El estreñimiento crónico es un trastorno gastrointestinal frecuente que se caracteriza por una baja frecuencia de las deposiciones, que suele definirse como menos de tres por semana, y que a menudo se acompaña de síntomas como necesidad de hacer fuerza para defecar, heces duras y sensación de evacuación incompleta (1, 2). A nivel mundial, la prevalencia del estreñimiento crónico varía, afectando aproximadamente al 9-20 % de la población mundial (3, 4). Este trastorno afecta de manera desproporcionada a las mujeres y a los adultos mayores, lo que conduce a un deterioro significativo de la calidad de vida relacionada con la salud y a un aumento de la utilización de los servicios médicos (5 6 7 8). El estreñimiento crónico se clasifica en tipos primarios —estreñimiento con tránsito normal, estreñimiento con tránsito lento y trastornos defecatorios— y causas secundarias relacionadas con medicamentos, trastornos metabólicos o anomalías estructurales.

La fisiopatología implica alteraciones sensoriomotoras del colon y disfunción del suelo pélvico. El tratamiento sigue un enfoque gradual, que comienza con modificaciones del estilo de vida, como el aumento de la ingesta de fibra y líquidos y ejercicio regular, para avanzar luego hacia opciones farmacológicas que incluyen laxantes osmóticos y estimulantes, secretagogos intestinales y agentes procinéticos para los casos refractarios (9). La evaluación diagnóstica puede incluir manometría anorrectal y estudios de tránsito colónico para identificar los mecanismos subyacentes.
Dada la importante carga que supone el estreñimiento crónico para las personas y los sistemas de salud, es crucial contar con directrices estandarizadas y basadas en la evidencia. Este documento ofrece recomendaciones exhaustivas para ayudar a los profesionales de la salud a diagnosticar y tratar eficazmente el estreñimiento crónico en diversos entornos clínicos por todo el mundo.

Esta guía de la Organización Mundial de Gastroenterología (WGO) se centra en pacientes adultos y no aborda específicamente a niños ni a grupos especiales de pacientes (como aquellos que padecen lesiones medulares).

1.1 Cascadas: un enfoque sensible a los recursos

Las «cascadas» de la WGO tienen en cuenta cómo varía la epidemiología de la enfermedad a nivel mundial, los factores socioculturales y los sistemas sanitarios. Dadas estas diferencias, no suele ser práctico aplicar un único enfoque universal de referencia. Es por eso que las directrices de la WGO proporcionan un marco por niveles con recomendaciones específicas para cada contexto, teniendo en cuenta los recursos disponibles a cada nivel, lo que garantiza la adaptabilidad a diversos entornos sanitarios.

Esta Guía Mundial de la WGO introduce una serie de cascadas diseñadas para orientar el diagnóstico y el tratamiento del estreñimiento crónico, haciéndolas aplicables en diferentes regiones e infraestructuras sanitarias. Desarrollada para profesionales de la salud, incluidos médicos de atención primaria y gastroenterólogos, esta guía tiene como objetivo apoyar la toma de decisiones clínicas sobre el estreñimiento crónico de manera tal que sea relevante a nivel mundial y aplicable a nivel local, mejorando en última instancia la atención que se brinda a los pacientes en todo el mundo.

El significado y la percepción del término «estreñimiento» varían entre los diferentes pacientes, culturas y regiones, probablemente debido a la influencia de los hábitos de alimentación, el estilo de vida y las normas sociales. Mientras que los médicos suelen definir el estreñimiento como evacuaciones intestinales poco frecuentes (normalmente menos de tres al día), los pacientes suelen describir una gama más amplia de síntomas, como heces duras, evacuación incompleta, malestar abdominal, hinchazón, esfuerzo, obstrucción anorrectal y necesidad de maniobras manuales.

Se sabe que las diferencias culturales y regionales influyen significativamente en la forma en que los pacientes viven y describen el estreñimiento (10). Los estudios han demostrado que los patrones de evacuación intestinal y la percepción de los síntomas pueden variar entre las poblaciones, observándose diferencias entre países como la India y los Estados Unidos (11), por lo que los pacientes con estreñimiento crónico en la India tienen evacuaciones más frecuentes (una mediana de 5 frente a 3 evacuaciones por semana) y más blandas (48 % frente a 65,5 % de pacientes con heces de tipo 1 y 2 según la escala de Bristol) en comparación con los de los Estados Unidos. En algunas regiones se reportan heces más blandas y deposiciones más frecuentes pese a que los criterios diagnósticos son similares. En los cuidados paliativos, las definiciones suelen priorizar a los síntomas comunicados por los pacientes más que a la frecuencia de las deposiciones (12).

