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世界胃肠病学组织全球指南

肠易激综合征:全球观点

 

2015年9月更新

 

龙艳芹 译  戴宁(官方特约翻译) 审校
浙江大学医学院附属邵逸夫医院

评阅组

Eamonn M.M. Quigley 美国(主席)

Michael Fried (瑞士)
Kok-Ann Gwee (新加坡)
Igor Khalif (俄国)
Pali Hungin (英国)
Greger Lindberg (瑞典)
Zaigham Abbas (巴基斯坦)
Luis Bustos Fernandez (阿根廷)
Shobna J. Bhatia (印度)
Max Schmulson (墨西哥)
Carolina Olano (乌拉圭)
Anton Le Mair (荷兰)


内容

(点击展开区段)

1. WGO 分级管理

世界胃肠病学组织(WGO)制定这个指南的目的在于通过基于最新证据和由我们全球的专家根据目前最佳的实践所得出的共识制定一份简明的文件,以指导医疗健康服务提供者最好地管理肠易激综合征(IBS)。

一个标准化的、全球一致的IBS诊治路径可能并不可行,因为无论疾病的流行病学或是临床表现,或是可获得的诊治资源,在全球都不一致,无法支持提出单一的金标准路径。

因此,此全球WGO指南,包括了根据相关背景和资源进行选择的一套“分级式”的IBS诊治流程。WGO分级式诊治流程的目的是提供“全球化”的补充,而不是替代来自于区域和国家社会的“金标准”指南。通过分级诊治,WGO指南提供了基于不同背景和资源条件下的疾病管理路径。

  • WGO 分级管理: 根据可获得的资源选择处理风险和疾病的一套分级式诊断、治疗和管理的流程。

WGO指南和分级式管理的目的强调适用性,所有地域无论是“发展中”、“半发达”或“发达”地区均可依据背景和资源来选择相应的疾病处理流程。WGO分级管理是根据背景来区分的,这里的背景并不仅仅指资源的可获得性。

注:在IBS诊断和处理的相关章节描述了建立以下分级管理的背景依据。

1.1 依据资源分级选择IBS的诊断方法

高资源水平

  • 病史、体格检查、排除报警症状、考量精神心理因素。
  • 血常规、血沉或CRP,大便化验(白细胞、虫卵、寄生虫、隐血)。
  • 硒高胆酸牛磺酸(牛磺硒胆酸)试验(SeHCAT;包含硒-75)用于检测胆汁酸吸收不良和测量胆汁酸池的减少情况。即使在高资源地区这项检测的应用可能也很受限。
  • 甲状腺功能。
  • 组织型转谷氨酰胺酶(TTG)抗体检测以排除乳糜泻。
  • 对于有腹泻的病人和有上腹痛或上腹不适的病人行胃镜检查和远端十二指肠活检,以排除乳糜泻、热带口炎性腹泻、贾第虫病。
  • 结肠镜检查和活检。*
  • 粪便炎症标志物(如钙卫蛋白或乳铁蛋白)可用来区分IBS和炎症性肠病这一常见疾病。
  • 氢呼气试验用来检测乳糖不耐受和小肠细菌过度生长(SIBO)。

中等资源水平

  • 病史、体格检查、排除报警症状、考量精神心理因素。
  • 血常规、血沉或CRP、大便化验、甲状腺功能。
  • 乙状结肠镜*。

低资源水平

  • 病史、体格检查、排除报警症状、考量精神心理因素。
  • 血常规、血沉、大便化验

* 注: 即使在“富裕”的国家,并不是所有病人都需行结肠镜检查,肠镜主要是针对有报警症状或体征的和年龄在50岁以上的人群。应该根据病人的特点(症状表现的特征、年龄等)和所处地理位置(如是否处于炎症性肠病、乳糜泻、结肠癌或寄生虫病的高发地区)来决定是否行结肠镜和乙状结肠镜检查。这也可能会有争议,例如一名21岁的女性有腹泻型IBS的症状,没有报警征象,并且乳糜泻的血清学检查和甲状腺功能检查均无异常(如果当地可行的话)。总之,对便秘的病人进行诊断可能相对更“安全”,然而对于严重腹泻的病人,非常有必要进行相应的检查以排除器质性疾病。

1.2  依据资源分级选择IBS的管理策略

高资源水平

  • 消除疑虑、回顾饮食和生活方式、咨询。
  • 尝试一种经证实有效的优质益生菌。
  • 对症治疗:
  • 对于疼痛,可使用当地可获得的解痉药;对于疼痛较明显的病人,可加用低剂量的三环类抗抑郁药或选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)。
  • 对于便秘可通过饮食措施和补充纤维素,或进一步使用例如乳果糖之类的渗透性泻剂。
  • 尽管目前支持证据尚不足,但对腹泻病人使用一些简单的止泻药也是可行的。
  • 可以考虑精神心理治疗(催眠疗法、心理疗法、团体疗法)和必要时咨询营养师。
  • 如果当地批准,可加用一些特别的药物:
  • 对于便秘型IBS可使用鲁比前列酮或利那洛肽
  • 对于腹泻和腹胀可使用利福昔明
  • 对于腹泻型IBS(IBS-D)可使用阿洛司琼和艾沙度林

中等资源

  • 消除疑虑、回顾饮食和生活方式、咨询。
  • 加用一种经证实有效的优质益生菌。
  • 对症治疗:
  • 对于疼痛,可使用当地可获得的解痉药;对于疼痛较明显的病人,可加用低剂量的三环类抗抑郁药。
  • 对于便秘可采取饮食措施和补充纤维素。
  • 尽管目前支持证据尚不足,但对腹泻病人使用一些膨胀剂和简单的止泻剂也是可行的。

低资源

  • 消除疑虑、回顾饮食和生活方式、咨询。
  • 对症治疗:
  • 对于疼痛,可使用当地可获得的解痉药。
  • 对于便秘可采取饮食措施和补充纤维素。
  • 尽管目前支持证据尚不足,但对腹泻病人使用一些膨胀剂和简单的止泻剂也是可行的。

