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WGO Practice Guideline - Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) (Mandarin)

世界胃肠病学组织全球指南

胃食管反流病

胃食管反流病的全球观点

 

2015年10月更新

 

罗靓译 戴宁审校

浙江大学医学院附属邵逸夫医院
评阅组

Richard Hunt - 英国/加拿大
David Armstrong - 加拿大
Peter Katelaris - 澳大利亚

Mary Afihene - 加纳
Abate Bane - 埃塞俄比亚    
Shobna Bhatia - 印度
Min-Hu Chen - 中国
Myung Gyu Choi - 韩国
Angelita Cristine Melo - 巴西
Kwong Ming Fock - 新加坡
Alex Ford - 英国
Michio Hongo - 日本
Aamir Khan - 巴基斯坦
Leonid Lazebnik - 俄罗斯
Greger Lindberg    = - 瑞典
Maribel Lizarzabal - 委内瑞拉
Thein Myint - 缅甸
Joaquim Prado Moraes-Filho - 巴西
Graciela Salis - 阿根廷
Jaw Town Lin - 台湾
Raj Vaidya - 印度
Abdelmounen Abdo - 喀土穆
Anton LeMair - 荷兰


内容

(点击展开区段)

1. 介绍

这是响应世界消化健康日(WDHD)主题的第二份WGO指南。在该指南中,WGO旨在通过基于最新证据和具有最佳现有治疗流程的全球专家共识制定一份精简文件,为医疗服务人员提供胃食管反流病(GERD)管理的最佳指导。

1.1 GERD 诊断和治疗的分级管理

WGO指南旨在为所有地区提供适当的与环境和资源相关的分级指导,无论他们是“发展中国家”、“半发达国家”或者“发达国家”。

  • 广泛采用发达国家指南存在一定问题,比如它们会强调高科技检查和Barrett食管(BE)监测,这可能会使发展中国家和半发达国家本该用于更为迫切难题的研究和临床资源发生转移。
  • 然而,有人可能提出争议,认为发达国家也有类似的问题,且过度关注并发症或者“推测性的GERD关联事件”(如在Montreal共识[1])甚至会给发达地区带来不恰当的检查和资源利用。
  • 同样重要的,要向医疗保险和资助机构强调合理有效的治疗既是治疗性的也是诊断性的,强制性检查(如食管胃十二指肠镜)以允许应用质子泵抑制剂(PPI)治疗是不以患者为中心的,更重要的是,这很可能不符合成本效益。
  • 因此,WGO分级诊疗是环境相关的,这种环境不仅仅局限于资源可获取性。

标准化的全球性策略要求世界各地的GERD流行病学和反流样症状具有可比性,且诊断性检查和药物治疗的选择需各地大致均可获取。然而,全世界范围GERD的流行病学或诊断和治疗资源的可获取性不充分一致,以至于不能支持提供单一的金标准的策略。

GERD是一种特别适合WGO分级诊疗策略的疾病,因此,这份全球性WGO指南为GERD诊断和治疗提供了一套与环境、资源相关的分级诊疗流程。WGO分级诊疗旨在作为各区域学组和国家学会制定的“金标准”指南的“全球性”补充,而非替代。

  • WGO分级诊疗:根据可获得的资源选择处理风险和疾病的一套分级式诊断、治疗和管理的流程。

GERD在世界各地广泛流行,且有明确证据表明,在许多发展中国家其患病率正在升高。临床推荐应该结合当地情况,根据当地资源和医疗支持系统的可获取性来实现优化治疗的目标。该疾病在不同地区的表现是相似的,以烧心和反流为主要症状。在起始治疗上,患者为缓解烧心症状可能去购买非处方药物(OTC)或者寻求药剂师的建议。当患者感到他们的症状比较麻烦,他们可能会寻求医生的建议;根据患者的情况和当地医疗系统结构,患者可能在基层医疗水平寻求咨询,抑或直接或转诊咨询胃肠病专科医生或外科医生。WGO分级诊疗旨在基于患者所在区域和可获取的医疗资源使患者优化使用可获取的医疗资源。

 

  • 在本指南中,分级流程在3.5“GERD诊断的分级管理”和4.6“GERD治疗的分级管理”章节中列出。
  • 附录中5.2章节显示了精选的金标准指南。

1.2 GERD 的定义和描述

1. 胃食管反流病(GERD)可以定义为由于胃内容物逆流到食管,口咽,和/或呼吸道而造成令人烦恼的症状,足以影响个体生活质量,或造成损伤、并发症。

2. 反流诱导的症状、糜烂性食管炎和长期并发症[2]可严重影响日常活动、工作效率、睡眠和生活质量。GERD的蒙特利尔定义指出“令人烦恼的症状”被认为是每周发作1天及以上的中等至重度症状。

3.  GERD可根据是否存在糜烂进行分类;内镜检查没有糜烂的GERD症状构成非糜烂性反流病(NERD),而内镜有糜烂的GERD症状构成糜烂性食管炎(EE)[3]。应该强调的是,EE亦可没有症状[4]。

4.  NERD被特别定义为“GERD的一种亚型,其特征是通过传统内镜检查未发现食管黏膜糜烂且近期没有抑酸治疗的情况下出现令人烦恼的反流相关症状。”这一定义进一步基于病理学和诊断上被描述,“支持这一诊断的证据包括,但不限于,对酸抑制治疗有反应,24小时pH监测阳性(阳性的症状相关性)或者特定新型内镜、形态或生理学上的发现。”NERD是至今GERD在全球最常见类型[5]。

5. 巴雷特食管(BE)是指有内镜下表现,且由组织学证实的食管下段柱状上皮化。这是目前GERD唯一可识别的已知有恶变风险的并发症。

6. 食管外GERD综合征可被划分为确定与GERD相关的情况(咳嗽,喉炎,哮喘,牙侵蚀)和推测可能相关的情况(咽炎,鼻窦炎,特发性肺纤维化,中耳炎)[6]。

反流相关症状的频率和严重性可表现为一个连续变化谱。有些患者仅偶尔发生轻度反流症状且并不使他们烦恼,且不能达到GERD的诊断标准;在这些个体中应按需使用低强度、间歇性的治疗和生活方式的调整来处理。

  • NERD的反流症状可与那些经内镜检查证实的有黏膜损伤患者所感受到的一样严重[7]。
  • 即使反流症状轻微,每周出现2次及以上的反流症状会使患者生活质量下降[8]。因此,令人烦恼的反流症状被定义为每周发生2次及以上[1]。
  • 每周小于2次的不频繁的中度至重度症状仍然足以影响生活质量,符合GERD的诊断[8]。

1.3 GERD 的流行病学

GERD是一种全球性疾病,证据表明其患病率正在增加。患病率估算显示出相当大的地区差异,仅在东亚的患病率估算目前仍持续低于10%[9]。GERD的高患病率及其恼人的症状,造成严重的社会影响,给患者的工作效率[10]和其他生活质量的各方面造成了负面影响[11,12]。

对于发达国家来说,例如日本,以及其他新兴经济体包括俄罗斯、印度和非洲大陆,系统的流行病学研究仍然缺乏。目前,关于儿童GERD的患病率、GERD的发病率[9](表1)、GERD的自然病史和其病因的数据均很少。