Los criterios normalizados, como los establecidos por la Fundación Roma (Roma IV), definen el estreñimiento funcional basándose en síntomas clave, como el esfuerzo al defecar, materias duras, sensación de obstrucción anorrectal y reducción de la frecuencia de las deposiciones (13). Del mismo modo, en su definición, la Asociación Americana de Gastroenterología (AGA) enfatiza tanto la frecuencia de las deposiciones como los síntomas acompañantes. Las diferencias en la definición médica y las variaciones en los síntomas relatados dificultan la obtención de datos epidemiológicos fiables. Incluso con el uso de definiciones clínicas estandarizadas, las variaciones en la prevalencia del estreñimiento sugieren que los factores genéticos, ambientales y dietéticos influyen en la manifestación de los síntomas. Estas diferencias subrayan la importancia de contar con un enfoque culturalmente sensible para el diagnóstico y el tratamiento, que garantice que las estrategias terapéuticas se adapten a las necesidades específicas de las diversas poblaciones de todo el mundo.

2.1 Patogenia y factores de riesgo

El estreñimiento crónico es un trastorno multifactorial con una patogenia y fisiopatología complejas. La patogenia del estreñimiento crónico implica alteraciones de la motilidad colónica, la función neuroentérica, la coordinación rectal y anal, la microbiota intestinal y la regulación del sistema nervioso central. En general, se lo puede clasificar en formas primarias (idiopáticas) y secundarias. El estreñimiento crónico primario incluye el estreñimiento con tránsito normal (ETN o NTC, por sus siglas en inglés), el estreñimiento con tránsito lento (ETL o STC, por sus siglas en inglés) y los trastornos de la defecación (Tabla 1). El trastorno defecatorio o de evacuación puede estar asociado con una contracción anal paradójica o un espasmo anal involuntario, que puede ser un trastorno conductual adquirido de la defecación, que está presente en dos tercios de los pacientes.

Los estudios han identificado factores protectores y de riesgo asociados con el estreñimiento crónico, que se resumen en la Tabla 2.

 

2.2 Afecciones y medicamentos asociados

3.1    Epidemiología e impacto

El estreñimiento crónico es muy frecuente en adultos en la comunidad (14); se estima que su prevalencia mundial es 14 %. En los adultos mayores la prevalencia es mayor en África, donde alcanza hasta 32 %, y es más baja en Asia, con un 13 % (15). Según un estudio epidemiológico más reciente de la Fundación Roma, que aplica los criterios de Roma IV, existe una importante variabilidad en la prevalencia del estreñimiento crónico entre las distintas zonas geográficas (16), con una prevalencia global estimada del 11,7 % (IC del 95 %: 11,4-12,0 %) (5). La prevalencia es dos veces mayor en las mujeres que en los hombres (3). Además, se observó que el estreñimiento funcional era menos frecuente entre los participantes obesos en Europa (17). Esto contrastaba con la evidencia general de que el estreñimiento crónico está correlacionado con un índice de masa corporal más alto (18). En los pacientes hospitalizados, el estreñimiento crónico está presente en más de la mitad de los pacientes (19).

Los pacientes mismos suelen diagnosticarse el estreñimiento crónico. Muchos pacientes no tienen conocimientos sobre la fisiología del intestino y consideran que la evacuación dificultosa es algo natural (20). Solo el 20 % de las personas con estreñimiento crónico consultan al médico (4), en parte debido al estigma y la vergüenza, especialmente entre las personas mayores (21). Esto significa que muchos pacientes con estreñimiento siguen sin diagnóstico, ya que muchos evitan hablar de sus síntomas con el médico (22). El informe también reveló que, entre 2017 y 2018, se internaron casi 200 personas al día por estreñimiento crónico, lo que supuso un total de más de 160 000 días de hospitalización en el año. Los costos del tratamiento superaron los 160 millones de libras esterlinas, incluyendo más de 70 millones de libras esterlinas por ingresos no programados y más de 90 millones de libras esterlinas por el uso de laxantes (23). Por lo tanto, la evaluación diagnóstica eficaz por parte de especialistas gastrointestinales debe dar prioridad a la identificación de los pacientes que más probablemente se beneficien de una evaluación diagnóstica específica y un tratamiento especializado, dependiendo de los recursos sanitarios disponibles.