2.  引言

肠易激综合征是一种反复发作的功能性肠道疾病,主要基于症状来诊断,没有可发现的器质性病因。其症状谱并非IBS所特有,这些症状甚至在大多数人中都有可能发生。为了区分IBS和一过性的肠道症状,专家们强调了IBS的慢性和复发性的特征,并根据症状的发生率和持续时间制定了诊断标准。

定义:肠易激综合征(IBS)是一种功能性肠道疾病,表现为与排便和/或排便习惯改变相关的腹痛或腹部不适。不适的感觉(腹胀“bloating”)、腹部膨胀(“distension”)和排便紊乱是最常见的特征。在某些语言中,“腹胀(bloating)” 和 “腹部膨胀(distension)”是同一词语。   

IBS的一些特征:

  • IBS不会导致肿瘤或炎症性肠病发生风险的升高或死亡率的增加。
  • IBS产生了大量直接或间接的医疗成本。
  • 尚未在IBS中发现普遍性的病理生理机制。
  • 内脏高敏感与IBS的发生相关已得到公认 [1]。
  • 可能发生IBS与其他胃肠疾病(如,胃食管反流病、消化不良和功能性便秘)的转变或重叠。
  • IBS通常导致长期的症状:
  • 可能反复发生。
  • 症状多变,且常有与进食和排便相关的特点。
  • 症状影响了许多患者的日常生活和社会活动。
  • 有时症状是一次肠道感染的结果(感染后IBS),或者之前有重大的生活事件或一段时期的严重压力。
  • 症状可能在腹部或盆腔手术后出现。
  • 症状可能在抗生素治疗后出现。

总之,目前对IBS缺乏足够的认识。许多有IBS症状的患者不去就医,或者没有得到正式诊断。

2.1  IBS分类

根据罗马III标准,并基于患者的大便性状(根据Bristol大便分型):

  • 腹泻型IBS (IBS-D):
  • >25%时间稀糊样便和< 25%时间大便坚硬
  • 占全部IBS病例的三分之一
  • 男性中更常见
  • 便秘型IBS (IBS-C):
  • > 25%时间大便坚硬和< 25%时间稀糊样便
  • 占全部IBS病例的三分之一
  • 女性中更常见
  • 混合型IBS (IBS-M):
  • > 25%时间稀糊样便和大便坚硬。
  • 占全部IBS病例的三分之一到二分之一。
  • 未定型IBS
  • 大便性状异常不够IBS-C或M诊断标准者。

 

但是,必须记住下列内容:

  • 患者通常在这些亚型中转换。
  • IBS患者通常误解腹泻和便秘的症状。所以,许多主诉“腹泻”的IBS患者其实是排成形便的次数增多;在同样的患者人群中,“便秘”可能是指任何一种与排便相关的不适症状,而非仅仅指排便次数减少。
  • 此外,排便习惯必须是在没有使用止泻剂或泻剂的情况下评估的。

在临床,也可以用其他的一些分类方法:

  • 基于症状:
  • 肠道功能紊乱为主的IBS
  • 腹痛为主的IBS
  • 腹胀为主的IBS
  • 基于前驱因素:
  • 感染后 (PI-IBS)
  • 食物诱发 (进餐诱发)
  • 应激相关

但是,除定义比较清楚的PI-IBS以外,这些分类与预后或对治疗反应的相关性尚不清楚。

必须记住罗马III标准在临床并不常用。而且,文化因素可能影响对症状的描述。例如,在印度,一个主诉排便费力或排坚硬便的患者(通常感到排便不尽感),可能在排便次数大于一日一次时也主诉有便秘。

相当数量的患者存在IBS-C和功能性便秘之间的重叠或转换倾向。

2.2  全球患病率和发病率

IBS的全球患病率统计尚不完整,某些地区没有数据资料。另外,对来源于不同地区的数据进行比较常常很困难,因为使用的诊断标准不同(总得来说,标准越“宽”,患病率越高),以及其他因素,如人群选择、合并疾病(如焦虑)的纳入和排除、医疗的可及性和文化影响的不同。例如,在墨西哥,使用罗马II 标准在社区IBS的患病率为16%,但是在一个基于大学的社区里患病率增加至35%。根据已有的数据,有一个显著的发现,即虽然许多国家的生活方式有明显的差异,但是患病率大致相同。

在欧洲和北美,IBS的患病率大致为10–15%。在瑞典,被引用最多的数据为13.5%。
IBS的患病率在亚太地区正在增加,特别是在发展中国家。亚太地区IBS患病率(使用罗马II诊断标准)的估计差异很大。来自印度的研究显示使用罗马I标准诊断的患者多于用罗马II标准的患者。目前报道的患病率北京为0.82%, 中国南方为5.7%,香港为6.6%,新加坡为8.6%,巴基斯坦为14%,台湾为22.1%。一项中国的研究发现使用罗马III标准诊断门诊患者IBS的患病率为15.9%。
总之,来自南美的数据很少;这可能与发表期刊的偏倚有关,因很多研究并不是用英语发表[2]或没有被常用的数据库所引用(如,Medline)。比如在乌拉圭,一项研究报道整体患病率为10.9%(女性14.8%,男性5.4%)—IBS-C患病率为58%,IBS-D患病率为17%。在72%的病例中,发病年龄<45岁。同样,来自委内瑞拉的一项研究报道IBS患病率为16.8%,其中81.6%是女性,18.4%是男性[3]。研究表明,拉丁美洲的土著居民 IBS患病率较高,其他人群患病率也类似[4]。
来自非洲的数据更少。一项对尼日利亚学生人群的研究发现使用罗马II标准诊断的患病率为26.1%。在同一国家用相同的诊断标准,对门诊患者的研究报道患病率为33%。