大多数该疾病的流行病学研究是以症状为基础[4]。由于基于症状的诊断具有挑战性,关于胃食管反流症状(GERS)患病率的流行病学数据很可能有缺陷。其中一部分是因为反流症状的描述和术语的区域间差异,另一部分是由于各种不同的上消化道疾病患者所描述的上消化道症状(“消化不良”症状)相似,包括消化性溃疡、非溃疡性消化不良、动力障碍或GERD[13]。尽管如此,报告全球各地“消化不良”症状患病率是有意义的,因为这些数据会影响归因于胃食管反流的上消化道症状的预测概率。

2. 临床特点

2.1 诱发及危险因素

GERD是一种与正常抗反流机制(如下食管括约肌功能、膈食管韧带)损伤相关的感觉运动障碍,并伴有正常生理功能的改变(如食管蠕动障碍、胃内压升高、腹胸压力梯度增加),或极罕见的胃酸分泌过多(卓–艾综合征)。

饮食和生活方式

  • 在体重增加的个体中GERD症状增加[14]。
  • 高体重指数(BMI)和GERD风险增加相关[15]。
  • 高脂膳食的摄入与GERD和糜烂性食管炎(EE)的风险增加相关[16]。
  • 碳酸饮料是GERD患者睡眠期间出现烧心的一个危险因素[17]。
  • 咖啡为GERD的危险因素的作用目前尚未确定;在一些GERD患者中咖啡可能增加烧心[18],但是相关机制尚未知,可能是由于咖啡因的缘故,而非咖啡本身。咖啡不是主导的危险因素。
  • 饮酒为GERD的危险因素的作用尚不清楚。过量、长期饮酒与疾病向食管恶性肿瘤进展相关,但这可独立于酒精对GERD的作用[19,20]。
  • 吸烟为GERD的危险因素的作用也尚不清楚,尽管与饮酒类似,吸烟与恶性肿瘤的风险增加相关[21,22]。

药物— 一些药物可影响GERD

同见3.2章节患者的病史和体格检查。

合并症的治疗用药(如同时应用钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物和非甾体类抗炎药(NSAIDs))可负面地影响GERD及其治疗[23]。某些药物治疗(如二磷酸盐类、抗生素、钾补充剂)可能引起上消化道损伤并加重反流样症状或反流诱导的损伤。

妊娠

妊娠期烧心通常与其他成年人的典型表现没有区别,但它会随着妊娠发展而加重。反流和烧心的发生频率基本一致,在妊娠的前3个月GERD与一些生理反应的变化相关[24,25]。增加烧心的危险因素[26]有:妊娠前烧心、生产,以及妊娠期时长。孕产妇年龄与妊娠相关烧心的发生成负相关[27]。

其他病理生物因素

  • GERD在高加索人种[28]中的高患病率很可能与生活方式有关,而非遗传因素。
  • 在GERD患者中常见的合并症:糖尿病、代谢综合征、心血管疾病和睡眠呼吸暂停都是常见的。超重和肥胖是GERD和这些其他合并症的共同危险因素。
  • GERD常与其他胃肠道综合征并存,如肠易激综合征。
  • 在日本,骨质疏松症伴椎体骨折和脊柱后凸被广泛认为是糜烂性食管炎的危险因素之一,尤其是在老年女性中,且当这些骨骼疾病严重时,被认为与巴雷特上皮有关[2931]。

2.2 症状学

GERD有一个广泛的临床症状谱和基于损伤的表现,它们既可以单独表现也可合并出现。

  • 烧心和反流是GERD的核心和最常见症状,但是烧心和反流的定义和相对患病率区域间有很大差异。
  • 反流可能指胃食管反流,但也可发生在其他不常见的情况,如梗阻或者贲门失弛缓症。
  • 反流应与反刍相鉴别:反刍是部分消化的食物不费力地反流进入口腔,而后吐出或者进一步咀嚼和吞咽;反刍是行为性的。
  • 烧心是胸骨后灼热感,可以向颈部和喉部放射。它可与其他归因于上消化道的症状共存,详见GERD的蒙特利尔定义[1](表格2)。

  • 烧心可能伴随酸/酸味液体或胃内容物进入口腔或喉后壁—酸或食物反流。反流在某些地区或语言的定义会有所不同;如在日本,反流定义通常包括一种酸味。
  • 术语“烧心”在很多语言中没有对应的词—例如,亚洲患者可能感到或描述烧心为胸痛。“气(wind)” —通常指打嗝/嗳气或腹部膨隆,想要打嗝/嗳气—是很多GERD和其他上消化道疾病患者的一个主诉[6]。
  • 临床实践中,GERD症状和“消化不良”(广义定义为上腹部感受到的症状)之间没有明确的区分。确实,Diamond研究[32]结果质疑了烧心和反流作为GERD诊断性症状的价值[6]。
  • 加拿大消化不良(CanDys)工作组将消化不良定义为“一种被认为起源于上消化道的上腹部疼痛或不适的症状群,可包含以下任何症状:烧心、酸反流、过度嗳气、腹胀增加、恶心、消化异常或缓慢感或者早饱”[13]。在一项未经检查的消化不良患者中的内镜研究显示,食管异常表现(以糜烂性食管炎为主)在反流症状(烧心和反流)为最困扰症状的患者中最常见;然而,胃和十二指肠的异常发现在反流、溃疡和动力障碍症状的患者中发生率相仿[33]。

症状评估是GERD诊断的关键,尤其是治疗效果的评价。烧心和反流是最常见的症状,但是GERD非典型症状也可能发生,可以合并或者不合并常见症状。非典型症状可能包括上腹痛[34]或胸痛[1,35](类似缺血性心脏病的疼痛),以及咳嗽和其他可能类似哮喘或其他呼吸道或咽部疾病的呼吸道症状。吞咽困难也可能发生。少数GERD患者有多种难以解释的症状,这可能与心理应激相关[8]。

2.3 自然病程

  • 大多数GERD病例是轻症的,与普通人群相比并不会显著增加发病率或死亡率。
  • 大多数GERD患者接受现有常规临床治疗的5年随访观察,疾病的严重程度保持稳定或者得到改善[39]。
  • GERD与肥胖之间存在相关性:较高的BMI或者较大的腰围和体重增长与GERD症状发作和并发症出现(包括BE)相关[40]。
  • 复杂性GERD是以狭窄、BE和食管腺癌为特征。蒙特利尔共识将糜烂性食管炎(EE)作为GERD的一种并发症(认识到洛杉矶分类中的“黏膜破损”的定义包括反流性食管炎范围内的食管溃疡)[41]。
  • 约10%GERD患者的非糜烂性反流病(NERD)可能进展为EE[42],因此,EE被认为是更严重反流疾病的表现。
  • EE与BE相关,是BE的一个主要危险因素。一项在瑞典的普通人群队列研究中,与随访期无GERD者相比较,EE患者5年后BE风险增加5倍[43]。
  • 从全球范围看,BE在GERD患者中属罕见,它在西方人群中更为常见。
  • GERD起病后多久会进展为BE尚未知;然而,在老龄人群中BE似乎更高发,且与食管腺癌的风险增加密切相关[44]。
  • 充分证据表明,BMI和食管贲门腺癌之间有相关性,尽管对于某个GERD个体来说恶性肿瘤风险极低[45]。