3.2    Criterios diagnósticos para el estreñimiento funcional

Para diagnosticar el estreñimiento, los médicos pueden interrogar sobre la frecuencia de las deposiciones, la forma de las heces y si el paciente tiene alguna dificultad para defecar. Algunos pacientes se centran en sus síntomas en relación con su movimiento intestinal, por lo que pueden diagnosticarse estreñimiento en exceso. En la Tabla 5 (24) se muestran los criterios diagnósticos para el estreñimiento crónico establecidos por los Comités de trabajo de la Fundación Roma.

3.3    Evaluación del paciente

En general se considera que el estreñimiento es un trastorno que se basa en los síntomas, y se lo estudia con un número limitado de pruebas para descartar otros diagnósticos. La historia clínica y la exploración física de los pacientes con estreñimiento deben centrarse en identificar posibles causas y síntomas de alarma.

• La consistencia de las heces, evaluada mediante la escala de Bristol (fig. 1), es un mejor indicador del tránsito colónico que la frecuencia de las deposiciones.

• Descripción detallada de los síntomas; se dispone de un diario de síntomas y varios cuestionarios validados (Cuestionario de evaluación del estreñimiento por parte del paciente: síntomas [PAC-SYM], Cuestionario de evaluación del estreñimiento por parte del paciente: calidad de vida [PAC-QOL], Sistema de puntuación del estreñimiento de la Clínica Cleveland, entre otros). Los síntomas evaluados incluyen los mencionados en la Tabla 5, pero también pueden incluir hinchazón, dolor, malestar general y defecación insatisfactoria, entre otros.
• Antecedentes y uso actual de laxantes; frecuencia y dosis.
• Afecciones médicas actuales, antecedentes médicos y quirúrgicos, cualquier trastorno neurológico (por ejemplo, enfermedad de Parkinson) o psiquiátrico
• Estilo de vida, hábitos alimentarios (ingesta de fibra), actividad física y consumo de líquidos
• Revisión de la medicación, incluidos los medicamentos de receta y de venta libre
• Uso de narcóticos; deben verificarse las razones que motivan su uso excesivo
• Uso de supositorios o enemas
• Exploración física:— Exploración abdominal para descartar tumoraciones gastrointestinales  — Examen anorrectal detallado y específico para identificar: 
  Fisuras
  Hemorroides
  Impactación fecal
  Estenosis, prolapso rectal, rectocele
  Alteración de la contracción del ano y del esfuerzo de propulsión
  Contracción paradójica o no relajante del músculo puborrectal
  Masa rectal
• Análisis de sangre (si está indicado): hemograma completo, perfil metabólico completo, niveles séricos de calcio y glucosa, y pruebas de función tiroidea

3.4 Síntomas de alarma

La presencia de síntomas de alarma y signos de advertencia debe evaluarse cuidadosamente basándose en la historia clínica (Tabla 6) y se debe identificar aquellas causas comunes que pueden provocar un estreñimiento secundario.

3.5    Indicaciones para pruebas diagnósticas avanzadas

Se recomienda realizar estudios diagnósticos avanzados de la función colónica, rectal y anal (Tabla 7) en pacientes en los que se han descartado causas orgánicas de estreñimiento; que no han respondido a terapias conservadoras de primera línea (como la optimización de la consistencia de las heces, el entrenamiento de los hábitos intestinales y los consejos sobre el estilo de vida); y que son refractarios a los tratamientos farmacológicos estándar.