2.3  其他有关IBS流行病学的发现

  • IBS多发生于15-65岁的人群。
  • 患者首次就诊的年龄通常在30-50岁之间。
  • 在一些病例中,症状可以追溯到儿童期。
  • 女性的患病率更高—虽然在如印度等国家的研究中这一结果无法重复。
  • 老年患者中报道的患病率在下降。
  • 估计儿童IBS患病率与成人相似。
  • 典型的IBS症状在“健康”人群中是常见的。

2.4  IBS人口统计学以及东西方表现特征的差异

  • 就患病率数据而言,全球有关表现特征的信息有差异,基于社区数据、门诊数据和住院数据的比较很困难。
  • 典型的IBS症状在健康人群中很常见,但是大多数IBS患者并没有被诊断。这可能可以解释为什么不同国家报道的患病率有差异。大多数研究仅统计了被诊断的IBS,而没有统计社区患病率。
  • 一项中国的研究显示中国南方报道的IBS患病率高于北京,但是比西方国家低。
  • 一些在非西方国家的研究提示:

发现男性中显著的应激和IBS之间存在密切的关联,与西方研究中在女性中的发现类似。
上腹痛更频繁。
排便症状对患者日常生活的影响较小。

一些研究提示在非洲裔美国人中,与白人相比:

排便频率更低。
便秘的患病率更高。

  • 在拉丁美洲,除了阿根廷,便秘型比腹泻型患者多。
  • 在印度社区中,整体而言排便次数更多—99%的人每日排便一次或更多。
  • 在墨西哥,70%的患者有焦虑,46%抑郁,40%两者均有。
  • 在墨西哥,IBS产生较高的经济影响,因为医疗资源使用较多。
  • 在中国,按照罗马III标准的定义,功能性消化不良和IBS的临床重叠很常见。这可能与中国IBS患者常常报道其疼痛位于上腹部而非下腹部有关。
  • 心理压力、生活事件和负性的处理模式可能在IBS的发病中发挥了重要的作用。这些因素可能同样也影响了个体的疾病行为和临床结局。

3.  IBS的诊断

3.1  临床病史

尽管现在将IBS描述为一个单独的疾病,但是“IBS”这一疾病名词更可能是由许多尚未明确的异常病理生理所组成。因此,许多我们现在认识到的很明显的病理状态(例如:显微镜下结肠炎、碳水化合物不耐受、胆汁酸吸收不良)之前也曾被当做是IBS。

在评估IBS患者的时候,很重要的是不但要考虑主要的表现症状,而且要发现前驱因素和其他相关的消化道和消化道外的症状。去寻找和直接询问是否存在报警症状也很重要,在相关背景下需考虑鉴别其他可解释患者症状的疾病(例如:胆汁酸性腹泻、碳水化合物不耐受、显微镜下结肠炎)。因此,病史很关键,包括鉴别典型的IBS症状和识别提示其他可能诊断的“红色预警”症状。所以,应该询问患者是否存在下列症状(带星号*的特征与IBS相同):

腹痛或腹部不适的特点:

  • 慢性延续时间*
  • 疼痛的类型:阵发性*或持续性
  • 既往的疼痛发作*
  • 疼痛的部位。在一些个体中,疼痛可能有明确的定位(例如,在左下腹部),而在其他患者,疼痛部位可能是到处转移的。
  • 排便或排气后症状缓解*。
  • IBS夜间痛不常见,被认为是报警症状之一。

其他的腹部症状:

  • 腹胀*
  • 腹部膨隆*
  • 腹鸣
  • 胃肠胀气

注: 腹部膨隆是可以衡量的;腹胀是一种主观的感觉。按照英语的定义,腹胀和腹部膨隆可能没有相同的病理生理基础,所以不应该被认为是等同的和可以相互替代的名词,虽然在其他语言中两者可能用同一个词汇来描述,或者比如在西班牙语中没有腹胀这一表达。两者也不一定提示肠道产气的增加。

肠道紊乱的相关特征:

  • 便秘
  • 腹泻
  • 交替

排便异常:

  • >2周的腹泻(注:医生应该总是努力去理解患者所说的“腹泻”和“便秘”的确切含义)
  • 粪便有黏液
  • 排便急迫感
  • 排便不尽感(最近在亚洲人群的研究中曾报道这个症状很重要——在新加坡达51%,在印度71%,在台湾 54%)

其他病史和重要的报警症状:

  • 非刻意的体重下降
  • 便中带血
  • 家族史:

— 结直肠恶性肿瘤

— 乳糜泻

— 炎症性肠病

  • 与下腹痛相伴随的发热
  • 与月经的关系
  • 与下列因素的关系:

— 药物治疗

— 进食导致不耐受的一些食物(特别是牛奶),人工糖精,膳食产品或酒精

— 访问(亚)热带

  • 异常的饮食习惯

— 进餐不规律或不足的饮食

— 液体摄入不足

— 纤维摄入过量

— 膳食卫生强迫症

  • IBS家族史。 IBS多在家庭内聚集,虽然对其遗传学认识甚少,传播方式不明。
  • 起病的特征(与胃肠炎相关的突然起病提示PI-IBS)
  • 持续性腹泻:表现为持续性的真正的腹泻,尤其是与疼痛不相关者,应该积极寻找更广泛的其他一些导致腹泻的原因,例如乳糜泻、显微镜下结肠炎(尤其是中老年女性),胆汁酸性腹泻(胆汁酸吸收障碍)或碳水化合物不耐受。

3.2  心理学评估

尚未发现心理因素可以导致或影响IBS的起病。IBS不是一个精神的或心理的疾病。但是,心理因素可能:

在腹部症状的持续和严重程度的感知中发挥作用。
导致了生活质量受损和过度使用医疗服务。

因为这些原因,同时存在的心理异常在就诊中心很常见,包括:

  • 焦虑
  • 抑郁
  • 躯体化
  • 疑病症
  • 与症状相关的恐惧
  • 灾难化

以下内容可能在提供一个客观的心理症状评估中有用:

医院焦虑和抑郁量表 (HADS)。这是一个简单的14个问题的问卷调查,用以评估焦虑和抑郁的水平。
心理一致感(SOC)测试可用于发现低SOC的且对认知行为治疗有反应的患者。
患者健康问卷(PHQ-15)。这是一份15个问题的调查问卷,以帮助识别多发躯体症状(躯体化)的存在。这份PHQ-15问卷在某个国家用于临床之前需要进行临床验证。

3.3  体格检查

  • 体检使患者放心,并帮助发现可能的器质性病因。
  • 进行全身体检,以发现系统性疾病的体征。
  • 腹部体检:
    -- 视诊
    -- 触诊
    -- 听诊
  • 肛周检查:
    -- 直肠指诊

3.4  IBS 诊断流程

 

4. IBS的评估

IBS的疑诊通常基于患者的病史和体检,而不需要额外的检查。确诊IBS需要根据患者的临床表现和特征确切地排除器质性疾病。在许多情况下(例如,在无报警症状的年轻患者中),可以仅仅根据临床表现做出安全的诊断。

尚缺乏有力的证据和前瞻性研究来说明影像学检查在有IBS样症状的患者中的适用性[5]。

4.1  诊断标准(罗马III)

一项系统性的综述(2012)回顾了IBS的诊断标准,表明罗马III标准的有效性和应用性较低,Manning标准更为广泛被认可,可能更适用于临床[6]。从第一次的罗马会议至今已有24年,IBS的罗马标准已经做了数次的修订。即将到来的罗马IV标准可能会在2016年问世。

在临床实践中,无论在全科或专科,医生通常根据对患者的整体评估(持续一段时间)做出诊断,并充分考虑一组支持诊断的特征(除了与排便、大便频率或性状改变相关的腹痛或腹部不适外)。

 

IBS 常见并支持诊断的症状:

·         腹胀

·         异常粪便性状(坚硬和/或稀糊)

·         异常排便频率(少于3次/周或大于3次/天)

·         排便费力

·         排便紧迫感

·         排便不尽感

·         直肠排出粘液便

 

在全科可以帮助识别IBS的行为特征:

·         症状出现>6月

·         应激加重症状

·         经常因非胃肠道症状就诊

·         医学无法解释症状的既往病史

·         进食后加重

·         相关的焦虑和/或抑郁

 

经常与IBS相伴随的非结肠症状:

  • 消化不良——在约42-87%的IBS患者中有报道
  • 恶心
  • 烧心

 

相关的非胃肠道症状:

  • 嗜睡、乏力
  • 背痛,其他肌肉和关节痛
  • 纤维肌痛
  • 头痛
  • 泌尿系统症状:
      — 夜尿
    — 尿频尿急
    — 膀胱排空不完全
  • 女性性交困难
  • 失眠
  • 通常对药物的耐受性低

4.2  额外检查

大多数的IBS患者不需要额外的检查。推荐在比较明确的IBS病例,特别是年轻患者中,尽可能减少额外的检查。

如果存在报警症状(“红旗”),考虑额外检查:

  • 50岁之后出现症状
  • 病史较短
  • 排便习惯改变
  • 非有意的体重减轻
  • 夜间出现症状
  • 结肠癌、乳糜泻、炎症性肠病的家族史
  • 贫血
  • 直肠出血
  • 近期使用过抗生素
  • 腹部/直肠肿块
  • 炎症指标升高
  • 发热

以下检查(虽然经常检查)仅在有临床病史支持和当地适用时进行:

  • 全血计数
  • 血生化
  • 甲状腺功能
  • 粪便隐血、虫卵和寄生虫检查

如果出现下列情况,需要考虑额外的检查:

  • 患者症状持续,或者虽然进行治疗,但仍然焦虑。
  • 慢性症状发生了一个重要的质的改变。
  • 应该考虑一个新合并症。

4.3  鉴别诊断

胆汁酸吸收不良

·         目前认为成人胆汁酸吸收不良(BAM)是IBS-D样表现的重要原因之一。最近一项回顾性研究[7]发现,25%以上的IBS-D患者存在胆汁酸吸收不良。

·         慢性腹泻症状持续发作的病因可能与以下改变相关:肠肝循环、肠道转运的加快、胆汁酸池的增加,以及低水平的成纤维细胞生长因子-19(FGF19) [8]。

·         以下方法有助于诊断BAM并与IBS-D相鉴别:粪便胆汁酸浓度的测定、23-硒-25-牛磺胆酸(SeHCAT)试验,以及高效液相色谱法检测血清7-α-OH-4-胆甾烯-3-one (C4) ——在治疗性试验之外(用胆汁酸螯合剂消胆胺和考来维仑),也是强调了对可能存在的胆汁酸吸收不良的认识[9]。

乳糜泻

主要症状和/或发现:

·         慢性腹泻

·         生长延缓(儿童)

·         乏力

·         估计影响了约1% 印欧以小麦为主食的人群

·         在高患病率地区的鉴别诊断中需考虑[10]

注:很多乳糜泻患者没有典型的症状,可能表现为类似“IBS型”症状,包括腹胀和便秘,伴随着缺铁。所以,在高患病率地区(患病率>总人口的1%)应该经常进行相关检查。

乳糖不耐受

主要症状和/或发现:

·         与奶制品消耗相关的急性症状(腹胀、胃肠胀气、腹泻)。

·         尽管现在基因检测可以发现乳糖酶缺乏,但这并不能预测不耐受,最好是能通过乳糖氢呼气试验来检测。的确,有相当比例缺乏乳糖酶的人尽管存在细菌发酵但可以耐受口服乳糖。

