A constipação crônica é um distúrbio gastrointestinal prevalente, caracterizado por evacuações pouco frequentes, geralmente definidas como <3 vezes por semana, muitas vezes acompanhadas de sintomas como esforço, fezes duras e sensação de evacuação incompleta (1, 2). A nível mundial, a prevalência da constipação crônica varia, afetando aproximadamente 9-20% da população mundial (3, 4). Esse distúrbio afeta desproporcionalmente mulheres e idosos, levando a prejuízos significativos na qualidade de vida relacionada à saúde e ao aumento da utilização de serviços de saúde (5 6 7 8). A constipação crônica é classificada em tipos primários —constipação de trânsito normal, constipação de trânsito lento e distúrbios evacuatórios— e causas secundárias relacionadas a medicamentos, distúrbios metabólicos ou alterações estruturais.

A fisiopatologia envolve distúrbios sensório-motores colônicos e disfunção do assoalho pélvico. O tratamento segue uma abordagem gradual, começando com alterações no estilo de vida, como aumento da ingestão de fibras e líquidos, exercícios regulares e progredindo para opções farmacológicas, incluindo laxantes osmóticos e estimulantes, secretagogos intestinais e agentes procinéticos para casos refratários (9). A avaliação diagnóstica pode envolver manometria anorretal e estudos de trânsito colônico para identificar mecanismos subjacentes.
Dada a carga substancial da constipação crônica sobre os indivíduos e os sistemas de saúde, existe uma necessidade crítica de diretrizes padronizadas e baseadas em evidências. Este documento fornece recomendações específicas para apoiar os profissionais da saúde no diagnóstico e tratamento eficaz da constipação crônica em diversos cenários clínicos globalmente.

Esta diretriz da Organização Mundial de Gastroenterologia (WGO) se centra nos pacientes adultos e não tem por objetivo crianças ou grupos especiais de pacientes (como aqueles com lesão medular).

1.1 Cascatas: uma abordagem sensível aos recursos

As “cascatas” da WGO reconhecem as variações globais na epidemiologia das doenças, nos fatores socioculturais e nos sistemas de saúde. Essas diferenças muitas vezes tornam impraticável a implementação de uma única abordagem universal padrão-ouro. Em vez disso, as Diretrizes da WGO fornecem uma estrutura em níveis que oferece recomendações específicas para cada contexto além de sensíveis aos recursos, garantindo adaptabilidade a diversos cenários de saúde.

Esta Diretriz Mundial da WGO apresenta uma série de cascatas desenhadas para orientar o diagnóstico e tratamento da constipação crônica, aplicáveis em diferentes regiões e infraestruturas de saúde. Desenvolvida para profissionais da saúde, incluindo médicos de atenção primária e gastroenterologistas, esta diretriz visa apoiar a tomada de decisões clínicas sobre a constipação crônica de maneira tal que seja globalmente relevante e localmente aplicável, aprimorando, em última análise, o atendimento ao paciente em todo o mundo.

O termo “constipação” varia em significado e percepção entre pacientes, culturas e regiões, provavelmente influenciado por hábitos alimentares, estilo de vida e normas sociais. Embora os médicos geralmente definam constipação como evacuações pouco frequentes (geralmente <3 por semana), os pacientes muitas vezes descrevem uma gama mais ampla de sintomas, incluindo fezes endurecidas, evacuação incompleta, desconforto abdominal, distensão abdominal, esforço, bloqueio anorretal e necessidade de manobras manuais.

É sabido que diferenças culturais e regionais impactam significativamente na forma como a constipação é vivenciada e relatada pelos pacientes (10). Estudos demonstraram que os padrões de evacuação e a percepção dos sintomas podem variar entre as populações, com diferenças observadas entre países como a Índia e os Estados Unidos (11), pelo qual pacientes com constipação crônica na Índia apresentam evacuações mais frequentes (uma média de 5 contra 3 evacuações/semana) e mais moles (48% contra 65,5% de pacientes com fezes de tipos 1 e 2 da escala de Bristol) em comparação com aqueles dos Estados Unidos. Em algumas regiões, fezes mais moles e defecação mais frequente são relatadas, apesar de critérios diagnósticos semelhantes. Em cuidados paliativos, as definições frequentemente priorizam os sintomas relatados pelo paciente em detrimento da frequência das evacuações (12).