2.4 报警症状

大部分警报特征并非GERD专属;很多与GERD无关的其他疾病相关。在多数国家,这些特征与胃癌、复杂的溃疡性疾病,或者其他严重疾病有关。

  • 吞咽困难[46]
  • 吞咽痛(吞咽时疼痛)
  • 复发性支气管症状,吸入性肺炎
  • 发声困难
  • 复发性或持续性咳嗽
  • 消化道出血
  • 频繁恶心和/呕吐
  • 持续性疼痛
  • 缺铁性贫血
  • 进行性非故意的体重下降
  • 淋巴结肿大
  • 上腹部肿块
  • 年龄为45-55岁的新发非典型症状。可结合当地推荐适当调整至更低的年龄阈值。
  • 食管或胃腺癌的家族史[6]。

亦可参见WGO全球指南的常见胃肠道症状
(http://www.worldgastroenterology.org/guidelines/global-guidelines/common-gi- symptoms).

 

3. 诊断

3.1 诊断考虑

每周2次及以上烧心和/或反流症状的发作提示GERD[47]。临床、内镜和pH-检测可提供该疾病的全面描述,尽管通常不需要检查也可确定GERD诊断。但需要注意的是,不同地区之间GERD的预测概率有显著不同。(同见1.2章节,GERD的定义和描述。)

初步评估应记录烧心、反流(酸或其他)的发生、严重程度和频率以及警报症状;也应该寻找非典型食管、肺、耳鼻喉和口腔的症状。评估诱发因素也有帮助,如进食、饮食(脂肪),活动(弯腰)和卧床;同时评估缓解因素(碳酸氢钠、抗酸剂、牛奶、OTC药物)也有帮助。

这个时候排除其他胃肠道疾病特别是上消化道癌症和溃疡性疾病是很重要的,尤其在这些疾病的高发的地区。考虑其他非胃肠道疾病,尤其是缺血性心脏病,也同样重要。

GERD诊断问卷工具(胃食管反流病调查问卷,RDQs)已为流行病学研究而制定。然而,RDQs在Diamond研究中并未表现得特别好[32]。实际上,由医生(如家庭医生或胃肠专科医生)作出的GERD诊断,相比于RDQ灵敏度和特异性更高。调查问卷通常在临床实践中很难应用。详细的病史是症状性诊断的基础,可在特定病例中借助食管胃十二指肠镜(EGD)确定或排除显著的结构性病灶。

鉴于多数症状的预测值相对较差,基于区域的当地“预测概率”的评估可对诊断检查的选择和顺序提供指导。

PPI治疗作为一种辅助诊断

  • “PPI试验。”由于PPI试验的敏感性或特异性较差,不再推荐给予高剂量PPI短期(1-2周)经验性治疗来确定患者症状是否是酸相关的[32]。尽管如此,它是临床实践中的常用做法。
  • 为评估GERD患者的治疗反应,PPI治疗的完整疗程需充足的时间(通常为8周)。
  • 弱酸反流发作可能占了所有反流发作的相当一部分比例。在这种情况下,这类患者可能对PPI治疗反应不佳(20-40%的GERD患者可能对PPI治疗无应答)[34]。此外,真正的碱反流可能占了所有反流发作的5%。
  • 在PPI无应答亚组中,反流样症状可能归因为功能性烧心,而非GERD[34]。其他的诊断,包括消化性溃疡、上消化道恶性肿瘤、功能性消化不良、嗜酸性粒细胞食管炎和贲门失弛缓症也应该考虑。
  • 在PPI难治性患者中,为帮助描述症状,需要考虑在患者停用PPI治疗时进行动态24小时食管pH/阻抗监测[48]。
  • 如果对PPI治疗完全无应答,为评估酸反流,应该在24小时pH监测前至少1周停止PPI(必要时可允许补救性抗酸药使用)。
  • 如果难治性反流症状已部分应答,为评估PPI治疗下是否仍存在酸反流,应该开展持续应用PPI时的24小时pH监测(联合或不联合食管阻抗监测)。
  • 偶尔情况下,需开展停止以及持续PPI治疗两种情况下的24小时pH监测联合食管阻抗监测[49]。

幽门螺杆菌感染[50]

在很多幽门螺杆菌高感染率的国家中,消化性溃疡和癌症持续较GERD更常见,造成更大的发病率和死亡率[51]。

  • 在这种情况下,上消化道症状诊断和治疗的方法必须结合幽门螺杆菌风险的评估,同时要意识到GERD、消化性溃疡和功能性症状间的重叠和鉴别的困难,最终根据各自的优势来决定在经验性抗反流治疗前,进行幽门螺杆菌的检测即治疗抑或行食管胃十二指肠镜(EGD)检测幽门螺杆菌及相关疾病。
  • 尽管流行病学研究显示,幽门螺杆菌感染患病率与GERD发生和严重程度之间存在负相关,但这并不是因果关系的证据。当指征与国际、国家或地方指南一致时,应检测幽门螺杆菌感染并给予根除治疗。
  • 在某些国家,幽门螺杆菌感染患病率下降与社会经济条件的改善相关。卫生和环境卫生水平的改善降低了幽门螺杆菌(和其他感染性疾病)传播的可能性。社会经济地位的提升与肥胖患病率增加、久坐职业和饮食习惯改变密切相关,所有这些都可促进反流。因此,尽管幽门螺杆菌感染与GERD患病率和严重程度之间呈负相关,这可能反映了这两种疾病各自独特因素的不同效果,而非幽门螺杆菌与GERD之间的存在因果关系。
  • 应用pH监测的生理学研究显示,异常食管酸暴露,作为食管反流的标志,不受幽门螺杆菌感染存在与否的影响。
  • 在大多数患者中,幽门螺杆菌的状态对GERD症状严重程度、症状复发性或者治疗效果没有影响,根除幽门螺杆菌不会加重已有的GERD或影响治疗效果[52]。事实上,在幽门螺杆菌阳性的未经检查的消化不良患者中,反流样症状的发病率在根除治疗后(36%)较对照治疗(49%)更低[53]。
  • 幽门螺杆菌强促炎症菌珠(毒力因子vacA和cagA)感染的患者不太可能出现严重食管炎或BE。这可能是因为在这些患者中的感染更能引起严重萎缩性胃体胃炎,导致产酸减少。然而,这些患者是发生胃癌或溃疡的高危人群。在这类患者中根除治疗有望降低胃癌的风险。

PPIs 和幽门螺杆菌

自从Kuipers 等人的初步观察至今,已证实在胃幽门螺杆菌感染的患者中PPI治疗与胃炎和胃体萎缩进展之间的关系[54]。在幽门螺杆菌感染患者中,相比于不服用PPIs的患者,服用PPIs患者与更早发多发的胃炎病理分级的恶化,伴胃黏膜萎缩和肠上皮化生[55]发病的增加相关。在应用PPI的幽门螺杆菌未感染者或者在长期应用PPI前已成功根除幽门螺杆菌的患者中没有观察到胃黏膜萎缩和肠上皮化生的风险。由于胃黏膜萎缩和肠上皮化生为已知的胃腺癌发生的重要危险因素,大多数专业指南推荐在长期应用PPI治疗前检查并治疗幽门螺杆菌,尤其是对年轻患者。