在乳糖酶缺乏的高发国家,应避免不恰当的将IBS患者当作乳糖不耐受者,除非是食用大量牛奶和/或奶制品的人群,因为这样可能会导致像印度这样的国家丧失蛋白和营养的廉价营养来源。在世界各地,IBS和非IBS人群通过呼气试验诊断的乳糖吸收不良发生率是一致的。

炎症性肠病 (克罗恩病、溃疡性结肠炎)

主要症状和/或发现:

·         全球的患病率有显著不同

·         腹泻持续时间 > 2 周

·         直肠出血

·         炎性肿块、体重下降、肛周疾病、发热

·         在肠结核流行的地区,应考虑与之相鉴别,因其症状表现可能与炎症性肠病(IBD)相似:腹泻、体重减轻、腹胀和发热。

结直肠癌

主要症状和/或发现:

·         第一次出现IBS样症状的老年患者

·         便中带血

·         非有意的体重减轻

·         左侧的病灶可能表现为梗阻性疼痛

·         右侧的病灶表现为贫血或缺铁

 

显微镜下(淋巴细胞性和胶原性)结肠炎

·         占70岁以上不明原因腹泻患者的 20%

·         典型的无痛

·         在中年女性患者中最常见(男 : 女 = 1 : 15)

·         诊断基于结肠活检

原虫或细菌导致的急性或慢性腹泻

主要症状和/或发现:

·         急性起病的腹泻

·         粪便检查或十二指肠活检

 

一篇[11]有关肠道原虫在IBS中作用的综述总结“原虫类寄生虫,如人芽囊原虫(Blastocystis hominis)和脆双核阿米巴(Dientamoeba fragilis)”, 在 IBS的发病中可能起作用。

·         已知脆双核阿米巴(Dientamoeba fragilis)可以导致IBS样症状,而且有导致慢性感染的倾向。有条件的可以通过巢式聚合酶链反应方法(PCR)来检测[12],或选择显微镜镜检。

·         人芽囊原虫(B. Hominis)是否是IBS的病因尚未明确,因为有关人芽囊原虫的报道是矛盾的,且其作为人类病原体的特征也有争议。人芽囊原虫的作用可能与其基因型相关[13]。

·         虽然溶组织内阿米巴(Entamoeba histolytica)主要发生于世界发展中地区,阿米巴病的临床诊断通常很困难,因为IBS患者的症状与非痢疾性阿米巴大肠炎患者的症状非常类似。

·         肠贾第虫(Giardia intestinalis)感染的临床表现同样非常多变,从无症状的携带者到伴腹痛的急性和慢性腹泻都有。

在印度推荐粪便检测肠贾第虫和阿米巴,但由于患者自行服用咪唑类药物很常见,所以导致结果很难判断。

注: 重要的是在相关地区对所有IBS患者都应该进行寄生虫检查,以排除原虫性寄生虫病作为临床表现的病因。同样重要的是这些检查结果应被合理解释以避免过度治疗。

小肠细菌过度生长(SIBO)

·         SIBO很少见,除非患者有原发或继发的动力障碍,相关手术史(尤其是回盲部切除术或减重手术),或免疫功能不全(如免疫球蛋白A缺乏)。

·         SIBO的典型表现是消化不良和吸收不良。

·         SIBO的一些症状(腹胀,腹泻)可能与IBS的症状重叠,这可能表明SIBO与IBS相关。然而,普遍认为SIBO不是IBS样症状的常见原因。

热带口炎性腹泻

·         持续性腹泻的返程旅行者中应要考虑热带口炎性腹泻(Tropical sprue)。

·         热带口炎性腹泻的症状和组织学表现可能与乳糜泻(CD)类似。缺乏抗肌内膜抗体或抗组织转谷氨酰胺酶抗体时无法诊断CD,但这些抗体的缺乏反过来增加了热带口炎性腹泻的可能[14]。

憩室炎

IBS和所谓的“痛性憩室疾病”的关系不明确;痛性憩室疾病是否仅仅是一个有憩室的IBS患者?在憩室炎中,典型的症状和/或发现是阵发性的,而且在发作期中是急性到亚急性的,特点为:

·         左半腹痛

·         发热

·         左下腹有压痛的炎性肿块

但是,目前已证实患者可能在发作间期有更多的慢性症状,左侧和双侧,而不是右侧憩室病,可能增加患IBS的风险[15]。

子宫内膜异位症

主要症状和/或发现:

·         周期性的下腹痛

·         增大的卵巢或宫颈背侧结节(阴道指诊)

盆腔炎性疾病

主要症状和/或发现:

·         慢性下腹痛

·         发热

·         抬举压痛或附件压痛和肿胀的附件(阴道指诊)

卵巢癌

在大于40岁的女性中,应该在鉴别诊断中考虑卵巢癌。在一项调查中,下列症状在女性卵巢癌患者中更常见:

·         腹围增加

·         腹胀

·         尿急

·         盆腔痛

在患卵巢癌的女性中,43%的患者同时具有腹胀、腹围增加和尿急症状,而在对照人群中仅8%同时具有上述症状。

其他需要鉴别的疾病

·         非甾体抗炎药(NSAIDs)相关的结肠炎。在接受神经病专家和风湿病专家治疗的老年患者中腹泻的发生可能与此相关。

4.4  合并其他疾病

重叠综合征的患者可能患更严重的IBS。

  • 纤维肌痛——在20–50% 的IBS 患者中 (虽然在中国没有相关的证据)
  • IBS在其他一些慢性疼痛疾病中也常见:

— 存在于51%的慢性疲劳综合征的患者中

— 颞下颌关节障碍: 64%

— 慢性盆腔痛: 50%

— 非溃疡性消化不良,胆道运动障碍

一项meta分析显示,经活检证实的乳糜泻的发生率在符合诊断标准的IBS中比没有IBS的对照组中高4倍[16]。

慢性特发性便秘(CIC)在IBS患者中的发生率明显升高。在临床实践中区分IBS-C和CIC可能比较困难;最近的几项研究对人为地区分这两种功能性胃肠疾病的合适性和可行性提出了质疑[17]。