Critérios padronizados, como os estabelecidos pela Fundação Roma (Roma IV), definem a constipação funcional com base nos principais sintomas, incluindo esforço, fezes duras, sensação de obstrução anorretal e frequência reduzida de evacuações (13). Da mesma forma, em sua definição, a Associação Americana de Gastroenterologia (AGA) enfatiza tanto a frequência das fezes quanto os sintomas associados. Diferenças na definição médica e variações nos sintomas relatados dificultam a obtenção de dados epidemiológicos confiáveis. Mesmo com o uso de definições clínicas padronizadas, variações na prevalência da constipação sugerem que fatores genéticos, ambientais e dietéticos contribuem na manifestação dos sintomas. Essas diferenças ressaltam a importância de uma abordagem culturalmente sensível para o diagnóstico e o tratamento, garantindo que as estratégias terapêuticas sejam adaptadas às necessidades específicas de diversas populações em todo o mundo.

2.1 Patogênese e fatores de risco

A constipação crônica é um distúrbio multifatorial com patogênese e fisiopatologia complexas. A patogênese da constipação crônica envolve alterações na motilidade colônica, função neuroentérica, coordenação retal e anal, microbiota intestinal e regulação do sistema nervoso central. De modo geral, pode ser amplamente categorizada em formas primárias (idiopáticas) e secundárias. A constipação crônica primária inclui constipação por trânsito normal (CTN), constipação por trânsito lento (CTL) e distúrbios evacuatórios (Tabela 1). Distúrbios de defecação ou evacuação podem estar associados a uma contração anal paradoxal ou espasmo anal involuntário, que pode ser um distúrbio comportamental adquirido da defecação, presente em dois terços dos pacientes.

Estudos identificaram fatores de proteção e risco associados à constipação crônica, resumidos na Tabela 2.

2.2 Condições e medicamentos associados

3.1    Epidemiologia e impacto

A constipação crônica é altamente prevalente entre adultos na comunidade (14) com prevalência global estimada de 14%. Em adultos idosos, a prevalência é maior, chegando a 32% na África, e mais baixa na Ásia com 13% (15). De acordo com um estudo epidemiológico mais recente da Fundação Roma, aplicando os critérios de Roma IV, existe uma importante variabilidade na prevalência de constipação crônica entre áreas geográficas (16), com prevalência global estimada de 11,7% (IC 95%: 11,4-12,0%) (5). A prevalência é duas vezes maior nas mulheres do que nos homens (3). Além disso, foi observado que a constipação funcional é menos comum entre participantes obesos na Europa (17). Isso contrasta com a evidência geral de que a constipação crônica está correlacionada com maior índice de massa corporal (18). Em pacientes hospitalizados, a constipação crônica está presente em mais da metade dos pacientes (19).

A constipação crônica é frequentemente autodiagnosticada pelos pacientes. Muitos pacientes não têm conhecimentos sobre a fisiologia do intestino e consideram a evacuação dificultosa como natural (20). Apenas 20% das pessoas com constipação crônica procuram atendimento médico (4), em parte devido ao estigma e ao constrangimento, especialmente entre os idosos (21). Isso significa que muitos pacientes constipados permanecem subdiagnosticados, pois muitos evitam discutir seus sintomas com um médico (22). O relatório também descobriu que, entre 2017 e 2018, quase 200 pessoas foram hospitalizadas diariamente devido à constipação crônica, totalizando mais de 160.000 dias de internação por ano. Os custos do tratamento ultrapassaram £ 160 milhões, incluindo mais de £ 70 milhões para internações não planejadas e mais de £ 90 milhões para uso de laxantes (23). Portanto, a avaliação diagnóstica eficaz por parte de especialistas gastrointestinais deve priorizar a identificação dos pacientes com maior probabilidade de se beneficiar de uma avaliação diagnóstica específica e um tratamento especializado, de acordo com os recursos de saúde disponíveis.