内镜(食管胃十二指肠镜EGD)

EGD通常用于新发的上消化道症状患者,在可获取及可负担得起的地区,且溃疡性疾病和恶性肿瘤发病率高的地区,几乎无论年龄均有开展EGD检查,正如亚洲的大部分区域[56]。以下的分级诊疗将经验性根除幽门螺杆菌治疗作为一线策略来应对某些区域内镜检查资源的不足。

  • 如果EGD在GERD低患病率的地区开展,大多数GERD患者会有NERD;在这种情况下,用EGD来诊断GERD的敏感性是低的,因此主要目的是来排除其他上消化道疾病。
  • 有报警症状提示伴并发症的GERD患者或其他严重的上消化道疾病如吞咽困难、出血、吞咽痛或体重减轻的患者,尤其推荐内镜检查。
  • 吞咽困难的患者应进行检查,以确定潜在并发症或潜在动力障碍,如贲门失弛缓症、狭窄、食管环、嗜酸粒细胞性食管炎或者恶性肿瘤[38]。
  • 在一些亚洲国家,对EGD的偏好基于早发恶性肿瘤的风险和内镜“负担得起,直接可做”的可获得性——采用一种“内镜优先”的方案。

其他检查

较少需要EGD以外的其他检查;此外,这些检查的准确性多变,且通常不可获取。

  • 其他相关检查包括影像学检查、闪烁扫描术、测压和持续的食管pH监测,联合或不联合食管阻抗监测。
  • 24小时食管pH或阻抗pH监测(或48-72小时 Bravo食管pH胶囊)可用于量化食管酸暴露并应用症状相关性概率的测量来评估烧心与反流发作的相关性[57]。
  • 食管检查通常由专科医生在会诊后开单并操作;除了一些症状顽固或不典型的患者,一般很少需要做食管检查。甚至在发达国家,pH监测、阻抗监测、食管测压和闪烁扫描术通常也使用有限。
 

3.2 患者病史及体格检查

患者评估的目标包括GERD诊断的症状评估和危险因素以及长期转归的预测。由此,考虑上消化道疾病的区域流行病学和相对于其他疾病GERD的预测概率是很重要的。例如,在亚洲,BE是罕见的,因此它不是食管腺癌的重要风险,而食管腺癌本身就不常见。在亚洲,消化性溃疡和胃癌的高患病率是内镜检查的更大驱动因素,且不像西方,亚洲食管腺癌更少见。在西方,胃食管交界处癌患病率的增加很可能也与GERD相关,即使这些癌仍不常见。相反地,食管鳞癌在世界其他地方(例如有较高患病率的伊朗)更常见,与反流外的其他因素相关。将所有这些因素综合考虑可指导诊断性检查的顺序和选择。

个人史和家族史的特点

以下特征可能对诊断GERD和评估其严重程度有所帮助:

  • 诱发因素和风险因素(详见以上),包括家族史。
  • 症状持续时间。
  • 日间症状,包括时间,与进餐关系。
  • 夜间症状,包括对睡眠的影响,卧位姿势和大量夜宵的影响。
  • 已尝试的治疗和药物,包括对治疗的症状应答;应用包括抗酸药在内的降酸药物后症状改善支持GERD的诊断。
  • 周期性吞咽困难或食物嵌塞可能提示反流相关的食管损伤、狭窄或恶性肿瘤,以及嗜酸粒细胞性食管炎或食管动力障碍[58]。

用药史——询问可能影响上消化道症状(不仅是GERD)的药物

  • 阿司匹林/非甾体类抗炎药(NSAIDs)、铁剂、钾、奎尼丁、四环素、二磷酸盐
  • 齐夫多定、抗胆碱能药、α-肾上腺素能拮抗剂、巴比妥类
  • β2-肾上腺素受体激动剂、钙通道阻滞剂、苯二氮类、多巴胺
  • 雌激素类,麻醉性镇痛药、硝酸盐类、孕酮、前列腺素、茶碱
  • 三环类抗抑郁药、化疗

饮食史

  • 在某些患者中,腹胀或便秘可能与GERD或GERS的风险增加相关[59]。
  • 一些研究提示,停止吸烟和某些物理措施,以及进食量和进食时间的调整是可获益的,但避免酒精和某些饮食成分包括碳酸饮料、咖啡因、脂肪、辛辣食物、巧克力和薄荷的可获益的证据有限[60]。
  • 在超重患者中,体重下降可能与GERD或GERS的改善相关[61]。
  • 可发酵的碳水化合物可增加反流倾向[62]。

体格检查——GERD通常无体征

  • 腰围、体重和BMI与风险相关。
  • 硬皮病的外周红斑可能很少存在。
  • 评估和检查以排除其他医学问题比如哮喘、心脏病和癌症:
  • 贫血,体重下降
  • 口咽:溃疡,念珠菌病,病变,肿块,舌牙侵蚀,龋齿
  • 颈部:结节,肿块
  • 肺部:哮鸣音,湿啰音
  • 耳朵:听觉缺失,中耳积液(证据不支持胃食管反流是中耳炎的病因)
  • 腹部:肿块,触痛
  • 如果病史和查体可疑,恶性肿瘤的信号(局部或系统性)

3.3 GERD的诊断检测

可根据烧心和反流的典型症状作出GERD的初步诊断。在妊娠期,GERD可仅基于症状做出可靠的诊断。

如果主要或最烦恼的症状是GERD非典型症状,也应该考虑其他诊断:包括幽门螺杆菌相关疾病和NSAID-诱发的症状。在幽门螺杆菌感染高患病地区,应考虑初步的幽门螺杆菌检查即治疗策略,或者可行内镜检查。

放射学检查通常不需要。食管pH或pH-阻抗监测和食管测压可以安全地开展,但是也通常不需要。顽固性反流症状或GERD并发症可以应用EGD安全地进行评估[24,25]。

