considerar la cirugía rápida con el fin de evitar estudios engorrosos y costosos.

En las lesiones del grupo intermedio de lesiones puede resultar más apropiado limitarse a una evaluación cuidadosa y profunda, ya que la cirugía conlleva riesgos significativos de morbilidad y mortalidad.

5.2.1  Estudios de laboratorio

No se dispone de pruebas serológicas específicas para evaluar las lesiones quísticas del páncreas; el CA-19-9 sérico puede estar elevado en las lesiones quísticas malignas, mientras que los niveles elevados de amilasa y lipasa se observan en los quistes sintomáticos con pancreatitis concomitante. Véanse también las tablas 4 y 5.

5.2.2  Estudios imagenológicos

Se realizan estudios imagenológicos para definir mejor las características de los quistes. Por lo tanto, los métodos utilizados dependen del método de imagen inicial que detectó la lesión en cuestión.

Si los recursos son limitados, la mejor opción para evaluar los quistes pancreáticos es la TC.

Protocolo para la TC del páncreas:

  • La TC es útil para confirmar y caracterizar las lesiones quísticas previamente identificadas con la ecografía.
  • Por la exposición a la radiación que implican las tomografías computarizadas, deben usarse con prudencia, especialmente si hay que repetirlas una o múltiples veces.

Protocolo para la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM):

  • La CPRM sirve para establecer la relación entre las lesiones quísticas y los conductos biliares y pancreáticos.
  • La RMN tiene la ventaja de que no implica exposición a la radiación, y que el conducto pancreático se puede visualizar mejor. Es útil para identificar NPIM de conductos secundarios.
  • He aquí las desventajas de la resonancia magnética: probablemente sea más costosa; no está disponible en todos lados; y no se puede realizar en pacientes portadores de implantes metálicos. La TC es una opción razonable para la vigilancia si la RMN no está disponible, es costosa o está contraindicada.

La ultrasonografía endoscópica (USE)o ecografía endoscópica es muy exacta y:

  • Ofrece la opción de aspiración con aguja fina (AAF).
  • Evita la exposición a la radiación durante el control del paciente. Sin embargo, es un procedimiento invasivo.
  • Es útil, especialmente si se altera la morfología del quiste o si el paciente desarrolla síntomas, para poder repetir la AAF.

Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE):

  • Raramente indicada.
  • La toma de muestras de tejido tiene un bajo rendimiento diagnóstico (a diferencia de la USE).
  • No se ha establecido que la pancreatoscopia beneficie las NPIM.

5.2.3  Biopsias—análisis de líquido del quiste

AAF guiada por USE

Se puede realizar aspiración con aguja fina guiada por USE para evaluar la citológica y el líquido obtenido del quiste, a fin de distinguir entre lesiones serosas y mucinosas. Siempre que sea posible, el método preferido es la AAF guiada por USE, por encima de la aspiración percutánea guiada por TC o por ultrasonido.

  • Se puede examinar el nivel de antígeno carcinoembrionario en el líquido del quiste.
  • Es posible identificar la citología de las lesiones con alto riesgo de malignidad.
  • Actualmente, no hay muchos datos sobre la evaluación de marcadores moleculares en el líquido de los quistes.

Citología, frotis

Análisis del líquido de los quistes. Cuando se aspira líquido, se recomiendan las siguientes pruebas en la secuencia descrita, dependiendo del volumen aspirado:

  • Citología: células ricas en glucógeno (NQS) o células que contienen mucina (NQM y NPIM), pero la sensibilidad es baja.
  • Marcadores tumorales: nivel de CEA, un marcador tumoral con buena exactitud para el diagnóstico del NQP mucinoso (la exactitud y el nivel de corte varían entre los laboratorios).
  • Marcadores moleculares diagnósticos: KRAS, GNAS, VHL, CTNNB1.
  • Marcadores moleculares pronósticos: TP53, PIK3CA, PTEN.
  • Mucinas: la evaluación de la mucina del quiste complementa el dato de los niveles de CEA y la citología del quiste [21,22].
  • Viscosidad: el concepto del “signo del filamento” [22,23] es una medida de la viscosidad indirecta, económica pero subjetiva, que consiste en colocar una muestra del líquido aspirado entre los dedos pulgar e índice y midiendo y estirarla al máximo antes de que se interrumpa. Leung y col. notaron una mediana de 0 mm en los signos del filamento en quistes benignos y 3,5 mm en quistes mucinosos, y el riesgo de un quiste mucinoso aumentó en 116% por cada milímetro que aumentaba. Todavía se requiere investigación confirmatoria.
  • Amilasa (o lipasa).