3.2    Critérios diagnósticos para a constipação funcional

Para diagnosticar a constipação, os médicos podem perguntar sobre a frequência das evacuações, a forma das fezes e se há dificuldades na defecação. Alguns pacientes se concentram nos sintomas relacionados aos movimentos intestinais e, portanto, sobrediagnosticam a constipação. Os critérios diagnósticos para constipação crônica, elaborados pelos Comitês de Trabalho da Fundação de Roma, são apresentados na Tabela 5 (24).

3.3    Avaliação do paciente

A constipação intestinal é geralmente considerada um distúrbio sintomático, estudado com um número limitado de testes para excluir outros diagnósticos. A história clínica e o exame físico de pacientes com constipação intestinal devem se concentrar na identificação de possíveis condições causais e sintomas de alarme.

• A consistência das fezes, avaliada pela Escala de Bristol para Consistência das Fezes (fig. 1), é considerada um melhor indicador do tempo de trânsito colônico do que a frequência das fezes.

• Descrição detalhada dos sintomas; diário de sintomas e diversos questionários validados estão disponíveis (Avaliação do paciente com constipação – questionário de sintomas [PAC-SYM], Avaliação do paciente com constipação – questionário de qualidade de vida [PAC-QOL], Sistema de pontuação da constipação da Cleveland Clinic, entre outros). Os sintomas avaliados incluíram aqueles mencionados na Tabela 5, mas também podem incluir distensão abdominal, dor, mal-estar, evacuação insatisfatória, entre outros.
• Histórico e uso atual de laxantes; frequência e dosagem
• Condições médicas atuais, histórico médico e cirúrgico, quaisquer distúrbios neurológicos (por exemplo, doença de Parkinson) ou psiquiátricos
• Estilo de vida, hábitos alimentares (ingestão de fibras), atividade física e consumo de líquidos
• Revisão da medicação, incluindo medicamentos prescritos e de venda livre
• Uso de narcóticos; as razões subjacentes para o uso excessivo devem ser verificadas
• Uso de supositórios ou enemas
• Exame físico:
  --Exame abdominal para excluir tumores gastrointestinais
  --Exame anorretal detalhado e específico para identificar:
          Fissuras
          Hemorroidas
          Impactação fecal
          Estenose, prolapso retal, retocele
         Alteração da contração do ânus e do esforço de propulsão
         Atividade paradoxal ou não relaxante do músculo puborretal
         Tumoração retal
• Exame de sangue (se indicado): hemograma completo, perfil metabólico completo, níveis séricos de cálcio e glicose e testes de função tireoidiana

3.4 Sintomas de alarme

A presença de sintomas de alarme e sinais de alerta deve ser cuidadosamente avaliada com base na história clínica (Tabela 6), e para identificar causas comuns que podem levar à constipação secundária.

3.5    Indicações para exames diagnósticos avançados

Exames diagnósticos avançados da função colônica, retal e anal (Tabela 7) são recomendados em pacientes nos quais causas orgânicas de constipação foram excluídas; que falharam em terapias conservadoras de primeira linha (como otimização da consistência das fezes, treinamento do hábito intestinal e orientação sobre estilo de vida); e que são refratários aos tratamentos farmacológicos padrão.

3.6    Medição do tempo de trânsito

O exame de retenção de marcadores de 5 dias é um método simples para medir o trânsito colônico. Os marcadores são ingeridos de uma só vez, e os marcadores restantes são quantificados em uma radiografia abdominal simples após 120 horas. Se persistirem mais de 20% dos marcadores no cólon, significa que o trânsito está retardado. O acúmulo distal dos marcadores pode indicar distúrbio de evacuação e, nos casos típicos de constipação por trânsito lento, quase todos os marcadores permanecem, e são observados tanto no cólon direito como no esquerdo. O protocolo pode ter que ser modificado conforme o tempo de trânsito intestinal da população local. Na Índia, foi recomendado um protocolo que consiste na ingestão de 20 marcadores em três momentos diferentes (0, 12 e 24 horas), seguido de radiografias abdominais em 36 e 60 horas (27). Várias empresas produzem marcadores, mas em ambientes com poucos recursos, os marcadores também podem ser obtidos a partir do corte de um tubo radiopaco, em pequenos pedaços (2–3 mm de longitude), sem riscos para o paciente. Um número adequado de marcadores (20–24 peças) podem ser incluídos em cápsulas de gelatina para facilitar a ingestão.