  • 存在典型GERD症状的患者不需要上消化道内镜检查(EGD),尽管发现食管糜烂或黏膜破损对GERD诊断具有高特异性[41]。存在报警症状和评估有高风险并发症或其他诊断的患者推荐内镜检查[41]。反流疾病的内镜特征由Genval、Montreal和Vevey共识小组以及洛杉矶GERD分类中确定[1,5,41,63]。近期数据表明,在某些高风险人群中开展内镜筛查BE是合理的[64]——尤其是年龄大于50岁的伴有长期GERD症状的超重白人男性患食管腺癌的风险增加。
  • 内镜活检可从食管、胃或十二指肠获取。不推荐远端食管活检来诊断GERD[65],除非是用于评估并发症[66]或嗜酸粒细胞性食管炎。如果基于患者病史或内镜发现怀疑嗜酸粒细胞性食管炎,活检应从下段和中段食管获取[58]。此外,如果内镜表现与BE一致,且内镜疑似食管上皮化生(ESEM)[34],或者可见与恶性肿瘤或感染一致的异常,应该取四象限食管活检。为确诊幽门螺杆菌感染、萎缩、肠上皮化生或异型增生,即便存在糜烂性食管炎,也需要获取胃部活检。如患者正服用或近期服用过PPIs或抗生素,应该意识到活检查幽门螺杆菌可能出现假阴性。在典型GERD症状患者中,常规行十二指肠活检并没有帮助。
  • 推荐尿素呼气试验(UBT;13C或14C)或幽门螺杆菌粪便抗原检测来进行活动性幽门螺杆菌感染的非侵入性检测,这在幽门螺杆菌患病率超过20%的区域是幽门螺杆菌“检查即治疗”策略的基础[50]。幽门螺杆菌检查不能证实或排除GERD的诊断,但与分级诊疗的策略一致,上消化道症状诊断应取决于当地的流行病学和经济因素。
  • 血清学不是诊断活动性幽门螺杆菌感染的最佳方法,但在高患病率地区,尤其是患者近期未服用抗生素,如果经过当地验证,血清学仍然会有一定的高阳性预测价值。在服用PPI治疗而可能导致(尿素呼气试验,幽门螺杆菌粪便抗原检查,组织学,培养或快速尿素酶试验)活动性感染假阴性的患者中,幽门螺杆菌血清学可能提供指导。
  • 食管测压法推荐用于抗反流手术前的术前评估,或者虽已优化治疗且内镜无殊但症状持续的患者,来排除贲门失弛缓症或其他动力障碍[3]。食管测压在GERD的常规诊断中没有作用。
  • 动态食管pH监测和阻抗可能对评估PPI难治性患者以及当GERD诊断存在疑问时有帮助。动态反流pH监测是唯一可以评估反流症状相关性的检查[48]。食管pH阻抗监测在对标准治疗应答较差的持续反流样症状患者中可能有所帮助[34],来评估酸和非酸反流疾病,但是pH阻抗监测对症状相关性测量未经验证。在考虑GERD抗反流手术前适用食管pH监测,为证实症状的确与反流相关,通常让患者停止治疗。
  • X线钡剂造影(吞咽或钡餐)不应该用于诊断GERD[67]。在有吞咽困难的患者中,为评估结构性疾病(如食管裂孔疝、旋转不良)或者动力障碍性疾病(如贲门失弛缓症),X线钡剂造影可能是合适的。

3.4 鉴别诊断

  • 消化性溃疡上消化道恶性肿瘤
  • 功能性烧心—基于对酸抑制治疗的临床反应、pH监测或阻抗pH监测来鉴别NERD和功能性烧心
  • 舍茨基(Schatzki)环,狭窄—食管蹼
  • 贲门失弛缓症
  • 食管体部动力障碍——硬皮病;弥漫性食管痉挛
  • 嗜酸粒细胞性食管炎
  • 感染—念珠菌,单纯疱疹等。
  • “药丸性食管炎”
  • 心脏疾病—缺血性心脏疾病,心包疾病
  • 食管憩室
  • 其他胸部疾病

3.5 GERD诊断的分级管理

注意:

*在所有地区报警症状都需EGD检查。

**幽门螺杆菌患病率:
低:全国< 30%,低危人群,证实后根除。
高:全国≥ 30%,老年病人,高危地区(如,北美原著人),高危种族人群(东欧、南美洲、非洲、印度半岛、亚洲移民)。

—针对EGD,在资源丰富地区进行食管活检或在中等资源地区选择性地对有嗜酸粒细胞性食管炎征象的患者行活检。

—针对EGD筛查,仅在BE高风险地区且资源丰富时考虑EGD筛查。

—在大多数情况下,如无报警症状或需抗反流手术,EGD不会改变治疗。

—在检查常规上消化道症状(未经检查的消化不良)时,上消化道造影并无帮助。

4. 治疗

4.1 治疗原则

总则

在GERD患者中症状的严重程度和频率有很大差别,偶尔反流症状(GERS)不能满足GERD诊断标准的患者,可按需低级别间歇治疗和生活方式调整。更频繁或严重的症状会严重影响患者的生活质量,需要充分的治疗以使他们的生活质量正常化。

总体来讲,GERD管理应遵循一种循序渐进的方式,无论是在治疗方面,还是在指导或提供治疗的保健专业人员方面。

核心原则

GERD管理的核心原则是生活方式干预,通过药物治疗来中和局部胃酸或抑制胃酸分泌使食管腔内酸降低;或者是较少应用的抗反流手术。治疗的主要目标是采用成本-效益最高的方式来缓解症状,改善患者健康-相关的生活质量,治愈食管炎,预防症状复发,以及防止或治疗GERD相关的并发症。

4.2 逐步治疗

每周少于两次发生的不频繁烧心很可能对每周一次或更少地服用抗酸剂或藻酸盐-抗酸剂的自我药疗产生应答。这些药物不太可能有毒害作用。藻酸盐-抗酸剂联合应用是有效的,且优于单纯抗酸剂[69]。尤其是在这组患者中,避免诱发症状的食物或事件以及避免夜间大量进食可能很有帮助。在超重的患者中体重控制也可降低症状频率。

出现更频繁症状的患者应对长期治疗进行评估。GERD诊断,即烦人的症状≥2次/周,需酸抑制剂的经验性治疗(PPI,或如果不可获取的话,H2RA)。如果PPIs或H2RA不可获取,或在服用抑酸药物的患者中为使症状迅速缓解,也可选用抗酸剂/藻酸盐。

如果OTC或生活方式调整失败,患者通常会首先咨询药剂师或初级保健医生。治疗失败的定义很大程度上取决于正在尝试的治疗。一方面,因为患者实际上没有患GERD,治疗可能失败;另一方面,这可能是因为治疗不足以解决更为严重GERD。在后一种情况中,患者可能对治疗部分应答,后续的治疗遵循可获取的优化的有效治疗。如果初始治疗失败,这些后续步骤需要转诊至二级医疗机构[70]。治疗反流的策略应着眼于最佳临床实践,优先症状治疗。

  • 选择处方药物的最低有效剂量是明智的——能提供可接受的症状缓解的最低剂量。这个范围可从不应用药物到每日一次PPI的短期治疗。在实践中,通常首先应用标准剂量PPI治疗,虽然一些患者在初始症状经标准剂量控制后可成功“降级”到较低剂量,但半量PPI控制症状的患者较少。
  • 对于轻微症状的患者和一些经内镜诊断为NERD的患者来说,自我指导的,间歇性PPI治疗(“按需治疗”)在很多病例中是一种有效的策略。这会减低服用药品的数量,减少费用,同时加强患者症状的自我管理。然而,如果症状控制不佳且生活质量受影响,应恢复每日治疗。
  • 在基层医疗机构,医生可以自行决定是否采用PPIs或藻酸盐-抗酸剂和酸抑制剂联合治疗,后者比单纯酸抑制治疗更有效[70]。
  • 为了更好地控制症状,需告知患者如何适当地应用PPI治疗;最佳治疗为早餐前30-60min服用PPI,在每日两次剂量的情况下,也应该是最后一餐前30-60min[71]。
  • 足量PPI治疗失败的患者,无论是否进行辅助治疗,都可能从每日两次PPI的递增治疗试验中获益。
  • 每日两次PPI治疗可能对一部分患者无效,可能因为症状不是由于酸反流产生,而需考虑其他诊断,或因酸抑制的程度不足以控制症状。对于这部分“PPI-难治性”患者应该考虑转诊至二级医疗机构。
  • OTC抗酸剂在糜烂性食管炎患者中的效果令人失望。