6. Evaluación, tratamiento, seguimiento

6.1  Factores de riesgo de malignización

La evaluación de las siguientes características de riesgo ayuda a decidir si observar al paciente o llevarlo a cirugía. Los pacientes con al menos dos de los siguientes factores de riesgo tienen aproximadamente un 15% de probabilidades de desarrollar neoplasia pancreática:

  • Tamaño de la lesión superior a 3 cm: se triplica el riesgo de malignidad.
  • Presencia de nódulos murales: se multiplica por ocho el riesgo de malignidad.
  • La dilatación del conducto pancreático principal parece entrañar un riesgo de malignización, aunque cabe destacar que los datos están respaldados por estudios retrospectivos [29,30].

Otros factores también pueden ser predictivos de un mayor riesgo de malignidad [3138]:

  • Antecedentes familiares de cáncer de páncreas (aumenta el riesgo de NPIM)
  • Mutaciones que predisponen al cáncer de páncreas (particularmente BRCA2)
  • Niveles anormales de CA-19-9 en sangre
  • Pancreatitis aguda sin explicación, especialmente en pacientes mayores de 50 años.
  • Diabetes mellitus de inicio reciente
  • Sobrepeso
  • Niveles séricos bajos de amilasa y lipasa pancreáticas
  • Calcificación grosera

Además, después de una resección pancreática parcial a causa de una lesión neoplásica previa, puede aparecer una lesión maligna en el páncreas remanente, ya que las alteraciones premalignas pueden ser multifocales. Según Lafemina y col. [39], el riesgo de presentar cáncer invasivo en otras partes del páncreas en pacientes con NPIM es 2,8%.

Los riesgos de la cirugía pueden ser importantes, con un riesgo de mortalidad del 2% y un riesgo de morbilidad de hasta el 40%; estos riesgos deben contrastarse con los riesgos de malignidad según las características enumeradas anteriormente. Siempre se debe tener en cuenta la edad y las comorbilidades del paciente, ya que estos factores son modificadores críticos del riesgo.

6.1.1  Indicaciones para evaluación con especialista

Los quistes pancreáticos a menudo se pueden detectar incidentalmente en los estudios imagenológicos solicitados como parte de la evaluación de síntomas inespecíficos abdominales o no gastrointestinales. Cuando recién se descubre el quiste, la responsabilidad principal de evaluar la lesión puede recaer en un médico general, internista o cirujano.

Los quistes no complicados pequeños (<2 cm) y carentes de estigmas malignos obvios pueden no requerir un pase a especialista, ya que resulta apropiado observar a los intervalos previamente detallados.

6.2  Vigilancia

Si se ha establecido el diagnóstico de manera confiable, la evaluación, el tratamiento y el seguimiento pueden realizarse observando y vigilando.

Los cistoadenomas serosos son uniformemente benignos. Sin embargo, las lesiones mucinosas se consideran premalignas. El riesgo de malignidad parece ser mayor en las lesiones que miden más de 3 cm en el momento del diagnóstico, por lo que se recomienda la cirugía. En el caso de lesiones más pequeñas se puede indicar seguir al paciente con controles.

Desgraciadamente, nuestra capacidad de diferenciar de manera confiable entre lesiones serosas y mucinosas en el preoperatorio es limitada. En algunos estudios, la exactitud diagnóstica de los estudios radiológicos tradicionales de estas lesiones, como la tomografía computarizada o la ultrasonografía, es solo del 10% al 15%s. Además, la pared del quiste a menudo está parcialmente denudada, de modo que ni siquiera la biopsia intraoperatoria es confiable en esos casos. La tabla 7 detalla los estigmas de alto riesgo y las características preocupantes.

El tamaño y la tasa de crecimiento de los quistes en los estudios de control pueden servir de indicadores de resección. En ausencia de características preocupantes en la RMN y la CPRM [41], se debe repetir la RMN inicialmente después de 1 año y posteriormente a los 2 años.

  • Las directrices de radiología recomiendan suspender la vigilancia tras dos años de estabilidad [42]. Las pautas de la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) incluyen una recomendación similar, pero después de 5 años de estabilidad [43].
  • Aún no se ha establecido un programa de vigilancia eficaz para las NPIM de conductos secundarios. La norma actual es alternar la tomografía computarizada con CRPM cada 6 meses (algunos han propuesto alargar el intervalo de detección tras confirmar dos años de estabilidad).
  • En un metaanálisis reciente se analizó la exactitud de los criterios de consenso de Sendai para predecir una neoplasia maligna y definir el manejo clínico de una NPIM de un conducto secundario, y se constató una sensibilidad combinada (de 12 estudios) del 56%, con una especificidad del 74% [44].
  • Los criterios de Sendai para la resección son: síntomas clínicos, citología positiva, presencia de nódulos murales, dilatación del conducto pancreático principal (CPP) > 6 mm y tamaño del quiste > 3cm [45].