3.7    Avaliação clínica

A classificação da constipação intestinal dos pacientes deve ser possível com base no histórico e nos exames e testes adequados (Tabela 8). A constipação é uma síndrome clínica que apresenta diversos sintomas que se manifestam de forma diferente em cada pessoa. Esses sintomas podem ser influenciados pela localização geográfica, dieta, atividade física e outros fatores.

3.8    Opções em cascata para investigar constipação severa e refratária ao tratamento

4.1    Esquema geral para abordagem e tratamento da constipação

4.2    Fibra na dieta e suplementos

A ingestão de fibra na dieta e/ou suplementos constitui o tratamento de primeira linha para pacientes com constipação crônica, conforme sugerido pela maioria das diretrizes, incluindo as de sociedades profissionais britânicas, americanas e europeias. As fibras alimentares são carboidratos (naturais e sintéticos) que resistem à digestão no intestino delgado humano. Existem três tipos principais de fibras: solúveis, insolúveis e fermentáveis. Descrições detalhadas desses tipos de fibras podem ser encontradas na publicação da WGO Practice Guideline, "Diet and the Gut" (https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/diet-and-the-gut).

Produtos integrais, frutas, vegetais, frutos de casca dura e sementes são boas fontes de fibras alimentares. Os suplementos de fibras com psílio demonstraram benefícios no tratamento da constipação crônica (28). Melhorias na frequência e consistência dos movimentos intestinais podem ser observadas aumentando gradualmente a ingestão de fibras alimentares até uma dose-alvo de 20 a 30 g de fibras alimentares totais e/ou suplementares por dia. As fibras devem ser introduzidas gradualmente na dieta ao longo de semanas, em vez de dias, para permitir que o corpo se adapte. É importante ressaltar que há uma notável falta de evidências sobre a eficácia das fibras para subtipos específicos de constipação: metabólica, neurológica, relacionada à dieta, miogênica, relacionada a medicamentos e disfunção do assoalho pélvico.

Em pacientes com doenças obstrutivas intestinais, uma dieta rica em fibras deve ser evitada. Suplementos de fibras também devem ser evitados em pacientes com distúrbios evacuatórios (29). Aumentar a ingestão de fibras na dieta muito rapidamente também pode levar a sintomas como gases, inchaço e cólicas abdominais, portanto, o aumento gradual da ingestão de fibras deve ser recomendado.

4.3    Terapia farmacológica: resumo baseado em evidências

As seções 4.5 e 4.6 apresentam a abordagem em cascata gradual, e o resumo baseado em evidências de cada tratamento farmacológico é mencionado nesta seção, conforme apresentado na Tabela 9.

Abreviaturas utilizadas: NNT - número necessário para tratar; NNH - número necessário para causar dano; IC - intervalo de confiança; CSBMs - evacuações espontâneas completas.

4.4  Abordagens cirúrgicas

É importante observar que o tratamento cirúrgico só deve ser oferecido após a realização de testes fisiológicos. Além disso, isso só deve ser feito se a causa da constipação crônica estiver no cólon e/ou reto (constipação por trânsito lento, distúrbio de evacuação) (35). A cirurgia pode ser um tratamento eficaz para pacientes que sofrem de um distúrbio de evacuação devido a causas estruturais, conforme comprovado por imagem após tratamento conservador malsucedido. Tais causas podem incluir intussuscepção, retocele, prolapso retal ou síndrome do períneo descendente (36 37). Alguns pacientes podem se beneficiar da colectomia total com anastomose ileorretal. A indicação para colectomia deve ser estabelecida em um centro terciário especializado e experiente (38). Resultados decepcionantes podem ser observados, como incontinência fecal devido à cirurgia e constipação recorrente, especialmente em pacientes com distúrbios de evacuação. Alguns pacientes também podem se beneficiar de uma colostomia (reversível) para tratar a constipação.