IBS患者中胃食管反流症状的发生率比非IBS患者高4倍。在高达25%的患者中存在两者的重叠。推荐临床医师对有IBS症状的患者,应该常规筛查共存的胃食管反流症状[18]。

炎症性肠病(IBD)患者中同时存在IBS症状者明显多于非IBD对照者,即使是在那些被认为是在缓解期者。IBS样症状在克罗恩病(CD)患者中比溃疡性结肠炎(UC)患者中更常见,活动期患者也更常见[19]。当然,活动期IBD患者也不太适合诊断IBS。

 

5.  IBS的处理

5.1  介绍

因为对IBS的病因没有普遍的共识,所以目前没有一个疗法可以适用于全球所有的IBS患者。

也因为IBS症状与下列因素,如膳食、应激和心理因素通常有关,如果无法消除这些前驱因素,也应注意采取措施以减少这些因素的影响。不同国家和种族之间的膳食差异对IBS症状的发生率有显著的影响,但是目前相关信息较少。

最近的有关肠道菌群紊乱(微生态)对IBS的影响,以及前文提及的SIBO可能是一个因素(尚存争议),已经引发了寻求新的治疗方式的兴趣:益生菌、益生元和抗生素。最近的meta分析证实了益生菌在IBS中的作用,而且明确了益生菌在IBS中的效用与其他疾病一样,都是高度菌株特异性的。在全球特定菌株的变异性和剂型差异非常大。例如,婴儿双歧杆菌(Bifidobacterium infantis) 35624,目前有最好的IBS疗效证据基础,目前仅在美国、加拿大、英国和爱尔兰销售。质量控制问题也使得这方面的推荐更为复杂。

在全世界,IBS通常有各种替代或补充疗法。例如,在印度(印度草医学)和中国,中草药应用很广泛,而且常用于IBS。但是,他们的有效性很难评估,因为由于提炼过程的不同,活性成分的浓度差异很大。几乎没有严谨的随机实验验证“替代”疗法在IBS中的应用。

一篇最近的系统回顾,虽然指出在很多情况下实验设计存在局限性,但也 提供了支持抗抑郁药在IBS中使用的证据(三环类抗抑郁药和选择性五羟色胺再摄取抑制剂,SSRIs)

  非药物因素常常被忽视,但其在IBS处理中很重要。医患关系很关键,在初诊和随访中应该注意以下几点:

  • 明确和发现患者的顾虑。应该建立一个良好的医患关系,患者的症状和痛苦应该被认为是真实的。
  • 理解症状的影响。
  • 与患者讨论和症状以及可能诊断相关的焦虑,以减少不必要的担心。
  • 明确和帮助缓解压力因素。
  • 减少逃避行为。患者可能会逃避他们恐惧导致症状的行为,但是逃避行为对预后有不良的影响。
  • 对膳食和活动的一般指导:多纤维素膳食(适当的情况下),规律的进食时间,摄入足够的液体,足够的体力活动可能有(普遍的)效果,但是除了纤维素(如下)以外,没有足够的证据证实它们可以直接影响IBS的结局。

5.2  饮食

特殊的饮食可能改善一些IBS患者的症状[20]。

纤维素

  • 富含膳食纤维的饮食或膨胀剂(例如欧车前),联合足量的液体摄入似乎是IBS合乎逻辑的治疗方法,但是纤维素在IBS中的地位并未明确[20]。非水溶性纤维素可能会加重症状和几乎不能缓解——负性事件和腹胀、腹部膨隆、胃肠胀气和痉挛痛,尤其需限制非水溶性纤维素的应用,特别是在非循序渐进的增加纤维素的摄入时。另外,可溶性纤维素如欧车前(卵叶车前子ispaghula)可以缓解IBS[21]。
  • 低可酵解的低聚糖、双糖、单糖和多元醇 (FODMAPs)饮食可减少腹痛和腹胀,改善大便类型[21],但是低FODMAP饮食的长期结局和安全性问题尚未明确。并且目前仍不清楚低FODMAPs饮食干预是否适合所有IBS患者[21]。
  • 尽管不含小麦和麸质的饮食已广泛被应用,尤其是在北美和欧洲,但是其作用仍未明确。

益生菌

一些益生菌可以缓解IBS的整体症状,另一些可以减轻如腹胀和胃肠胀气等部分症状 [20,22]。然而,这些疗效的持续时间和最有效的菌株的特性尚不明确[23]。益生菌的有效性很难评价,各项研究所选取的菌株、剂量、配方,以及转运方式均不相同[21]。此外,大多数关于IBS益生菌的随机对照研究的观察时间过短,没有很好的研究设计,且对不良事件的报道也不够[22]。

目前尚无足够的证据推荐IBS患者使用益生元或合生元[20]。最近的一项共识对选择特殊益生菌治疗IBS提供了指导[24]。

5.3

在全球,大量的药物被用于 IBS 各种症状的治疗,例如:

  • 治疗疼痛的解痉剂。
  • 治疗便秘的有泻剂、纤维素和膨胀剂。氯离子通道激动剂 鲁比前列酮(lubiprostone) (2 × 8 μg/天) 最近被美国食品和药品管理局(FDA) 批准用于慢性便秘和便秘型IBS;鸟苷酸环化酶激动剂利那洛肽(linaclotide)在美国批准用于慢性便秘和便秘型IBS,在一些欧洲国家批准用于便秘型IBS。但是这些药物在IBS整体治疗中的确切作用尚待研究。
  • 治疗腹泻的纤维素、膨胀剂和止泻剂。最近,不易被肠道吸收的抗生素利福昔明(550mg tid*14天)和艾沙度林(eluxadoline)一种μ阿片受体激动剂和δ阿片受体拮抗剂,在美国均被批准用于腹泻型IBS。
  • 虽然没有支持证据,但木炭树脂、抗胀气剂以及其他治疗腹胀、腹部膨隆和胃肠胀气的药物已被广泛使用。