Se han destacado algunas discrepancias con respecto a la forma en que se debe vigilar a los pacientes con lesiones quísticas pancreáticas premalignas. Una revisión sistemática y un metaanálisis de Choi y col. [46], parecen indicar que la incidencia de progresión de una NPIM de bajo riesgo (sin afectación del conducto pancreático principal y en ausencia de nódulos murales) a cáncer es del 1,4% a los 3 años, del 3,1% a los 5 años y del 7,7% a los 10 años. Los valores son más altos para las NPIM que presentan algunas características de riesgo: 5,7% a los 3 años, 9,7% a los 5 años y 24,7% a los 10 años. Los autores recomiendan la vigilancia continua a largo plazo para todos los tipos de NPIM [46].

6.3  Neoplasia papilar intraductal mucinosa (NPIM)

Indicaciones para cirugía [5,48]:

 

7. Apéndice

 

7.1  Abreviaturas

7.2  Informes de conflictos de intereses de los autores

7.3  Directrices publicadas

7.3.1  Directrices internacionales

       2018 Gut. European evidence-based guidelines on pancreatic cystic neoplasms [29]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5890653/

       2018 Am J Gastroenterol. ACG clinical guideline: diagnosis and management of pancreatic cysts [49].

       2017 J Am Coll Radiol. Management of incidental pancreatic cysts: a white paper of the ACR Incidental Findings Committee [50]. Available from: https://www.jacr.org/article/S1546-1440(17)30318-6/fulltext

       2017 Pancreatology. Revisions of international consensus Fukuoka guidelines for the management of IPMN of the pancreas [40].

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       2015 World J Gastroenterol. International guidelines for the management of pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasms [51]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4566378/

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       2013 Dig Liver Dis. European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreas [52].

       2012 Pancreatology. International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas [8].

       2006 Pancreatology. International consensus guidelines for management of intraductal papillary mucinous neoplasms and mucinous cystic neoplasms of the pancreas [53].

7.3.2  Directrices regionales y otras

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       2015 Gastroenterology. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts [55].

       2015 Gastroenterology. AGA Institute guideline on the diagnosis and management of asymptomatic neoplastic pancreatic cysts [41].

       2015 Gastroenterology. AGA guidelines for the management of pancreatic cysts [43].

       2015 Ann Oncol. Cancer of the pancreas: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up [56].

       2015 Am J Gastroenterol. ACG clinical guideline: genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes [57].

       2014 Saudi Med J. Saudi Oncology Society clinical management guideline series. Pancreatic cancer [58].

       2014 RöFo. S3 guideline for chronic pancreatitis—diagnosis, classification and therapy for the radiologist [59].

       2014 Pancreas. American Pancreatic Association practice guidelines in chronic pancreatitis: evidence-based report on diagnostic guidelines [60].

       2014 Jpn J Clin Oncol. EBM-based clinical guidelines for pancreatic cancer (2013) issued by the Japan Pancreas Society: a synopsis [61].

       2014 Dig Liver Dis. Italian consensus guidelines for the diagnostic work-up and follow-up of cystic pancreatic neoplasms [62].

       2014 Diagn Cytopathol. Utilization of ancillary studies in the cytologic diagnosis of biliary and pancreatic lesions: the Papanicolaou Society of Cytopathology guidelines for pancreatobiliary cytology [63].

       2014 Diagn Cytopathol. Postbrushing and fine-needle aspiration biopsy follow-up and treatment options for patients with pancreatobiliary lesions: the Papanicolaou Society of Cytopathology guidelines [64].

       2014 Diagn Cytopathol. Standardized terminology and nomenclature for pancreatobiliary cytology: the Papanicolaou Society of Cytopathology guidelines [65].

       2014 Cancer Cytopathol. Guidelines for pancreaticobiliary cytology from the Papanicolaou Society of Cytopathology: a review [66].

       2013 Am J Gastroenterol. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis [67].

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       2012 Ann Oncol. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up [69].

       2008 Ann Oncol. Neuroendocrine gastro-entero-pancreatic tumors: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up [70].

       2005 Ann Surg Oncol. Treatment guidelines for branch duct type intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: when can we operate or observe? [71].

       2004 Gastrointest Endosc. ASGE guideline: The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas [72].

       Am J Surg Pathol. An illustrated consensus on the classification of pancreatic intraepithelial neoplasia and intraductal papillary mucinous neoplasms [73].

7.4  Referencias

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2.        Chang YR, Park JK, Jang J-Y, Kwon W, Yoon JH, Kim S-W. Incidental pancreatic cystic neoplasms in an asymptomatic healthy population of 21,745 individuals: Large-scale, single-center cohort study. Medicine (Baltimore). 2016 Dec;95(51):e5535.

3.        Basturk O, Hong S-M, Wood LD, Adsay NV, Albores-Saavedra J, Biankin AV, et al. A revised classification system and recommendations from the Baltimore consensus meeting for neoplastic precursor lesions in the pancreas. Am J Surg Pathol. 2015 Dec;39(12):1730–41.

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