4.5  Opções em cascata para tratamento da constipação crônica

Os recursos e o acesso locais geralmente determinam a abordagem para o tratamento da constipação crônica; portanto, as opções de cascata são apresentadas aqui. A constipação orgânica e funcional requerem uma abordagem diferente. A cascata a seguir é indicada para pacientes com constipação crônica sem sintomas de alarme e com pouca ou nenhuma suspeita de distúrbio evacuatório. Os principais sintomas seriam fezes endurecidas e/ou evacuações pouco frequentes.

4.6   Abordagem de tratamento em cascata de primeiro nível

O tratamento sintomático da constipação intestinal é a abordagem em cascata de primeiro nível recomendada, desde que causas orgânicas e secundárias tenham sido excluídas. Consulte também as seções 4.1 e 4.5.

• Alterações no estilo de vida: além das fibras, conforme mencionado na seção 4.2, deve ser aumentada a ingestão de líquidos para melhorar o trânsito colônico e minimizar o inchaço. Exercícios regulares são fortemente recomendados; em particular, atividades aeróbicas como caminhada rápida, corrida leve, ciclismo e natação demonstraram estimular a motilidade intestinal e reduzir o tempo de trânsito colônico. Hábitos adequados de higiene, como responder prontamente à vontade de defecar e adotar uma posição de cócoras, também podem facilitar os movimentos intestinais. Por fim, identificar e descontinuar os medicamentos que contribuem para a constipação é essencial para o controle ideal dos sintomas (ver Tabela 4).
• Laxantes osmóticos são os agentes farmacológicos de primeira linha recomendados. Polietilenoglicol (PEG) e lactulose apresentam fortes evidências clínicas que sustentam sua eficácia no tratamento da constipação. No entanto, a lactulose está associada a uma maior incidência de efeitos colaterais gastrointestinais, como inchaço, flatulência e desconforto abdominal. Em algumas regiões, o óxido de magnésio também é utilizado. Consulte também a Tabela 9.
• Laxantes estimulantes, como o bisacodil, podem ser usados como terapia de resgate. Embora eficazes para o alívio dos sintomas a curto prazo, seu uso geralmente deve ser limitado à administração intermitente ou conforme necessário, para evitar potenciais efeitos adversos, como desequilíbrios eletrolíticos, cólicas abdominais e o risco teórico de disfunção neuromuscular colônica devido ao uso prolongado. Consulte também a Tabela 9.

4.7   Abordagem de tratamento em cascata de segundo ou terceiro nível

Quando a abordagem em cascata de primeiro nível for ineficaz, a próxima estratégia envolve abordagens de nível dois ou três, dependendo dos recursos ou da abordagem local (consulte também as seções 4.1 e 4.8). As intervenções de nível dois incluem o seguinte:

• Intervenções psicológicas, como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a hipnoterapia direcionada ao intestino, demonstram eficácia clínica sólida no tratamento da constipação crônica. Originalmente estabelecidas para a síndrome do intestino irritável (SII), incluindo a SII-C, essas terapias baseadas em evidências melhoram a carga global dos sintomas, reduzem a catastrofização da dor e melhoram a qualidade de vida (39 40). Essas modalidades são particularmente benéficas para pacientes com ansiedade, depressão ou comportamentos desadaptativos comórbidos e representam componentes custo-efetivos da abordagem multimodal (41).
• Neuromoduladores são comumente empregados para dor visceral, hipersensibilidade ou comorbidades de humor; no entanto, requerem seleção cautelosa. Antidepressivos tricíclicos (ADTs) com fortes efeitos anticolinérgicos (como a amitriptilina) podem exacerbar a constipação e, em geral, devem ser evitados (42). Em vez disso, os médicos devem considerar o uso de ADTs de amina secundária (nortriptilina, desipramina) ou IRSNs (Inibidores Específicos da Recaptação de Serotonina e Noradrenalina) em pacientes com dor predominante ou sintomas relacionados ao humor, enquanto os ISRSs (Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina, por exemplo, citalopram) podem melhorar os sintomas de ansiedade e apresentar menor risco de constipação (43). Esses agentes devem ser prescritos dentro de uma estrutura de tomada de decisão compartilhada com monitoramento rigoroso dos hábitos intestinais.
• A cirurgia pode ser considerada em pacientes cuidadosamente selecionados com constipação refratária a medicamentos, particularmente aqueles com CTL confirmado, onde a colectomia subtotal (com anastomose ileorretal ou cecorretal) pode aliviar os sintomas. No entanto, resultados adversos, incluindo incontinência pós-operatória, diarreia, obstrução do intestino delgado ou necessidade de estomia, podem ocorrer em uma minoria (44 45)⁠. Dados de longo prazo permanecem variáveis, refletindo heterogeneidade na seleção de pacientes e técnicas cirúrgicas. Para causas anatômicas, como prolapso retal externo ou interno, retopexia por ressecção e retopexia com tela ou sutura (por exemplo, retopexia com tela ventral laparoscópica) demonstram bons resultados funcionais. Uma metanálise de 2024 destacou melhora da constipação em 83–100% dos casos com retopexia por ressecção e observou menores taxas de recorrência com abordagens abdominais do que com perineais (6% contra 19,3%) com perfis de complicações comparáveis (46)⁠. Estudos adicionais enfatizam baixa morbidade, resultados estéticos favoráveis, recuperação rápida e correção eficaz da constipação relacionada ao prolapso após retopexia laparoscópica com tela ou sutura (47).⁠ ⁠

Para intervenções em cascata de terceiro nível, que normalmente se aplicam a regiões com amplos recursos, o tratamento incorpora agentes farmacológicos avançados junto com terapias de ponta baseadas em dispositivos ou neuromodulação.

• Entre os fármacos avançados (ver Tabela 9), agentes como linaclotide, lubiprostona, elobixibat e agonistas do receptor de guanilato ciclase-C (GC-C) estão bem estabelecidos nas diretrizes atuais. Esses medicamentos aumentam a secreção intestinal, reduzem o tempo de trânsito ou modulam a sinalização dos ácidos biliares para aumentar a frequência de evacuações espontâneas em pacientes que não respondem a laxantes formadores de volume ou osmóticos.

Em relação às terapias não farmacológicas, as intervenções baseadas em dispositivos, estabelecidas e emergentes, estão ganhando aceitação clínica:

• A cápsula vibratória é um dispositivo ingerível que produz estimulação vibratória programada ao longo do cólon. Um estudo randomizado aleatório de fase 3 (n=312) demonstrou uma proporção significativamente maior de respondentes à evacuação espontânea completa (CSBM): ≥1 CSBM /semana (39% contra 22%; p=0,001) e ≥2 CSBM/semana (23% contra 11%; p=0,008) em comparação ao placebo, com eventos adversos gastrointestinais geralmente leves (48).
• A estimulação percutânea (ou transcutânea) do nervo tibial (ENPT/ENTT) proporciona neuromodulação através do nervo tibial, atua sobre as vias sacrais que controlam a motilidade colônica. Revisões sistemáticas documentaram benefícios sintomáticos; no entanto, a heterogeneidade dos protocolos e os parâmetros variáveis de estimulação indicam que a ENPT é atualmente melhor considerada em centros especializados ou contextos de pesquisa (49).
• A estimulação do nervo sacral (ENS), embora bem estabelecida para incontinência fecal, não demonstrou eficácia consistente para constipação crônica. Vários ensaios clínicos randomizados de alta qualidade confirmam a ausência de melhora significativa nas evacuações completas, o que, combinado com riscos do procedimento, potenciais necessidades de reoperação e altos custos, torna a ENS inadequada para uso rotineiro fora dos protocolos de pesquisa (50 51 52).
• A estimulação magnética transcraniana repetitiva (EMTr) permanece experimental, mas apresenta resultados preliminares promissores. Ensaios recentes sobre constipação funcional e constipação associada a doenças (particularmente à doença de Parkinson) sugerem melhorias na frequência das evacuações e nos sintomas gerais (53 54).