需要重点注意的内容是可使用药物的范围和它们的制剂在不同国家之间的差异很大。处方医生必须知晓任何其打算开的药物的药效和风险,而不是根据其他同类药物或有类似作用机制药物的证据进行推测。

总体症状—一线治疗

  • 某些解痉剂(奥替溴铵、东莨菪碱、西托溴铵、匹维溴铵、双环胺、美贝维林)可以短期内缓解IBS症状。解痉剂不良事件的发生较安慰剂更常见[20]。
 
  • 薄荷油较之安慰剂改善IBS症状更佳[20,25],发生不良事件的风险并不比安慰剂高[20]。

总体症状—二线治疗

  • 泻剂。
  • 止泻剂。
  • 三环类抗抑郁剂(TCAs)和选择性五羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)均能有效缓解IBS症状[20,21,26]。不良事件比较常见,其中嗜睡和头晕最为常见[26],这可能会限制患者的耐受性[20]。TCAs在治疗IBS-D上有明显的不良事件,应该避免用于IBS-C;临床医生应该预期到每三个获益的患者中有一个会出现不良事件[27]。
  • SSRIs类药物可以考虑用于顽固性IBS-C,尽管目前不推荐SSRIs常规用于没有合并精神疾病的IBS患者,是因为关于其有效性、安全性和长期结局的数据有限且不一致[28]。

总体症状—其他治疗方式

  • 利福昔明在减轻IBS-D整体症状方面是有效的[20,29]。利福昔明可能被作为二线治疗[21]。老年患者和女性患者的应答率更高[29]。利福昔明的耐受性较好[30],但超过16周的有效性和安全性尚不明确[29]。然而,最近报道其再治疗仍有效且安全 [31]。同时也有报道846名获益的患者中只会出现一例不良事件 [27]。
  • 阿洛司琼是IBS-D有用的二线治疗药物[20,21]。然而,其有增加缺血性肠炎的风险,可能导致严重的便秘。临床医生应该预期到每三个治疗获益的患者中会有一个出现不良事件[27]。
  • 鲁比前列酮治疗IBS-C是安全且有效的[20,27]。恶心是限制其使用的最主要的副作用。
  • 利那洛肽治疗IBS-C是安全且有效的[20,32,33]。腹泻是其最主要的不良事件;需要进一步的研究以评估其长期的有效性和安全性[33]。
  • 洛哌丁胺治疗IBS的证据不足[20]。
  • 混合的5-HT4激动剂/5-HT3拮抗剂在改善IBS-C症状上的有效性并不优于安慰剂[20]。
  • 伦扎必利和西沙必利治疗IBS无效[34]。
  • 没有证据显示聚乙二醇(PEG)能改善IBS患者的整体症状,但可能可以缓解便秘[20]。
  • 昂丹司琼能改善IBS-D的急迫感、腹泻和腹胀,但不能改善腹痛。雷莫司琼,如可获得,也可作为IBS-D的二线治疗;其对IBS-D有效并且似乎并没有严重便秘和缺血性肠炎的严重不良事件[21]。

特异性症状—疼痛

  • 如果需要使用止痛药,扑热息痛好于非甾体类消炎药 (NSAIDs)。应避免使用阿片类药物,因为在这种慢性疾病中药物依赖和成瘾的风险很高。NSAIDs和阿片类对胃肠道也有副作用。
  • 已显示无论主要的排便习惯是什么,益生菌菌株婴儿双歧杆菌(Bifidobacterium infantis) 35624 (1天一个胶囊)可以减轻IBS的疼痛、腹胀和排便困难,并使大便习惯正常化。但目前仅在美国、加拿大、英国和爱尔兰有销售。
  • 解痉药:
  • 全球这类药物的差异极大。
  • 解痉剂,包括薄荷油,仍被认为是IBS患者腹痛的一线治疗[21]。
  • 三环类抗抑郁剂—例如:
  • 阿米替林, 起始剂量10mg/天 ,目标剂量25–50mg/天,睡前服用。
  • 地昔帕明,起始剂量50mg/天 ,目标剂量100–150mg/天,睡前服用。
  • 这些药物有导致便秘的倾向,应该避免用于便秘的患者。
  • 选择性五羟色胺再摄取抑制剂 (SSRIs):—例如:
  • 帕罗西汀, 10–60 mg/天。
  • 西酞普兰, 5–20 mg/天。
  • 利那洛肽可减轻IBS-C的腹痛[21]。
  • 没有证据表明PEG能改善腹痛[20],但其可改善IBS-C患者便秘相关的症状。

特异性症状—便秘

  • 关于富含纤维素的饮食或粪便膨胀剂,见前述5.2章节。
  • 益生菌株比菲德氏菌(Bifidobacterium lactis)DN-173010已被显示可以在便秘的IBS患者中加快胃肠道传输,增加大便次数。
  • 渗透性泻剂通常有用;但几乎未在IBS中被正式检测。
  • 鲁比前列酮:
  • 用于18岁及以上的女性伴便秘的IBS患者的治疗。
  • 每日2次,每次8µg,与食物和水同服。
  • 可以改善对泻剂抵抗的IBS-C患者的大便性状 [21].
  • 利那洛肽:
  • 用于18岁及以上的女性伴便秘的IBS患者的治疗。
  • 每日一次,每次290µg,进餐前30分钟服用。

特异性症状腹泻

  • 洛哌丁胺(每日清晨2mg或一日两次)在缓解疼痛、腹胀和 IBS 的全身症状方面并不优于安慰剂。但是它是治疗腹泻的有效药物,可以减少排便次数,提高粪便的粘稠度。因为对腹痛这一IBS最主要症状的疗效缺乏,所以目前尚无足够证据推荐其在IBS中的应用[20]。
  • 阿洛司琼, 一种5-羟色胺-3 (5-HT3) 受体拮抗剂:
  • 适应症仅为:严重的腹泻型IBS女性患者,症状>6月,对止泻药无反应。在极少数情况下可能导致缺血性肠炎。
  • 艾沙度林和利福昔明最近在美国被批准用于IBS-D;在现阶段尚很难确定其在IBS治疗中的地位。