自我管理

  • 在超重和肥胖患者中控制体重下降是GERD长期管理的重要部分,是不应被忽视的治疗性干预,因为这可降低症状的发作频率和强度,同时如有EE可降低EE的分级。
  • 生活方式——少食多餐,避免夜宵,避免诱发因素,采用睡姿固定装置(枕头)[72]。
  • OTC药物(抗酸剂或藻酸盐-抗酸剂)提供最迅速,但通常暂时的症状缓解,可以按需服用。
  • 报警症状详见2.4章节。

药剂师-辅助的自我用药

  • 加强生活方式指导。
  • 通过确认诊断来指导患者OTC药物的选择,将有报警症状的患者转诊给临床医生,教育患者适当服用非处方药物——在某些地区可能包括PPIs[73]。备注:治疗选择的可获取性在不同国家间有所不同。        
  • 抗酸药——建议用于短期或间歇性症状缓解:
  • 简单的抗酸剂中和胃酸——如钠、钙、镁和铝盐。
  • 含藻酸盐药物:包括海藻酸和小剂量抗酸剂:微小的缓冲作用。
  • 组胺H2-受体拮抗剂(H2RAs)——建议短期至中期使用
  • 广泛可获取的OTC
  • 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁
  • 相比抗酸剂作用时间更长
  • 快速耐受性
  • 非处方质子泵抑制剂(PPIs):
  • 因频繁的反流症状寻求药物建议的患者可能会从非处方PPI治疗中获益
  • 埃索美拉唑、兰索拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑,在不同国家的非处方药可获取的品种不同。详见欧洲自用药产业协会网址(http://www.aesgp.eu/facts-figures/otc-ingredients/)
  • 其他非处方PPIs可能在其他管辖区可获取。
  • 报警症状:详见2.4章节。
  • 检查药物的相互作用。

存在以下情况时应避免没有检查的自我药疗[7477]:

  • 烧心或反流症状当:
  • 持续时间>3个月且有严重或夜间烧心
  • 非处方H2RA或PPI治疗2周后持续存在
  • 当服用处方H2RA或PPI时发生
  • 在45-55岁新发病的烧心或反流——在一些亚洲地区年龄更低
  • 吞咽困难或吞咽痛
  • 胃肠道出血症状或征象:呕血和黑便,缺铁性贫血
  • 喉炎症状或征象:声音嘶哑、哮喘、咳嗽或窒息
  • 不能解释的体重下降
  • 持续恶心、呕吐和/或腹泻
  • 提示心源性胸痛的症状:放射至肩、手臂、颈部或颌,气短,出汗
  • 妊娠期女性或哺乳期母亲
  • 小于12岁的儿童应用抗酸剂/H2RA,或者小于18岁的儿童应用PPIs

随访

  • 自我治疗的目标是用最具成本-效益的治疗,使患者转变为无症状并恢复最佳生活质量。
  • 如果未达到满意和完全症状缓解,应推荐患者至专业医生处就诊进行诊断评估。
  • PPI过度使用——需持续胃酸抑制的人群应该有长期PPI应用的合理的适应证;长期PPIs的需求应进行定期的再评估。我们主张负责任的PPI处方,应基于良好的检查和诊断,如果治疗无效,应该停止药物治疗。并适当的文书记录。

家庭医生的选择

  • 强化生活方式调整
  • 在适当情况下,给予OTC药物治疗(抗酸药、藻酸盐、H2RA)
  • 处方H2RAs
  • 目前可获取的PPIs——每日标准剂量来自EE愈合的研究(并非所有PPI在所有国家均可获取,PPIs的标准剂量在某些国家可能有所不同):
  • 奥美拉唑(20 mg)
  • 雷贝拉唑(20 mg)
  • 兰索拉唑(30 mg)
  • 泮托拉唑(40 mg)
  • 艾司奥美拉唑(40mg)
  • 右兰索拉唑(60 mg)
  • 促动力药物:
  • 可能降低胃食管反流,但是很少有促动力药在临床上可获取,且它们的临床疗效一般。不推荐。
  • 由于不良反应,应避免用胃复安。
  • 多潘立酮鲜少有效果,由于心电图QTc间期延长的安全顾虑,不推荐。
  • 莫沙必利:可获取性和疗效有限。
  • 报警症状:详见2.4章节。
  • 检查药物相互作用
  • 排除/治疗其他可能的疾病(便秘,药物加重)。

专家选择(二级医疗:胃肠科医生,外科医生)

为了解决患者需求,应该考虑所有的症状。除烧心以外的其他症状对治疗可能有不同的应答。

  • 反流可能不如烧心对治疗的应答好。
  • 停止PPI治疗可导致少部分患者的症状短期反弹[78,79]。
  • PPI治疗失败[80,81]可能与以下情况有关:
  • 不正确的诊断:常有功能性烧心。
  • 不依从:GERD患者可能对处方的PPI的依从性较差,这对治疗失败有重大影响[82]。
  • 不正确服药时间:大多数PPI在餐前30-60分钟服用更有效。
  • 剂量不足。
  • 药物生物利用度低(快代谢者)。
  • 十二指肠胃食管反流、夜间反流、弱酸性反流、残余酸反流。
  • 延迟/延长的胃排空,胃出口梗阻。
  • 食道高敏感。
  • 嗜酸粒细胞性食管炎。
  • 心理合并症。
  • H2RAs在短期内可有效抑酸,但快速耐受限制了其长期获益。
  • 几乎没有证据支持单纯促动力药(西沙比利、多潘立酮、替加色罗、莫沙必利)或与酸抑制药联合的应用。严重的不良反应已使很多地区撤药,且快速耐受发生。这些药物不推荐应用。
  • 酸抑制的推测后果或不良反应[83]:大多数是基于异质性人群的回顾性分析,因此显示的关联可能不是因果关系。
  • 头痛和腹泻的发生率与安慰剂相仿。
  • 胃肠道感染[84]:PPI的应用,细菌性胃肠炎风险稍有增加,且与艰难梭菌感染风险增加有关。
  • 呼吸道感染:报告显示PPI应用使社区获得性肺炎风险稍有增加,但研究结果存在异质性,缺少明确的病理生理基础,且潜在未测量的混杂因素。
  • 低血清维生素B12:临床不显著。
  • 低镁血症——非常罕见,但需再挑战试验的记录。
  • 癌症——PPI应用本身没有增加风险的证据。
  • 骨质疏松症,骨折——不太可能。
  • 报警症状(详见2.4章节):
  • 检查药物相互作用。
  • 排除/治疗其他可能的疾病(便秘,药物加重)。
  • 确定进一步检查的部位,“超适用证”的药物治疗和手术。