3.6    Medición del tránsito

El estudio de retención de marcadores de 5 días es un método sencillo para medir el tránsito colónico. Los marcadores se ingieren en una sola ocasión y a las 120 horas se cuantifica el remanente de los marcadores en una radiografía abdominal simple. Se considera que el tránsito está demorado si se observa que si a las 120 horas queda más del 20 % de los marcadores en el colon. La acumulación distal de marcadores puede indicar un trastorno de la evacuación y, en los casos típicos de estreñimiento con tránsito lento es posible encontrar la casi totalidad de los marcadores tanto en el colon derecho como en el izquierdo. Tal vez haya que modificar el protocolo en función del tiempo de tránsito intestinal que sea habitual en la población local. Por ejemplo, en la India se ha recomendado un protocolo que consiste en la ingestión de 20 marcadores en tres momentos diferentes (0, 12 y 24 horas), seguido de radiografías abdominales a las 36 y 60 horas (27). Varias empresas producen marcadores, pero en entornos con pocos recursos, los marcadores también pueden fabricarse con un tubo radiopaco que sea inocuo para el paciente, cortándolo en trozos pequeños (de 2 a 3 mm de longitud). Se puede colocar un número adecuado de marcadores (20-24 piezas) en cápsulas de gelatina para facilitar su ingestión.

3.7    Evaluación clínica

Debería ser posible clasificar el estreñimiento del paciente basándose en la historia clínica y en los exámenes y pruebas adecuados (Tabla 8). El estreñimiento es un síndrome clínico que presenta diferentes síntomas con manifiestaciones diferentes en cada individuo. Estos síntomas pueden verse influidos por la ubicación geográfica, la dieta, la actividad física y otros factores.

3.8    Opciones de cascada recomendadas para investigar el estreñimiento grave y refractario al tratamiento

4.1    Esquema general para el enfoque y el tratamiento del estreñimiento

4.2    Fibra en la dieta y suplementos

La fibra en la dieta y/o los suplementos constituyen el tratamiento de primera línea para los pacientes con estreñimiento crónico, tal y como sugieren la mayoría de las guías, incluidas las de las sociedades profesionales británicas, estadounidenses y europeas. Las fibras de la dieta son carbohidratos (tanto naturales como sintéticos) que resisten la digestión en el intestino delgado 

humano. Existen tres tipos principales de fibras: solubles, insolubles y fermentables. Se puede encontrar una descripción detallada de estos tipos de fibra en la publicación de la Guía de práctica clínica de la WGO, «La dieta y el intestino» (https://www.worldgastroenterology.org/guidelines/diet-and-the-gut).

Los productos integrales, frutas, verduras, frutos secos y semillas son buenas fuentes de fibra dietética. Los suplementos de fibra a base de psyllium han demostrado ser buenos para el tratamiento del estreñimiento crónico (28). Se puede observar una mejora en la frecuencia y la consistencia de las deposiciones si se aumenta gradualmente la fibra de la dieta hasta alcanzar una dosis meta de 20-30 g diarios de fibra en la dieta y/o suplementos. La fibra debe introducirse gradualmente en la dieta a lo largo de semanas, y no en cuestión de días, para dar tiempo al cuerpo para que se adapte. Cabe destacar que se carece de pruebas sobre la eficacia de la fibra para los subtipos individuales de estreñimiento: metabólico, neurológico, relacionado con la dieta, miogénico, relacionado con medicamentos y por disfunción del suelo pélvico.

En pacientes con enfermedades obstructivas del intestino, se debe evitar una dieta rica en fibra. También se deben evitar los suplementos de fibra en pacientes con trastornos defecatorios (29). Aumentar la fibra en la dieta demasiado rápido también puede provocar síntomas como gases, hinchazón y calambres abdominales, por lo que se recomienda aumentar gradualmente la ingesta de fibra.

4.3    Tratamiento farmacológico: resumen basado en la evidencia

Las secciones 4.5 y 4.6 presentan el enfoque escalonado, y en esta sección se menciona el resumen basado en la evidencia de cada tratamiento farmacológico, tal y como se indica en la Tabla 9.

4.4  Enfoques quirúrgicos

Es importante señalar que solo se debe ofrecer tratamiento quirúrgico luego de haber realizado estudios fisiológicos. Además, solo debe realizarse si la causa del estreñimiento crónico se encuentra en el colon y/o el recto (estreñimiento con tránsito lento, trastorno de la evacuación) (35). La cirugía puede ser un tratamiento eficaz para los pacientes que padecen un trastorno de evacuación debido a causas estructurales, visible en imágenes obtenidas tras el fracaso del tratamiento conservador. Entre estas causas se pueden incluir la intususcepción, el rectocele, el prolapso rectal o el síndrome del periné descendido (36 37). Algunos pacientes pueden beneficiarse de una colectomía total con anastomosis ileorrectal. La indicación de la colectomía debe establecerse en un centro terciario especializado y con experiencia (38). Se pueden observar resultados decepcionantes; el paciente puede quedar con incontinencia fecal debida a la cirugía y estreñimiento recurrente, especialmente cuando padecía trastorno de la evacuación. Algunos pacientes también pueden beneficiarse de una colostomía (reversible) para tratar el estreñimiento.