Além disso, quando esses tratamentos menos invasivos e baseados em dispositivos falham ou se mostram inviáveis, intervenções cirúrgicas avançadas podem ser consideradas. Tais procedimentos apresentam riscos significativos e devem ser reservados para pacientes altamente selecionados em centros multidisciplinares especializados.

A Ressecção Retal Transanal Grampeada (STARR) é um procedimento transanal minimamente invasivo que visa a defecação obstruída secundária a prolapso retal interno ou retocele. Uma revisão sistemática enfatizou que a STARR é segura e eficaz no tratamento da constipação intestinal devido à síndrome da defecação obstruída e melhora a qualidade de vida dos pacientes (55)⁠. No entanto, a STARR apresenta taxas de complicações notáveis de até 36% em alguns grupos, incluindo hemorragias, urgência fecal, incontinência de gases e recorrência dos sintomas ao longo do tempo (taxas de recorrência de aproximadamente 12% em 36 meses) (56 57)⁠.

4.8    Opções de cascata para tratamento do distúrbio evacuatório

Esta cascata é para pacientes com constipação crônica sem sintomas de alarme, mas com distúrbio evacuatório.

4.9    Distúrbio evacuatório

O tratamento dos distúrbios evacuatórios pode ser abordado de forma gradual, começando com intervenções que requerem recursos limitados. Consulte também a seção 4.8 sobre cascata.

• Na cascata de nível um, o foco está nas alterações alimentares e comportamentais, que frequentemente são a base do tratamento inicial. Os pacientes são aconselhados a aumentar a ingestão de fibras alimentares, garantir hidratação adequada e adotar um treinamento intestinal programado para incentivar hábitos de evacuação regulares. Além disso, é iniciada a terapia básica para constipação crônica, que pode incluir laxantes de venda livre ou amaciantes de fezes, quando necessário. Essas estratégias visam melhorar a consistência das fezes e promover evacuações mais eficazes com custo e complexidade mínimos.
• Se os sintomas persistirem apesar dessas medidas, considerar intervenções em cascata de nível dois, que exigem recursos moderados e insumos especializados. A terapia de biorretroalimentação ou biofeedback, particularmente útil para pacientes com dissinergia do assoalho pélvico, pode reeducar a coordenação dos músculos abdominais e do assoalho pélvico durante a defecação. Neuromoduladores, como certos antidepressivos ou agentes que modulam a sensibilidade visceral, podem ser usados para tratar a dor associada ou as alterações das sensações intestinais. A piscoterapia também é importante, pois ansiedade, depressão e mecanismos de enfrentamento desadaptativos podem exacerbar a disfunção defecatória. Essas abordagens específicas abordam a natureza multifatorial dos distúrbios evacuatórios, particularmente quando as alterações comportamentais por si só são insuficientes.
• Para pacientes com sintomas graves e refratários que não respondem a terapias de nível inferior, o tratamento em cascata de nível três envolve amplo uso de recursos, incluindo avaliação cirúrgica. A cirurgia é geralmente reservada para casos selecionados com alterações estruturais ou declínio funcional grave que não respondem a tratamentos conservadores ou minimamente invasivos. Os procedimentos podem incluir a correção de defeitos anatômicos ou, em casos raros e altamente selecionados, intervenções mais definitivas, como a colectomia. Considerando os riscos potenciais e as consequências a longo prazo, a intervenção cirúrgica só é considerada após avaliação completa por uma equipe multidisciplinar, garantindo que todas as opções conservadoras tenham sido esgotadas e que o paciente seja devidamente aconselhado sobre os resultados e riscos esperados.

 

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