4.3 妊娠期GERD治疗

4.4 手术干预

在GERD患者中,手术干预(通常是胃底折叠术)是很少适用的,但如果存在大的裂孔疝导致容量相关的反流症状以及有误吸或贲门功能障碍的证据,则可能会给予考虑。其他适应证可能包括药物治疗依从性差,与药物治疗相关的副反应,药物难治性的食管炎,或者因难治性GERD引起的持续性症状[3]。

没有证据支持抗反流手术作为治疗BE或预防进展为早期腺癌的唯一指征。
在考虑抗反流手术之前,应告知患者术后需长期PPI应用的风险[85,86]。
在决定抗反流手术前,应该考虑核实PPI依从性并优化药物治疗[85]。

功能性烧心患者对酸抑制(或中和)是无或很少应答,且患者有被转诊行GERD手术治疗的风险。因此,所有转诊拟行手术治疗的GERD症状患者都应行24-小时pH监测以排除功能性烧心[87]。他们还应该接受食管测压,钡餐检查和EGD,以排除其他可能的诊断。

外科内镜抗反流技术从20世纪90年代末期开始发展,由于其有限的成功率,大多数已不复存在[88]。对于某些手术和新技术,目前仍缺少长期预后数据,这些治疗应该仅在临床试验背景下提供。

4.5 GERD并发症的治疗

尽管GERD患者的预后良好,在优化的治疗下高达90%实现症状良好控制,但并发症仍可能发生,包括出血、BE、狭窄、溃疡和恶性肿瘤。

 

4.6 GERD治疗的分级管理

在资源匮乏地区,为了避免不必要的诊断性检查,对患者病史和体格检查的全面诊断性评估(详见3.1和3.2章节),包括症状发生时间(在白天或夜晚,与饮食的关系)和对抗酸药、H2RAs或PPIs反应(无、部分或完全),是提供正确指导的关键。

表8显示的分级诊疗是在假定没有警报症状或其他非胃肠病因引起的症状,如幽门螺杆菌感染已检测并按指征根除,且已排除NSAID应用作为症状病因的情况下推荐。

5. 附录

5.1 缩写和定义

5.2 GERD 的金标准指南

2013美国胃肠病学会诊断和治疗指南:
2013 American College of Gastroenterology guidelines for diagnosis and management:    
Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management ofgastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol2013;108:308–28; quiz329. doi:10.1038/ajg.2012.444. PMID: 23419381.National Guideline Clearinghouse NGC 009639.
2012美国医师学会临床指南委员会最佳实践推荐:

2012 American College of Physicians Clinical Guidelines Committee best practice advice:
Shaheen NJ, Weinberg DS, Denberg TD, Chou R, Qaseem A, Shekelle P; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease: best practice advice from the clinical guidelines committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2012;157:808–16.doi: 10.7326/0003-4819-157-11-201212040-00008. PubMed PMID:23208168

2011美国胃肠协会关于巴雷特食管治疗的医学立场声明:

2011 American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett’sesophagus:
American Gastroenterological Association, Spechler SJ, Sharma P, Souza RF, Inadomi JM, Shaheen NJ. American Gastroenterological Association medical position statement on the management of Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2011;140:1084–91.doi: 10.1053/j.gastro.2011.01.030. PubMed PMID: 21376940. National Guideline Clearinghouse NGC008565.

2010巴西GERD组共识指南

2010 Brazilian GERD group consensus guidelines:
Moraes-Filho JP, Navarro-Rodriguez T, Barbuti R, Eisig J, Chinzon D, Bernardo W; Brazilian Gerd Consensus Group. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease: an evidence-based consensus. Arq Gastroenterol 2010;47:99–115. PubMed PMID: 20520983.

2008亚太共识更新:

2008 Asia–Pacific consensus update:
Fock KM, Talley NJ, Fass R, Goh KL, Katelaris P, Hunt R, et al. Asia–Pacific consensus on the management of gastroesophageal reflux disease: update. J Gastroenterol Hepatol 2008;23:8–22.doi: 10.1111/j.1440-1746.2007.05249.x. Erratum in: J Gastroenterol Hepatol 2008;23:504. PubMed PMID: 18171339.

2007美国消化内镜协会——GERD治疗的内镜作用:

2007 American Society for Gastrointestinal Endoscopy — role of endoscopy in the management of GERD:
Standards of Practice Committee, Lichtenstein DR, Cash BD, Davila R, Baron TH, Adler DG, et al. Role of endoscopy in the management of GERD. Gastrointest Endosc 2007;66:219–24.doi: 10.1016/j.gie.2007.05.027. PubMed PMID: 17643692.

2006美国胃肠病协会胃食管反流病内镜治疗的医学立场声明:

2006 American Gastroenterological Association Institute medical position statement on endoscopic therapy in gastroesophageal reflux disease:
Falk GW, Fennerty MB, Rothstein RI. AGA Institute medical position statementon the use of endoscopic therapy for gastroesophageal reflux disease.Gastroenterology2006;131:1313–4.PubMed PMID: 17030198.

2005加拿大胃肠病协会GERD共识组,2004更新:

2005 Canadian Association of Gastroenterology GERD Consensus Group, 2004 update:
Armstrong D, Marshall JK, Chiba N, Enns R, Fallone CA, Fass R, et al. Canadian Consensus Conference on the management of gastroesophageal reflux disease in adults — update 2004. Can J Gastroenterol 2005;19:15–35. PubMed PMID: 15685294.

2002澳洲胃肠病协会临床医生指南:

2002 Gastroenterological Society of Australia guidelines for clinicians:
Katelaris P, Holloway R, Talley N, Gotley D, Williams S, Dent J, et al. Gastro-oesophageal reflux disease in adults: guidelines for clinicians. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:825–33.doi: 10.1046/j.1440-1746.2002.02839.x. PubMed PMID: 12164956.

5.3 糜烂性食管炎的洛杉矶分级

5.4 巴雷特食管的布拉格标准

BE的布拉格标准提供基于共识的分类系统,且经过广泛的有经验的内镜医生的内部和外部验证。布拉格标准提供评估BE范围的简单系统,基于远端食管累及周径的长度(C)和巴雷特上皮相对胃食管连接处上移的最大长度(M),而胃食管连接处为胃粘膜皱襞起始端和/或下食管括约肌“夹点”。这些标准由不同内镜医生证实可靠识别及测量。胃食管地标的位置是这个分类的核心,也可被不同内镜医生可靠地识别并定位。这个标准化的分类系统使临床医师有能力测量每个BE患者的治疗效果,并在临床研究中对BE患者进行分类[89,90]。