4.5  Opciones recomendadas en cascada para el tratamiento del estreñimiento crónico

Los recursos locales y el acceso suelen dictar el enfoque del tratamiento del estreñimiento crónico; por lo tanto, aquí se proporcionan las opciones en cascada. El estreñimiento orgánico y funcional requiere un enfoque diferente. La siguiente cascada está destinada a pacientes con estreñimiento crónico sin síntomas alarmantes y con poca o ninguna sospecha de trastorno defecatorio. Los síntomas principales serían heces duras y/o movimientos intestinales poco frecuentes.

4.6    Enfoque de tratamiento en cascada de primer nivel

El tratamiento sintomático del estreñimiento es el enfoque en cascada recomendado para el primer nivel, siempre que se hayan descartado causas orgánicas y secundarias. Consulte también las secciones 4.1 y 4.5.

• Modificaciones del estilo de vida: además de la fibra, como se menciona en la sección 4.2, se debe aumentar la ingesta de líquidos para mejorar el tránsito colónico y minimizar la hinchazón. Se recomienda encarecidamente realizar ejercicio físico con regularidad; en particular, se ha demostrado que las actividades aeróbicas, como caminar a paso ligero, correr, andar en bicicleta y nadar, estimulan la motilidad intestinal y reducen el tiempo de tránsito colónico. Los hábitos adecuados en el baño, como responder rápidamente a la necesidad de defecar y adoptar una posición en cuclillas, también pueden facilitar las deposiciones. Por último, es fundamental identificar y suspender los medicamentos que contribuyen al estreñimiento para lograr un control óptimo de los síntomas (véase la Tabla 4).
• Los laxantes osmóticos son los agentes farmacológicos de primera línea recomendados. El polietilenglicol (PEG) y la lactulosa tienen una sólida evidencia clínica que respalda su eficacia en el tratamiento del estreñimiento. Sin embargo, la lactulosa se asocia con una mayor incidencia de efectos secundarios gastrointestinales, como hinchazón, flatulencia y malestar abdominal. En algunas regiones también se utiliza óxido de magnesio. Consulte la Tabla 9.
• Los laxantes estimulantes, como el bisacodilo pueden utilizarse como terapia de rescate. Aunque son eficaces para el alivio de los síntomas a corto plazo, su uso debe limitarse generalmente a la administración intermitente o según sea necesario para evitar posibles efectos adversos, como desequilibrios electrolíticos, calambres abdominales y el riesgo teórico de disfunción neuromuscular colónica por el uso prolongado. Consulte también la Tabla 9.

4.7     Enfoque de tratamiento en cascada de segundo o tercer nivel

Cuando el primer nivel del enfoque en cascada no resulta eficaz, la siguiente estrategia consistiría en aplicar enfoques de segundo o tercer nivel, dependiendo del enfoque o los locales (consulte también las secciones 4.1 y 4.8). He aquí las intervenciones de segundo nivel:

• Las intervenciones psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual (TCC) y la hipnoterapia dirigida al intestino, han demuestrado una sólida eficacia clínica para el tratamiento del estreñimiento crónico. Establecidas originalmente para el síndrome del intestino irritable (SII), incluido el SII-E, estas terapias basadas en la evidencia mejoran la carga global de los síntomas, reducen la catastrofización del dolor y mejoran la calidad de vida (39 40). Estas modalidades son especialmente beneficiosas para los pacientes con ansiedad comórbida, depresión o comportamientos maladaptativos relacionados con la enfermedad y representan componentes de la atención multimodal con buena relación costo-beneficio (41).
• Los neuromoduladores se emplean comúnmente para el dolor visceral, la hipersensibilidad o las comorbilidades del humor; sin embargo, requieren una selección cuidadosa. Los antidepresivos tricíclicos (ATC) con fuertes efectos anticolinérgicos (como la amitriptilina) pueden exacerbar el estreñimiento y, por lo general, deben evitarse (42). En su lugar, los médicos deben considerar los ATC con amina secundaria (nortriptilina, desipramina) o los IRSN (Inhibidores Específicos de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina) en pacientes con predominio del dolor o síntomas relacionados con el humor, mientras que los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina, por ejemplo, el citalopram) pueden mejorar los síntomas de ansiedad y conllevan un menor riesgo de estreñimiento (43). Estos agentes deben prescribirse dentro de un marco de decisiones compartidas, haciéndose un estrecho seguimiento de los hábitos intestinales.
• La cirugía puede considerarse en pacientes cuidadosamente seleccionados con estreñimiento refractario al tratamiento médico, en particular aquellos con ETL confirmado, en los que la colectomía subtotal (con anastomosis ileorrectal o cecorrectal) puede aliviar los síntomas. Sin embargo, en una minoría de casos pueden producirse resultados adversos, como incontinencia posoperatoria, diarrea, obstrucción del intestino delgado o necesidad de estoma (44 45)⁠. Los datos a largo plazo siguen siendo variables, lo que refleja la heterogeneidad en la selección de pacientes y las técnicas quirúrgicas⁠. En el caso de causas anatómicas, como el prolapso rectal externo o interno, la rectopexia con resección y la rectopexia con malla o sutura (por ejemplo, la rectopexia ventral laparoscópica con malla) muestran buenos resultados funcionales. En un metaanálisis de 2024 se destacó la mejora del estreñimiento en el 83-100 % de los casos con rectopexia con resección, y se señalan tasas de recurrencia menores con los abordajes abdominales que con los perineales (6 % frente a 19,3 %) con perfiles de complicaciones comparables (46)⁠. Otros estudios destacan la baja morbilidad, los resultados estéticos favorables, la rápida recuperación y la corrección eficaz del estreñimiento relacionado con el prolapso tras la rectopexia laparoscópica con malla o sutura (47).⁠

En el caso de las intervenciones del tercer nivel de la cascada, que suelen aplicarse en regiones con abundancia de recursos, el tratamiento incorpora agentes farmacológicos avanzados junto con terapias de vanguardia basadas en dispositivos o neuromodulación.

• Entre los fármacos avanzados (véase la tabla 9), agentes como la linaclotida, la lubiprostona, el elobixibat y los agonistas del receptor de la guanilato ciclasa C (GC-C) están bien establecidos en las directrices actuales. Estos medicamentos mejoran la secreción intestinal, reducen el tiempo de tránsito o modulan la señalización de los ácidos biliares para aumentar la frecuencia de las evacuaciones espontáneas en pacientes que no responden a los laxantes formadores de volumen u osmóticos.
En cuanto a las terapias no farmacológicas, las intervenciones basadas en dispositivos ya establecidas y emergentes están ganando aceptación clínica:
• La cápsula vibratoria es un dispositivo ingerible que produce una estimulación vibratoria programada a lo largo del colon. Un ensayo controlado aleatorio de fase III (n = 312) que constituye un hito en la investigación demostró una proporción significativamente mayor de pacientes que respondieron con evacuaciones intestinales espontáneas completas (CSBM): ≥1 CSBM/semana (39 % frente a 22 %; p = 0,001) y ≥2 CSBM/semana (23 % frente a 11 %; p = 0,008) en comparación con el placebo; los efectos adversos gastrointestinales son generalmente leves (48).
• La estimulación percutánea (o transcutánea) del nervio tibial (EPNT/ETNT) proporciona neuromodulación a través del nervio tibial; actúa sobre las vías sacras que controlan la motilidad colónica. Las revisiones sistemáticas han documentado mejorías de los síntomas; sin embargo, la heterogeneidad de los protocolos y la variabilidad de los parámetros de estimulación indican que, en la actualidad, la EPNT es más adecuada en centros especializados o en contextos de investigación (49).
• Aunque está bien establecida para la incontinencia fecal, la estimulación del nervio sacro (ENS) no ha demostrado una eficacia consistente para el estreñimiento crónico. Hay muchos ensayos controlados aleatorios de alta calidad que confirman que no hay una mejora significativa en las deposiciones completas, lo que, combinado con los riesgos del procedimiento, la posibilidad de tener que volver a operar y los altos costos, hace que la ENS no sea adecuada para su uso rutinario fuera de los protocolos de investigación (50 51 52).
• La estimulación magnética transcraneal repetitiva (EMTr) sigue siendo experimental, pero sus resultados preliminares son prometedores. Ensayos recientes en estreñimiento funcional y estreñimiento asociado a ciertas patologías (en particular, relacionado con el Parkinson) sugieren mejoras en la frecuencia de las evacuaciones y los síntomas generales (53 54).
Además, cuando estos tratamientos menos invasivos en los que se utilizan dispositivos fallan o resultan inviables, se pueden considerar intervenciones quirúrgicas avanzadas. Estos procedimientos conllevan riesgos importantes y deben reservarse para pacientes altamente seleccionados dentro de centros multidisciplinarios especializados.