特异性症状腹胀和腹部膨隆

  • 产气较少的饮食,例如低FODMAP饮食,可能对某些患者有用。
  • 目前无证据支持含活性炭的产品,“抗胀气剂”西甲硅油和其他药物在IBS中的使用。
  • 益生菌:一些特殊的菌株,例如乳双歧杆菌(Bifidobacterium lactis) DN-173010和混合益生菌制剂VSL#3,有临床研究证据支持其对腹胀、腹部膨隆和胃肠胀气有效。其他,例如婴儿双歧杆菌(Bifidobacterium infantis)35624,可以减轻腹胀和其他IBS的主要症状。
  • 抗生素治疗,目前显示使用利福昔明 3 × 550 mg/天可以缓解一些IBS患者的腹胀。在一些没有550mg制剂的国家,可能使用3×400mg/天。发现老年和女性患者有更高的应答率[29]。利福昔明耐受性较好,目前显示其对初次治疗有效的患者复发时再次治疗仍然是安全和有效的[31]。

5.4  心理治疗以及其他治疗

一般的非药物治疗推荐

讨论患者的焦虑。这可以减少主诉,目的是消除不必要的担忧。
目的是减少逃避行为。患者可能会避免他们害怕会导致症状的活动,但是逃避行为对预后有着负面的影响。
讨论对癌症的恐惧。
讨论可以解决压力的因素。
规律饮食,摄入足够的水分,足够的体力活动都可能有益(总体而言),但是没有足够的证据显示这些可以影响IBS。

心理干预

除了上诉的主导IBS患者医患关系的普通疗法外,在特定情况下和基于适当资源和专业水准的可及性,可以考虑更为正式的心理干预治疗。这些治疗可能包括:

认知行为治疗(CBT),成组或个体治疗。CBT表现出了非常好的结果,但是有限的适用性和劳动密集性限制了其常规应用[21,26]。目的为调整功能障碍行为的行为技术,通过:

  • 放松技术
  • 应变管理 (通过奖励健康的行为)
  • 信念训练

催眠: 肠道定向催眠应被推荐用于常规(药物)治疗无效的IBS [35]。其有较好的安全性和耐受性,有证据显示较之药物治疗其有更持久的疗效[35]。应由接受过专门训练的有执照的催眠师来施行[35]。集体治疗比个体治疗更有效率且疗效相当[35]。患者通过录音来每日训练可提高疗效;应定期与患者讨论训练和体验[35]。然而,该疗法的随机对照试验(RCTs)证据尚不足。未来需要严格应用诊断标准、至少随访1年,且包含最新诊断的治疗无效的患者的RCTs [36]。有限的可适用性和劳动密集性限制了催眠疗法的常规应用[21]。

美国胃肠病学会(ACG)学组[37]总结心理疗法,包括认知治疗,动态心理治疗和催眠疗法,而非放松疗法,比普通护理能更有效的缓解IBS全身症状。然而,Ford等[20]发现其证据质量很低,其结果仅略优于普通护理或等候名单上的对照组。除一项研究外,这些治疗并未表现出优于安慰剂。其疗效的持久性也是值得怀疑的。

就中草药治疗和针灸,ACG学组总结可用的随机对照研究,大多数检测特定的中草药混合制剂,显示了一定的疗效。但是不可能将这些结果综合为一个有意义的meta分析。但是,总体而言,成分和纯度的不同使得任何中草药治疗的有效性变得更加复杂。同样的,任何中草药的毒性也被密切关注,特别是肝衰竭。有关针灸的一个系统性回顾研究,由于结果的异质性而很难得出结论。在推荐有关针灸或中草药治疗前需要进一步研究。

5.5

对于大多数的IBS患者,症状更有可能持续,而非加重。很小的一部分患者症状会加重,一些会完全恢复。

可能对预后有负面影响的因素包括:

  • 与IBS症状相关的逃避行为
  • 对某些医学状态的焦虑
  • 症状结果导致功能受损
  • 长期IBS症状病史
  • 慢性持续的生活压力
  • 精神性的合并症

医生可能积极影响治疗结局的方法:

  • 理解疾病
  • 教育患者关于IBS
  • 安慰患者

5.6  随访

在轻度疾病中,总体而言,在长期的随访中没有必要使用药物,除非:

  • 症状持续,伴显著的不方便和/或功能障碍。
  • 患者对疾病非常担忧。
  • 腹泻>2周。
  • 便秘持续,且对治疗无反应。
  • 对可能发展为严重胃肠道疾病的报警症状:
    -- 直肠出血
    -- 贫血
    -- 非有意的体重减轻
    -- 结肠癌家族史
    -- 发热/
    -- 症状的明显改变
  • 注意进食障碍的发展:
    -- 大多数IBS患者尝试某些类型的膳食控制。
    -- 这可以导致膳食营养不足,或者进食非正常量的水果、咖啡因、奶制品和膳食纤维。
    -- 发展为进食障碍的倾向在女性IBS患者中更常见。

6.  附录: 实用的资料

  • 2014 American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation:

    Ford AC, Moayyedi P, Lacy BE, Lembo AJ, Saito YA, Schiller LR, et al. American College of Gastroenterology monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation. Am J Gastroenterol 2014;109 Suppl 1:S2–26; quiz S27. doi: 10.1038/ajg.2014.187.
     
  • 2012 British Dietetic Association evidence-based guidelines for the dietary management of irritable bowel syndrome in adults:

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  • 2010 Asian consensus (Asian Neurogastroenterology and Motility Association) on irritable bowel syndrome:

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