5.5 GERD 的地区流行病学资料

日本的GERD流行病学

Michio Hongo

  • Fujiwara Y, Higuchi K, Watanabe Y, Shiba M, Watanabe T, Tominaga K, et al. Prevalence of gastroesophageal reflux disease and gastroesophageal reflux disease symptoms in Japan. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:26–9. 
    在6035位符合条件的患者中,2662(44.1%)报告在过去的一年中有烧心和/或反酸:124(2.1%)每日一次,275(4.6%)每周两次,773(12.8%)每月两次,1490(24.7%)每月少于2次。399(6.6%)位患者被诊断为患GERD,GERD的患病率和性别、年龄均无关。
  • Fujimoto K. Review article: prevalence and epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease in Japan. Aliment Pharmacol Ther 2004;20 Suppl 8:5–8.      
    内镜研究表明总体日本成年人反流性食管炎的患病率在14–16%的范围内。
  • Fujimoto K, Iwakiri R, Okamoto K, Oda K, Tanaka A, Tsunada S, et al. Characteristics of gastroesophageal reflux disease in Japan: increased prevalence in elderly women. J Gastroenterol2003;38 Suppl 15:3–6.
    以下各主诉患者与总患者的比例如下:烧心,27.0%;吞咽困难,16.9%;吞咽痛,19.2%;酸反流,7.1%。每个分级的比例如下分级A,9.6%;分级B,4.6%;分级C + D,2.0%。
  • Wong BC, Kinoshita Y. Systematic review on epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Asia. Clin Gastroenterol Hepatol2006;4:398–407.         
    东亚人群有烧心和/或反流至少每周有症状的GERD患病率报道在2.5%到6.7%的范围,且仍在增加。在病例研究中,反流性食管炎的患病率在3.4% 到16.3%的范围。

 

  • Fujiwara Y, Arakawa T. Epidemiology and clinical characteristics of GERD in the Japanese population. J Gastroenterol2009;44:518–34.
  • Yamagishi H, Koike T, Ohara S, Kobayashi S, Ariizumi K, Abe Y, et al. Prevalence of gastroesophageal reflux symptoms in a large unselected general population in Japan.World J Gastroenterol2008;14:1358–64.
    典型GERD症状的患病率(烧心)是高的,在约20%的日本人群,在60-89岁女性人群中尤其高。
  • Kinoshita Y, Adachi K, Hongo M, Haruma K. Systematic review of the epidemiology of gastroesophageal reflux disease in Japan. J Gastroenterol2011;46:1092–103.          
    七项研究报道至少每周有症状的患病率在6.5–9.5%,数值接近西方人群的报道(10–20%)。

 

印度的GERD流行病学

Shobna Bhatia

不同研究表明印度GERD周症状的患病率在7.6%-19%的范围内。

  • Bhatia SJ, Reddy DN, Ghoshal UC, Jayanthi V, Abraham P, Choudhuri G, et al. Epidemiology and symptom profile of gastroesophageal reflux in the Indian population: report of the Indian Society of Gastroenterology Task Force. Indian J Gastroenterol 2011;30:118–27.
  • Sharma PK, Ahuja V, Madan K, Gupta S, Raizada A, Sharma MP. Prevalence, severity, and risk factors of symptomatic gastroesophageal reflux disease among employees of a large hospital in Northern India. Indian J Gastroenterol 2011;30:128–34.
  • Kumar S, Sharma S, Norboo T, Dolma D, Norboo A, Stobdan T, et al. Population based study to assess prevalence and risk factors of gastroesophageal reflux disease in a high altitude area. Indian J Gastroenterol 2011;30:135–43.
  • Chowdhury SD, George G, Ramakrishna K, Balamurugan R, Mechenro J, Ramakrishna BS. Prevalence and associations of gastro esophageal reflux disease: a community study in south India [abstract]. Gastroenterology 2015;148:S-403–4.

巴西的GERD流行病学

Joachim Moraes-Filho

在巴西城市人群中,烧心的患病率相对较高(11.9%),尽管较其他国家报道的数字低。烧心和GERD在女性中患病率较高,和食物摄入、脂肪和辛辣食物相关。GERD在年龄大于35岁者中患病率更高。

  • Moraes-Filho JP, Chinzon D, Eisig JN, Hashimoto CL, Zaterka S. Prevalence of heartburn and gastroesophageal reflux disease in the urban Brazilian population. Arq Gastroenterol2005;42:122–7.

韩国牙山市的GERD流行病学

Young-Seok Cho

在韩国牙山市人群中GERD的患病率为3.5%。烧心和酸反流和胸痛、吞咽困难、癔球感、声嘶和哮喘显著相关。

  • Cho YS, Choi MG, Jeong JJ, Chung WC, Lee IS, Kim SW, et al. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based study in Asan-si, Korea. Am J Gastroenterol 2005;100:747–53.

阿根廷的GERD流行病学

Graciela Salis

在阿根廷,典型胃食管反流全国范围高发流行,频繁反流症状的患病率在23.0% (95% CI, 20.1到25.9),GERD的患病率为11.9%(95% CI, 9.6到14.1),且频繁的胃食管反流症状和吞咽困难、癔球症及非心源性胸痛显著相关。

  • Chiocca JC, Olmos JA, Salis GB, Soifer LO, Higa R, Marcolongo M, et al. Prevalence, clinical spectrum and atypical symptoms of gastro-oesophageal reflux in Argentina: a nationwide population-based study. Aliment Pharmacol Ther2005;22:331–42.

俄罗斯GERD的流行病学

Leonid Lazebnik

基于人群的MEGRE研究,基于国际共识的方法学在六个俄罗斯城市开展,研究表明GERD的患病率为13.3%。大部分患者很少关注症状,不寻求医学建议,因此未接受任何适当的治疗。烧心发生在47.5%的受试者中,9%频繁发生,38.5%很少发生。反流发生在42.9%病人中,7.6%频繁发生,35.3%很少发生。

  • Lazebnik LB, Masharova AA, Bordin DS, Vasil’ev IuV, Tkachenko EI, Abdulkhakov RA, et al. [Results of a multicenter trial “Epidemiology of Gastroesophageal Reflux Disease in Russia” (MEGRE)]. Ter Arkh 2011;83:45–50. [Article in Russian.]

6. 参考文献

  1. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R, Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20; quiz 1943.
  2. Moayyedi P, Talley NJ. Gastro-oesophageal reflux disease. Lancet 2006;367:2086–100.
  3. Katz PO, Gerson LB, Vela MF. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;108:308–28; quiz 329.
  4. Dent J, Becher A, Sung J, Zou D, Agréus L, Bazzoli F. Systematic review: patterns of reflux- induced symptoms and esophageal endoscopic findings in large-scale surveys. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:863–73.e3.
  5. Modlin IM, Hunt RH, Malfertheiner P, Moayyedi P, Quigley EM, Tytgat GNJ, et al. Diagnosis and management of non-erosive reflux disease—the Vevey NERD Consensus Group. Digestion 2009;80:74–88.
  6. Hunt R, Quigley E, Abbas Z, Eliakim A, Emmanuel A, Goh KL, et al. Coping with common gastrointestinal symptoms in the community: a global perspective on heartburn, constipation, bloating, and abdominal pain/discomfort, May 2013. J Clin Gastroenterol 2014;48:567–78.
  7. Modlin IM, Moss SF. Symptom evaluation in gastroesophageal reflux disease. J Clin Gastroenterol 2008;42:558–63.
  8. Dent J, Armstrong D, Delaney B, Moayyedi P, Talley NJ, Vakil N. Symptom evaluation in reflux disease: workshop background, processes, terminology, recommendations, and discussion outputs. Gut 2004;53 Suppl 4:iv1–24.
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