La resección rectal transanal con grapas (STARR) es un procedimiento transanal mínimamente invasivo para solucionar la obstrucción de la defecación secundaria al prolapso rectal interno o rectocele. Una revisión sistemática destacó que la STARR es segura y eficaz para tratar el estreñimiento debido al síndrome de obstrucción de la defecación y que mejora la calidad de vida de los pacientes (55)⁠. Sin embargo, en algunas cohortes la STARR conlleva tasas de complicaciones notables de hasta 36 %, como hemorragias, urgencia fecal, incontinencia de gases y recurrencia de los síntomas con el tiempo (tasas de recurrencia de aproximadamente 12 % a los 36 meses) (56 57)⁠.

4.8    Opciones de la cascada recomendadas para el tratamiento del trastorno de la defecación

Esta cascada es para pacientes con estreñimiento crónico sin síntomas alarmantes, pero con un trastorno de la defecación.

4.9    Trastorno defecatorio

El tratamiento de los trastornos defecatorios puede abordarse de forma gradual, comenzando por intervenciones que requieren recursos limitados. Véase también la sección 4.8 sobre la cascada de tratamiento.

• En el nivel uno de la cascada, la atención se centra en modificaciones de la dieta y las conductas, que suelen ser la piedra angular del tratamiento inicial. Se aconseja a los pacientes que aumenten la ingesta de fibra dietética, se aseguren de hidratarse adecuadamente y que adopten un entrenamiento intestinal programado para fomentar hábitos de defecación regulares. Además, se inicia una terapia básica para el estreñimiento crónico, que puede incluir laxantes de venta libre o ablandadores de heces cuando sea necesario. Estas estrategias tienen como objetivo mejorar la consistencia de las heces y promover movimientos intestinales más efectivos, reduciendo a un mínimo el costo y la complejidad.
• Si los síntomas persisten a pesar de estas medidas, se considera la posibilidad de intervenciones de nivel dos, que requieren recursos moderados e insumos especializados. La terapia de biorretroalimentación o biofeedback, especialmente útil para pacientes con disinergia del suelo pélvico, sirve para reeducar la coordinación de los músculos abdominales y del suelo pélvico durante la defecación. Se pueden utilizar neuromoduladores, como ciertos antidepresivos o agentes que modulan la sensibilidad visceral, para tratar el dolor asociado o las alteraciones de las sensaciones intestinales. La psicoterapia también es importante, ya que la ansiedad, la depresión y los mecanismos de afrontamiento no adaptados pueden exacerbar la disfunción defecatoria. Estos enfoques específicos abordan la naturaleza multifactorial de los trastornos defecatorios, especialmente cuando las modificaciones conductuales por sí solas son insuficientes.
• Para los pacientes con síntomas graves y refractarios que no responden a las terapias de niveles inferiores, el tratamiento en cascada de nivel tres implica un uso amplio de recursos, entre los que se incluye la evaluación quirúrgica. La cirugía se reserva generalmente para casos seleccionados con anomalías estructurales o deterioro funcional grave que no responden a tratamientos conservadores o mínimamente invasivos. Los procedimientos pueden incluir la corrección de defectos anatómicos o, en casos raros y muy seleccionados, intervenciones más definitivas, como la colectomía. Dados los riesgos potenciales y las implicaciones a largo plazo, la intervención quirúrgica solo se considera tras una evaluacion a exhaustiva por parte de un equipo multidisciplinario, asegurándose que se hayan agotado todas las opciones conservadoras y que el paciente haya sido asesorado adecuadamente sobre los resultados y riesgos esperados.

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